Sangjucta Barkataki1,2, Madhura Joglekar-Javadekar1,2, Patti Bradfield3, Thomas Murphy1, Diana Dickson-Witmer2,4 und Kenneth L. van Golen1,2*

1Die Abteilung für biologische Wissenschaften der Universität von Delaware, Newark, DE, USA

2Das Zentrum für translationale Krebsforschung, Newark, DE, USA

3Die Inflammatory Breast Cancer Foundation, Newark, DE, USA

4Das Brustzentrum an der Helen F. Graham Cancer Center, Christiana Care Health System, Newark, DE 19716-2500, USA

Abstract

Inflammatorischer Brustkrebs (IBC) ist ein einzigartiger Brustkrebs mit einem hochvirulenten Verlauf und niedrigen 5- und 10-Jahres-Überlebensraten. Obwohl IBC nur für 1-5% der Brustkrebserkrankungen verantwortlich ist, wird geschätzt, dass es für 10% der Brustkrebstodesfälle jährlich in den Vereinigten Staaten verantwortlich ist. Die Genauigkeit der Diagnose und Klassifizierung dieses einzigartigen Krebses ist ein wichtiges Anliegen in der medizinischen Gemeinschaft. Die multimodale Behandlung umfasst präoperative Chemotherapie, Mastektomie und Strahlentherapie ist die therapeutische Hauptstütze und verbessert nachweislich die Prognose. Das Potenzial für eine ungenaue Diagnose und Fehlklassifizierung bei IBC wird durch viele Faktoren erhöht. Dies schließt die irreführenden ersten Symptome von IBC ein. Die frühen Anzeichen von IBC treten bei Frauen auf, die eine Entzündung der Haut der betroffenen Brust sowie eine rote oder violette Färbung des entzündeten Bereichs haben. Molekulare Studien haben einzigartige Signaturgene gezeigt, die Markenzeichen von IBC sind. Der aktuelle Artikel befasst sich mit mehreren Aspekten des primären entzündlichen Brustkrebses.

Einleitung

Primärer entzündlicher Brustkrebs (IBC) ist eine ungewöhnliche und hochaggressive Form von epithelialem Brustkrebs1-3. Dieser Brustkrebs-Subtyp zeichnet sich durch ein schnelles Fortschreiten und eine schlechte Prognose aus: Die Krankheit wird hauptsächlich im Stadium IIIB-C oder IV mit einer krankheitsfreien Überlebensrate von 5 und 10 Jahren von 38% bzw. 18% diagnostiziert3-5. Obwohl IBC schätzungsweise 1-5% des Brustkrebses jährlich in den Vereinigten Staaten ausmacht, wird angenommen, dass es für fast 10% der Brustkrebstodesfälle verantwortlich ist6, 7. Das Gesamtüberleben von IBC-Patienten ist signifikant geringer als bei Nicht-IBC-Patienten, wenn Fernmetastasen diagnostiziert werden8. Jüngere Frauen aller Ethnien mit einem Durchschnittsalter von etwa 55 Jahren sind besonders von IBC9 betroffen. Der Begriff „entzündlich“ ist auf das klinische Erscheinungsbild dieser Krankheit zurückzuführen. IBC-Patienten weisen verschiedene Hautveränderungen wie Erytheme, Ödeme und Peau d’orange auf, die einer Infektion ähneln und erstmals 1924 von Lee und Tannenbaum10 geprägt wurden. Die Darstellung und Prognose ergibt sich aus der Tatsache, dass IBC-Patienten keinen soliden Tumor haben. Stattdessen weisen sie intralymphatische Tumorembolien auf, die in den dermalen Lymphgefäßen der Brust Blätter und Schnüre bilden4, 5. Patienten, die sich einer Behandlung, typischerweise einer Operation, für nicht entzündlichen Brustkrebs unterzogen haben, können mit sekundärem entzündlichem Brustkrebs wieder auftreten11. Typischerweise unterscheiden sich primäre und sekundäre IBC durch eine kurze Anamnese und ein plötzliches Auftreten der oben genannten Hautveränderungen im Vergleich zu Hautveränderungen, die nach einer langen Anamnese eines nicht entzündlichen Brustkarzinoms auftreten.

Aktuelle klinische Herausforderungen

Ein herausforderndes Merkmal der IBC für Ärzte ist das Fehlen einer kollektiven Tumormasse. Anstelle einer festen Masse erscheint der Tumor als Blätter oder Schnüre in der gesamten Brust, so dass die Mammographie typischerweise nicht für die Diagnose nützlich ist5. Der beste Weg, um eine IBC-Diagnose zu bestätigen, ist eine Hautbiopsie der betroffenen Brust12. Ein weiteres charakteristisches Merkmal von IBC ist, wie die Tumorzellen in das dermale Lymphgewebe der Brust eindringen. Dies führt zur Bildung von Tumorembolien, die sich im ganzen Körper ausbreiten können4, 5. IBC-Tumoren werden als T4d-Tumoren diagnostiziert, aber in etwa 1/3 der Fälle werden sie gefunden, nachdem der Tumor Fernmetastasen gebildet hat4, 13.

Die Notwendigkeit einer genauen Diagnose von IBC wird immer wichtiger, wenn man bedenkt, wie der Krebs innerhalb von 6 Monaten nach der Diagnose der ersten Symptome metastasieren kann14. Das Risiko für eine Fehldiagnose von IBC ist ungewöhnlich hoch und durch viele Faktoren erhöht. Ein Faktor ist, dass die klinischen und pathologischen Symptome nicht in allen Fällen von IBC12 einheitlich vorhanden sind. Einige IBC-Patienten weisen sowohl eine Brustentzündung als auch eine dermale lymphatische Invasion auf, während andere IBC-Patienten möglicherweise nur eines dieser Symptome aufweisen. Ein weiterer erschwerender Faktor ist, dass IBC nicht durch Analyse der histopathologischen Merkmale diagnostiziert wird, sondern auf der Entdeckung der zuvor erwähnten Kombination klinischer Symptome basiert12.

Der aktuelle Konsens auf diesem Gebiet ist, dass IBC sich nicht nur phänotypisch, sondern auch molekular von anderen Formen von Brustkrebs unterscheidet1, 2, 15. Die Studie, die zwischen mehreren Forschungsgruppen im International Inflammatory Breast Cancer Consortium durchgeführt wurde, hat ein 75-Gensignaturprofil gefunden, das eng mit IBC2 assoziiert ist. Daher müssen sowohl Ärzte als auch Pathologen IBC getrennt von anderen Formen von Brustkrebs betrachten.

Bis in die späten 1990er Jahre wurden Patienten, bei denen IBC diagnostiziert wurde, ähnlich behandelt wie Patienten mit lokal fortgeschrittenem Brustkrebs (LABC). Es wurde klar, dass Chirurgie und Strahlentherapie wenig Einfluss auf das Fortschreiten von IBC16 hatten. Die Entdeckung, dass lymphatische Invasion und deutliche Metastasen während der ersten Präsentation auftreten, führte zu dem Denken von IBC als systemische Erkrankung und nicht als lokal fortgeschrittener Krebs.

Die Perspektive eines Chirurgen im Community Cancer Center

Ärzte und Chirurgen außerhalb großer medizinischer Zentren werden von IBC herausgefordert. Klinische Symptome von IBC sind eine schmerzhafte, geschwollene rote Brust mit Peau d’orange. Die Mehrheit der Frauen mit diesen Symptomen hat jedoch einen Brustabszess oder einen nicht entzündlichen lokal fortgeschrittenen Brustkrebs (LABC), so dass eine angemessene Diagnose der Krankheit schwierig ist. Auch die Behandlungsstrategien haben sich geändert.

In den letzten 50 Jahren hat sich die Behandlung von einer Operation allein zu einer Operation ohne IBC und dann um 1974 zu einer Operation nach einer Induktionschemotherapie entwickelt17. In den 1960er und 1970er Jahren verboten Richtlinien Chirurgie für IBC wegen der durchschnittlichen 4% Fünf-Jahres-Überlebensrate und 22 Monate mittlere Überlebensrate und 50% Lokalrezidivraten 18. Tatsächlich zeigten die meisten IBC-Patienten in den 1970er Jahren eine völlig inoperable Krankheit. Fast die Hälfte der Patienten mit IBC hat derzeit verfilzte Knoten oder supraklavikuläre Knoten19, 20. Mitte der 1970er Jahre, als die Chemotherapie bei Brusterkrankungen eingesetzt wurde, wurden viele Patienten resezierbar gemacht, und bis zu 33% der Patienten, die nach einer Induktionschemotherapie Resektionen hatten, hatten keinen Restkrebs in der Brust oder Achsel21-23. Die Anwendung der „Induktions“ -Chemotherapie führte zu einer dramatischen Veränderung der Behandlungsmuster für IBC. In den 70er Jahren wurden im MD Anderson Cancer Center nur 15% der IBC-Patienten operiert. In den 80er Jahren wurden 99% operiert, und dieses Muster hat sich fortgesetzt17. Da ein Drittel der Patienten nach einer Induktionschemotherapie keine Krebszellen in chirurgischen Proben aufweist, haben einige in Frage gestellt, ob eine Operation nach einem vollständigen klinischen Ansprechen auf eine Chemotherapie erforderlich ist. Überprüften die Ergebnisse von 4 Studien und fanden bei Patienten, die eine Operation erhielten, ein deutlich besseres krankheitsfreies Überleben von 5 Jahren und ein Gesamtüberleben von 5 Jahren als bei Patienten, die keine Operation erhielten,24.

Sowohl das National Comprehensive Cancer Network als auch die Konsenserklärung des Internationalen Expertengremiums von 2008 empfehlen eine modifizierte radikale Mastektomie bei IBC (wenn eine klinische Reaktion auf eine Induktionschemotherapie vorliegt) 12, 25. Die brusterhaltende Therapie spielt bei IBC aufgrund der dokumentierten lokalen Versagensrate von 61% keine Rolle 26. Die Resektionsränder müssen klar sein und alle sekundären Hautveränderungen müssen entfernt werden. Die postoperative Bestrahlung ist wichtig, kann jedoch das Versäumnis, klare Margen zu erreichen, nicht kompensieren. Die Sentinel-Lymphknotenbiopsie wird für Patienten mit IBC nicht empfohlen, basierend auf einer falsch negativen Rate von 40% in einer kleinen Serie (8 Patienten) von Stearns27.

Aufgrund der sehr hohen Strahlendosen, die postoperativ bei IBC empfohlen werden (66Gy, häufig in BID-Fraktionen), wird IBC-Patienten auch von einer sofortigen Rekonstruktion abgeraten3, 12. Cristofanilli hat gezeigt, dass die biologisch unterschiedliche Entität, IBC, eine 5-Jahres-Lokalrezidivrate von 15,1% gegenüber 6,6% für Nicht-IBC-LABC HAT28, 29. Es gibt sehr wenig, was getan werden kann, wenn bei IBC ein Lokalrezidiv auftritt, und es ist emotional verheerend für den Patienten, die Familie und oft für das behandelnde Team.

Inzidenz und Risikofaktoren

Obwohl das Auftreten von IBC selten ist und auf 1-5% aller Brustkrebsfälle geschätzt wird, hat sich die Anzahl der Diagnosen zwischen 1975 und 1977 und 1990 und 1992 verdoppelt16, 30. Die Zahl der Brustkrebsfälle seit 1975 ist stetig gestiegen, aber die Zahl der IBC-Fälle ist um 50% gestiegen, während die Nicht-IBC-Fälle nur um 25% gestiegen sind 30, 31. In einer Umfrage unter den Surveillance, Epidemiology und End Results (SEER) -Daten des National Cancer Institute von 1992 bis 2009 blieb die Inzidenz von IBC jedoch stabil.9. Darüber hinaus wird IBC bei jüngeren Frauen im Vergleich zu anderen Formen von Brustkrebs gefunden (Durchschnittsalter 62 Jahre), mit einem mittleren Diagnosealter von 57 Jahren16, 30-33. IBC wurde bei Mädchen im Alter von 12 Jahren diagnostiziert34. Bei afroamerikanischen Frauen wird IBC signifikant häufiger diagnostiziert als bei weißen Frauen hispanischer und nicht-hispanischer Herkunft 32. Laut dem SEER-Programm waren IBC-Patienten sowohl bei kaukasischen als auch bei afroamerikanischen Frauen bei der Diagnose jünger als Nicht-IBC-Patienten, und bei Patienten mit IBC waren afroamerikanische Frauen tendenziell jünger als weiße Frauen mit einem Durchschnittsalter von 52 Jahren9, 16, 31. Dieser Trend setzt sich fort, wenn man die höhere Diagnoserate und das niedrigere Durchschnittsalter hispanischer Frauen im Vergleich zu nicht-hispanischen weißen Frauen vergleicht. In neueren Studien wurde festgestellt, dass hispanische Frauen das niedrigste mittlere Diagnosealter von 53 Jahren haben32. Araber-Amerikaner haben eine Diagnose von IBC in 1 gefunden.7% aller Brustkrebsfälle, und dies ist höher als die Diagnose von 1,3% bei Brustkrebsfällen kaukasischer Frauen35. Die Bevölkerung mit dem geringsten Auftreten von IBC sind Asiaten mit 1,2% der Brustkrebsfälle35.

Es gibt mehrere diskrete Risikofaktoren, die für IBC36, 37 festgestellt wurden. Reproduktive Risikofaktoren sind sehr häufig für IBC38. Es wurde festgestellt, dass Frauen mit einem früheren Menarchenalter und einer früheren Geburt des ersten Kindes ein höheres Risiko haben, mit IBC diagnostiziert zu WERDEN38, 39. Darüber hinaus wurde in einer Studie festgestellt, dass das Stillen über eine Dauer von 24 Monaten hinaus das Risiko einer IBC-Diagnose erhöht40. Dies ist rätselhaft Gegenteil für Fälle von nicht-entzündlichen Brustkrebsen36, 41. Der Menopausenstatus kann auch das IBC-Risiko beeinflussen42. Ein Beispiel ist, wie Fettleibigkeit nur bei Frauen vor der Menopause als Risikofaktor für IBC aufgedeckt wurde42, 43.

Wie oben erwähnt, beträgt die geschätzte Anzahl der jährlich in den USA diagnostizierten IBC-Fälle 1-5% aller Brustkrebsfälle44. Der Prozentsatz der IBC-Fälle ist in Nordafrika45, 46 signifikant höher. In Tunesien wurde berichtet, dass IBC schätzungsweise 5-7% aller Brustkrebserkrankungen im Land ausmacht47, 48. Außerdem berichtete Ägypten in einer bevölkerungsbezogenen Studie, dass IBC 11% aller Brustkrebserkrankungen ausmacht48. Die verwirrende Abweichung der Inzidenzraten zwischen den Ländern kann durch unterschiedliche Diagnosewerkzeuge, Definition der Diagnose und unterschiedliche Risikofaktoren in jeder Region verursacht werden.

Fehldiagnose

Der Austausch von Informationen und Daten zwischen Ländern in Bezug auf IBC wird durch die einzigartige und ungewöhnliche Darstellung von IBC erschwert. Die Standards, die eine Diagnose erfüllen muss, um als IBC in Datenbanken registriert zu werden, haben sich in den letzten Jahrzehnten mehrfach geändert16, 30, 31. Die Internationale Klassifikation von Krankheiten für die Onkologie im Jahr 2007 erklärte, dass eine Diagnose nur dann als IBC registriert werden sollte, wenn eine dermale lymphatische Invasion aufgetreten ist, und der Pathologenbericht hat speziell das Vorhandensein eines entzündlichen Karzinoms bestätigt19. Im Jahr 2004 charakterisierte das American Joint Cancer Committee (AJCC) die Diagnose von IBC durch Peau d’orange, Hautrötung und Ödem. Das AJCC erforderte nicht die Entdeckung einer Masse, die dem größten Teil der Brust zugrunde lag, damit eine Diagnose als IBC19 registriert werden konnte. Im Dezember 2008 wurde auf dem ersten internationalen IBC-Konsortiumstreffen ein Konsensstatement zur Diagnose gebildet. Dies geschah zwischen Fachärzten aus der ganzen Welt12. Das Fehlen einer einheitlichen Definition für die Diagnose von IBC führt zu unzuverlässigen Statistiken über die Anzahl der IBC-Fälle auf der ganzen Welt. Verwendung der klinischen Kriterien für IBC Eine Studie ergab, dass 8,1% der Brustkrebsfälle in einem umfassenden Pflegezentrum in Detroit, Michigan49. Diese Zahl wurde erreicht, ohne dass eine dermale lymphatische Invasion erforderlich war. Diese Zahl zeigt, dass IBC in den Vereinigten Staaten unterschätzt wird, aber wenn andere Definitionen für IBC verwendet werden, kann diese Zahl stark variieren.

Der Schlüssel zur Erhöhung der Genauigkeit der Diagnose und Klassifizierung von IBC kann die medizinische Weiterbildung (CME) innerhalb der medizinischen Gemeinschaft sein. Das größte Hindernis für IBC-Patienten ist, wie unbekannt Allgemein- und gynäkologische Ärzte mit den ersten Symptomen von IBC sind. Es wurde festgestellt, dass ein Allgemeinarzt über 90% der Frauen mit IBC während ihrer ersten Beurteilung falsch diagnostiziert6. Wie auf dem ersten internationalen IBC-Konsortiumstreffen diskutiert, wissen viele Ärzte und Brustspezialisten nichts von IBC, vor allem wegen seiner Einstufung als seltene Form von Brustkrebs12. Die Unterberichterstattung über IBC wird verursacht, wenn kleine Krebszentren und kommunale Krankenhäuser Fälle von IBC häufig allgemein als „Brustkrebs“ in Pathologie, Patientenakten und Sterbeurkunden auflisten. Ein Teil davon kann darauf zurückzuführen sein, dass es derzeit keinen Versicherungscode für IBC gibt. Der generische ICD10-Code wird für IBC und alle anderen Formen von Brustkrebs verwendet. Diese Fehlklassifizierung von IBC trägt zur Unterberichterstattung von IBC bei, und dies führt zu einem Mangel an Anerkennung durch die medizinische Gemeinschaft. Dies zeigt einen klaren Bedarf an Weiterbildung über die Symptome von IBC für Ärzte. Die durch Fehldiagnose oder Fehlklassifizierung von IBC verlorene Zeit beeinträchtigt die Überlebenschancen von Patienten, die gegen einen sehr aggressiven Krebs kämpfen.

Eine verbesserte Alphabetisierung in Bezug auf IBC könnte die Art und Weise, wie die Krankheit behandelt wird, erheblich verbessern. In den letzten Jahrzehnten haben sich von Interessengruppen geleitete Bildungsprogramme als wirksam bei der Ausbildung von Hausärzten und gynäkologischen Ärzten herausgestellt50, 51. Ein obligatorisches CME-Programm für Ärzte, das einheitliche Informationen über IBC enthält, könnte die Rate der Fehldiagnosen erheblich senken, ähnlich wie CME durch Screening-Mammographie zu einer Verringerung der Brustkrebssterblichkeit geführt hat51-53. Die Schaffung eines obligatorischen CME-Programms kann dazu beitragen, die Kultur innerhalb der medizinischen Gemeinschaft zu beseitigen, die IBC als seltenen Krebs bezeichnet, der nicht gesehen wird. Es besteht weitgehend Einigkeit darüber, dass CME für die Aufrechterhaltung eines hohen Niveaus der Patientenversorgung in einem sich schnell entwickelnden medizinischen Bereich unerlässlich ist50, 54-56.

Pharma- und Life-Science-Unternehmen zeichnen große Teile von CME-Kursen, diese Unterstützung wird jedoch jedes Jahr gekürzt57. Diese Kürzungen können die größten Auswirkungen auf arme und ländliche Gemeinden haben. Dies würde zu einem großen Rückschlag in der IBC-Ausbildung führen, da diese Regionen am stärksten gefährdet sind, Ärzte zu haben, die mit IBC nicht vertraut sind. Die IBC-Community, insbesondere IBC-Interessengruppen, hat auf CME-Bildung gedrängt. Ohne ein größeres Underwriting wird es jedoch nahezu unmöglich sein, die Zielgruppe der Allgemeinmediziner und Brustspezialisten zu erreichen.

Forschung und Fortschritt

IBC ist seit seiner Identifizierung und Klassifizierung eine missverstandene und unterrepräsentierte Form von Brustkrebs in Bezug auf den Forschungsschwerpunkt. Seine Unterscheidung als eigenständige Einheit wurde für den besseren Teil eines halben Jahrhunderts argumentiert. Eine detaillierte Überprüfung der Literatur über einen Zeitraum von 80 Jahren ab 1924 legt nahe, dass die Seltenheit von IBC in Verbindung mit seiner Fehldiagnose als ‚Mastitis‘ die Hauptfaktoren dafür sein könnte, dass IBC über einen so langen Zeitraum eine wenig untersuchte Einheit ist10, 58-61. Die meisten frühen Untersuchungen umfassten einzelne oder eine kleine Anzahl von IBC-Proben nebenbei, zusammen mit konventionellen Brustkrebs. Diese Studien versuchten, IBC mit konventionellem Brustkrebs in Verbindung zu bringen, und die meisten molekularen Studien konzentrierten sich auf die Expression von Genen und Proteinen, die mit Brustkrebs assoziiert sind. Nur wenige Forscher hatten die Einsicht, sich auf IBC als eigenständige Einheit zu konzentrieren, einige dieser Arten von Studien wurden jedoch durchgeführt.

Erste Studien von Paradiso et. Al. zeigte, dass der Prozentsatz der ER + – und PR + -Fälle bei IBC niedriger war als im Stadium 1 bei LABC (ER +, 44% versus 64%; PR +, 30% versus 51%), sowohl bei prämenopausalen als auch bei postmenopausalen Frauen62. Eine ähnliche Studie unter Verwendung einer immunzytochemischen Analyse an gefrorenen Abschnitten von IBC-Proben unter Verwendung von Antikörpern gegen pHER-2 / neu, ER und PR zeigte, dass alle Tumoren stark pHER-2 / neu-positiv und weniger als 40% leicht ER, PR-immunaktiv waren63. Die Expression der ER- und PR-Gene, c-myb, HER-2 (pHER-2 / neu), c-myc, c-fos, des Gens des epidermalen Wachstumsfaktorrezeptors (EGFR) und pS2 (eines kleinen sekretierten Proteins, das nach Induktion durch 17β-Estradiol aus MCF7-Zellen isoliert wurde) wurden in dieser Studie analysiert. Die IBC-Proben waren positiv für das EGFR-Gen (58%) und HER-2 (60%). Die Expression von c-myb korrelierte umgekehrt mit der Expression von c-erb2 und war in Nicht-IBC-Proben höher (63% gegenüber 38%). Schließlich Moll et. Al. 27 Fälle von IBC wurden auf das Vorhandensein von p53-Protein untersucht. Unter den 27 Fällen wurden drei Gruppen festgestellt. 8 Fälle wiesen höhere p53-Spiegel im Zellkern auf, 9 Fälle wiesen einen vollständigen Mangel an Färbung auf und 10 Fälle zeigten eine zytoplasmatische Färbung ohne Kernfärbung. Ferner zeigte die Sequenzierungsanalyse, dass die Kernfärbung mit einer mutierten p53-Expression und einem insgesamt schwachen Signal für den Wildtyp p53 assoziiert war, wie in 9 Fällen gezeigt. Die letzten siebenunddreißig Prozent der Proben hatten p53 im Zytoplasma akkumuliert und zeigten in fast allen Fällen Wildtyp-p53-Sequenzen. Daher schloss die Studie mit dem Ergebnis, dass IBC-Fälle zwei verschiedene Mechanismen für die p53-Funktion zeigen; direkte Mutation und zytoplasmatische Sequestrierung des Wildtyp-p53-Proteins64.

Unser Labor war das erste, das sich direkt auf IBC als einzigartige Einheit konzentrierte. Durch die Durchführung einer modifizierten differentiellen Anzeigetechnik identifizierten wir RHOCYLPASE und WISP3 als eindeutig aufwärts- bzw. abwärtsreguliert bei IBC im Vergleich zu Nicht-IBC-Tumoren65. Seit dieser ersten Studie hat die Forschung zu IBC in den letzten 20 Jahren große Fortschritte gemacht und eine Reihe einzigartiger molekularer Eigenschaften von IBC identifiziert, wie z. B. die Expression von E-Cadherin, Caveolin-1 und -2, ALK und einer Reihe anderer 7, 15.

Neuere Forschungen haben sich auf die Ursprünge von IBC konzentriert. Ein wichtiger Schritt in diese Richtung war die Entdeckung von Beweisen, die Krebsstammzellen unterstützen, die eine Rolle bei der Robustheit von IBC spielen66, 67. Tumorzellen, die aus den SUM149- und MARY-X-Modellen menschlicher IBC isoliert wurden, exprimieren sowohl embryonale Marker (Nestin, Rexl und Stellar) als auch die klassische Brustkrebssignatur (CD44 + / CD24- / CD133 + / Aldehyddehydrogenase-1 (ALDH1) +68. Darüber hinaus enthalten 74% der menschlichen IBC-Proben eine genetische Signatur, die mit einer hohen Zusammensetzung einer hohen Krebsstammzellzusammensetzung kompatibel ist. Dies ist signifikant höher als die 44% der Nicht-IBC-Zellen, die ein ähnliches Ergebnis lieferten 66.

Forscher haben versucht, eine Reihe definitiver Diagnosekriterien zu erstellen, die eine genauere Diagnose von IBC ermöglichen würden. Der aktuelle diagnostische Prozess erfolgt durch klinische Beobachtung der Symptome. Van Laere et.al . haben die Integration von drei Affymetrix-Expressionsdatensätzen vorgestellt, die über das internationale IBC-Konsortium gesammelt wurden, um das molekulare Profil von IBC anhand der größten jemals gemeldeten IBC-Probenserie abzufragen2. Eine IBC-einzigartige 75-Gen-Signatur wurde identifiziert. Die Studie legt nahe, dass IBC transkriptionell heterogen ist und das molekulare Profil von IBC, das molekulare Merkmale der aggressiven Brusttumorbiologie trägt, eine Abschwächung der Signalisierung des transformierenden Wachstumsfaktors beta (TGFß) zeigt.

Die Rolle von TGFbeta bei IBC

Obwohl IBC und Melanom signifikant unterschiedliche Krankheiten aufweisen, weisen sie sowohl in der Präsentation als auch im Verlauf eine Reihe von Ähnlichkeiten auf. Beide Krebsarten breiten sich über dermale Lymphgefäße aus, bilden intralymphatische Embolien und neigen zur Bildung von Hautmetastasen5, 69, 70. Das Melanom kann auch als „inflammatorisches Melanom“ auftreten, das dem IBC phänotypisch ähnelt71. So können neue Hinweise für die Untersuchung von Hautmetastasen aus der Melanomliteratur gesammelt werden. Studien zeigen eine Rolle für TGFß in der Ätiologie von Melanom-Hautmetastasen72, 73. TGFß fördert die Tumorzelleninvasion und seine Expression kann durch Strahlentherapie im Stroma induziert werden74-79. Neuere Studien beschreiben eine geringe Expression von TGFß bei IBC-Patienten, was die kohäsive Invasion von IBC-Zellen fördern kann2, 80. Die Stimulation von IBC-Zellen mit TGFß verursacht ein verändertes Tumorzellverhalten wie die Stimulierung der Einzelzellinvasion80. Studien haben gezeigt, dass Zellen aus den Embolien in der Lage sind, in Clustern über Rhocellpase-abhängige Amöbenbewegung einzudringen, und diese Invasion durch Cluster von IBC-Zellen wird durch Exposition gegenüber TGFß80 gestört.

Die Transkriptionsanalyse von EMT-assoziierten Genen in präklinischen IBC-Modellen zeigt den Verlust mehrerer Gene innerhalb des TGFß-Signalweges81. Die Studie hat gezeigt, dass die E-Cadherin-Expression sowohl mit dem Verlust von ZEB1 als auch mit einer verminderten Expression mehrerer Gene innerhalb des TGFß-Signalwegs verbunden war, wobei die Expression von Transkriptionsfaktoren und Oberflächenmarkern erhalten blieb, was mit der Aufrechterhaltung eines Krebsstammzellphänotyps vereinbar ist, wie berichtet wurde ein Merkmal von IBC-Tumoren sein. Die TGFß-Signalisierung schaltet die Aktivität von Brustkrebszellen von kohäsiv auf Einzelzellmotilität um, ähnlich wie von der Sahai-Gruppe für nicht entzündlichen Brustkrebs nachgewiesen77. Zellen, die auf kollektive Invasion beschränkt waren, waren zu lymphatischer Invasion fähig, aber nicht zu Blut übertragenen Metastasen77. Die Analyse von Genen, die in IBC nach 4 Stunden TGFß-Behandlung überexprimiert wurden, zeigt ein Protein-Protein-Interaktionsnetzwerk mit MYC, TP53, ESR1 und GSK3b als den zentralsten Komponenten2. IBC ist durch ein Muster erhöhter nuklearer SMAD2-Expression und abgeschwächter nuklearer SMAD3-Expression gekennzeichnet. Das SMAD-Färbemuster ist bei Tumorembolien noch ausgeprägter. Darüber hinaus ist die zellmotilitätsinduzierende Wirkung von TGFß in IBC-Zellen spezifisch reduziert. Auch TGF β-Signalisierung in nicht-entzündlichen Brustkrebszellen wird durch SMAD3-abhängige Wege propagiert. Die Behandlung von IBC-Zellen mit TGFß führt zur Aktivierung von MYC, einem bekannten Antagonisten der SMAD-Signalisierung.

Summarium

IBC ist eine einzigartige Krankheit mit einem deutlichen Verlauf der Progression. Obwohl IBC eine relativ niedrige Inzidenzrate zu haben scheint, ist es für eine unverhältnismäßig hohe Anzahl von Brustkrebstodesfällen jährlich in den Vereinigten Staaten verantwortlich. Trotz seiner düsteren Prognose ist das Bewusstsein für IBC in der Öffentlichkeit und sogar bei Gesundheitsdienstleistern nach wie vor gering. In den letzten zwei Jahrzehnten sind jedoch Fortschritte bei der Behandlung und dem Verständnis der molekularen Grundlagen der Krankheit erzielt worden. Mit der Gründung des Inflammatory Breast Cancer International Consortium (ibcic.org ), IBC-Bewusstsein, Fortschritte in der Forschung und Entwicklung neuer Behandlungen und Therapeutika werden dramatisch zunehmen.

Interessenkonflikt

Die Autoren haben keinen Interessenkonflikt zu melden.Radunsky GS, van Golen KL. Das aktuelle Verständnis der molekularen Determinanten entzündlicher Brustkrebsmetastasen. Clin Exp Metastasierung. 2005; 22(8): S. 615-20.In:Van Laere SJ. Die molekularen Geheimnisse der entzündlichen Brustkrebsbiologie aufdecken: Eine integrierte Analyse von drei verschiedenen Affymetrix-Genexpressionsdatensätzen. Klinische Krebsforschung. 2013.In:Woodward WA. Entzündlicher Brustkrebs: einzigartige biologische und therapeutische Überlegungen. In: The Lancet Oncology. 2015; 16(15): s. e568-e576.

Kleer CG, van Golen KL, Merajver SD. Molekularbiologie der Brustkrebs-Metastasierung. Entzündlicher Brustkrebs: klinisches Syndrom und molekulare Determinanten. Brustkrebs Res. 2000; 2 (6): S. 423-429.

Dawood S, Valero V. Klinische Aspekte des entzündlichen Brustkrebses: Diagnose, Kriterien, Kontroverse, bei nichtentzündlichem Brustkrebs: Ein Update, N.T. Ueno und M. Cristofanilli, Herausgeber. 2012, Springer: New York, NY S. 11-20.

van Golen KL, Cristofanilli M. Das dritte internationale entzündliche Brustkrebs-Treffen. Brustkrebs Res. 2013; 15: p. 318-321.

Woodward WA, Cristofanilli M, Merajver SD, et al. Wissenschaftliche Zusammenfassung von der Morgan Welch MD Anderson Cancer Center Entzündlichen Brustkrebs (IBC) Programm 10(th) Jubiläumskonferenz. In: Journal of Cancer. 2017; 8(17): S. 3607-3614.

Fouad TM, Kogawa T, Liu DD, et al. Unterschiede im Gesamtüberleben zwischen Patientinnen mit entzündlichem und nicht entzündlichem Brustkrebs mit Fernmetastasen bei der Diagnose. Brustkrebs-Forschung und Behandlung. 2015; 152(2): S. 407-416.

Goldner B, Behrendt CE, Schoellhammer HF, et al. Inzidenz von entzündlichen Brustkrebs bei Frauen, 1992-2009, Vereinigte Staaten. Annalen der chirurgischen Onkologie. 2014; 21(4): S. 1267-1270.

Lee BTN. Entzündliches Karzinom der Brust: Ein Bericht über achtundzwanzig Fälle aus der Brustklinik des Memorial Hospital. In: Surg Gynecol Obstet. 1924; 39: S. 580-595.

van Uden DJ, van Laarhoven HW, Westenberg AH, et al. Entzündlicher Brustkrebs: ein Überblick. Crit Rev Oncol Hematol. 2015; 93(2): S. 116-26.

Dawood S, Merajver SD, Viens P, et al. Internationales Expertengremium für entzündlichen Brustkrebs: Konsenserklärung für standardisierte Diagnose und Behandlung. Ann Oncol. 2011; 22(3): S. 515-23.

Fouad TM, Barrera AMG, Reuben JM, et al. Entzündlicher Brustkrebs: eine vorgeschlagene konzeptionelle Verschiebung im UICC-AJCC TNM-Staging-System. In: The Lancet Oncology. 2017; 18(4): s. e228-e232.

Woodwar, WA, Cristofanilli M. Entzündlicher Brustkrebs. In: Semin Radiat Oncol. 2009; 19(4): S. 256-65.

Joglekar M, van Golen KL. Moleküle, die die Invasion und Metastasierung von entzündlichem Brustkrebs antreiben, in Inflammatory Breast Cancer: An Update, N.T.C. Ueno, M., Herausgeber. 2012, Springer: New York, NY USA. s. 161-184.

Chang S, Parker SL, Pham T,et al. Inzidenz und Überleben von entzündlichen Brustkarzinomen: das Überwachungs-, Epidemiologie- und Endergebnisprogramm des National Cancer Institute, 1975-1992. Krebs. 1998; 82(12): S. 2366-72.

Gonzalez-Angulo AM, Hennessy BT, Broglio K, et al. Trends für entzündlichen Brustkrebs: Verbessert sich das Überleben. Onkologe. 2007; 12(8): S. 904-12.

Kell MR, Morrow M. Chirurgische Aspekte von entzündlichem Brustkrebs. Brust Dis. 2005; 22: S. 67-73.

Yamauchi H, Woodward WA, Valero V, et al. Entzündlicher Brustkrebs: Was wir wissen und was wir lernen müssen. Der Onkologe. 2012; 17(7): S. 891-899.

Wecsler JS, Tereffe W, Pedersen RC, et al. Lymphknoten-status bei entzündlichen Brustkrebs. Brustkrebs-Forschung und Behandlung. 2015; 151(1): S. 113-120.

Jaiyesimi IA, Buzdar AU, Hortobagyi G. Entzündlicher Brustkrebs: eine Überprüfung. In: J Clin Oncol. 1992; 10(6): S. 1014-1024.Cristofanilli M, Buzdar AU, Hortobagyi GN. Update zum Management von entzündlichem Brustkrebs. Onkologe. 2003; 8(2): S. 141-148.Giordano SH, Hortobagyi GN. Entzündlicher Brustkrebs: klinischer Fortschritt und die Hauptprobleme, die angegangen werden müssen. Brustkrebs Res. 2003; 5 (6): p. 284-288.

Li BD, Sicard MA, Ampil F, et al. Trimodale Therapie bei entzündlichem Brustkrebs: Die Perspektive eines Chirurgen. Onkologie. 2010; 79(1-2): S. 3-12.In:Singletary SE. Chirurgische Behandlung von entzündlichen Brustkrebs. Seminare in der Onkologie. 2008; 35(1): S. 72-77.

Chevallier B, Asselain B, Kunlin A, et al. Entzündlichen Brustkrebs. Bestimmung prognostischer Faktoren durch univariate und multivariate Analyse. Krebs. 1987; 60(4): S. 897-902.

Stearns V, Ewing CA, Slack R, et al. Die Sentinel-Lymphadenektomie nach neoadjuvanter Chemotherapie bei Brustkrebs kann die Achselhöhle mit Ausnahme des entzündlichen Brustkrebses zuverlässig darstellen. Ann Surg Oncol. 2002; 9(3): S. 235-42.

Cristofanilli M, Broglio KR, Guarneri V, et al. Zirkulierende Tumorzellen bei metastasierendem Brustkrebs: Biologisches Staging jenseits der Tumorlast. Clin Brustkrebs. 2007; 7(6): S. 471-9.

Fidler IJ. Kritische Faktoren in der Biologie der menschlichen Krebsmetastasierung: achtundzwanzigste G.H.A. Clowes Memorial Award lecture. Cancer Res. 1990; 50(19): S. 6130-6138.

Levine PH, Steinhorn SC, Ries LG, et al. Entzündlicher Brustkrebs: die Erfahrung der Überwachung, Epidemiologie und Endergebnisse (SEER) Programm. J Natl Krebs Inst. 1985; 74(2): S. 291-297.

Hance KW, Anderson WF, Devesa SS, et al. Trends in der entzündlichen Brustkrebs-Inzidenz und Überleben: die Überwachung, Epidemiologie und Endergebnisse Programm am National Cancer Institute. J Natl Krebs Inst. 2005; 97(13): S. 966-75.

Il’yasova D, Siamakpour-Reihani S, Akushevich I, et al. Was können wir aus den alters- und rassen- / ethnizitätsspezifischen Raten des entzündlichen Brustkarzinoms lernen? Brustkrebs-Forschung und Behandlung. 2011; 130(2): S. 691-697.

Tabbane F, el May A, Hachiche M, et al. Brustkrebs bei Frauen unter 30 Jahren. Brustkrebs Res behandeln. 1985; 6(2): S. 137-144.

Nichini FM, Goldman L, Lapayowker MS, et al. Entzündliches Karzinom der Brust bei einem 12-jährigen Mädchen. Arch Surg. 1972; 105(3): S. 505-508.

Hirko KA, Soliman AS, Banerjee M, et al. Charakterisierung von entzündlichem Brustkrebs bei arabischen Amerikanern in den Registern für Überwachung, Epidemiologie und Endergebnisse (SEER) in Kalifornien, Detroit und New Jersey (1988-2008). Springerplus. 2013; 2(1): S. 3.

Lê MG, Arriagada R, Bahi J, et al. Sind Risikofaktoren für Brustkrebs ähnlich bei Frauen mit entzündlichen Brustkrebs und bei denen mit nicht-entzündlichen Brust cáncer. Brust. 2005.

Mohamed MM, Al-Raawi D, Sabet SF, et al. Entzündlicher Brustkrebs: Neue Faktoren tragen zur Ätiologie der Krankheit bei: Eine Überprüfung. Zeitschrift für fortgeschrittene Forschung. 2014; 5(5): S. 525-536.

Atkinson RL, El-Zein R, Valero V, et al. Epidemiologische Risikofaktoren im Zusammenhang mit entzündlichen Brustkrebs-Subtypen. Krebs verursacht & Kontrolle : CCC. 2016; 27(3): S. 359-366.

Schairer C, Li Y, Frawley P, et al. Risikofaktoren für entzündlichen Brustkrebs und andere invasive Brustkrebsarten. JNCI Zeitschrift des National Cancer Institute. 2013; 105(18): S. 1373-1384.

Stecklein SR, Reddy JP, Wolfe AR, et al. Das Fehlen einer Stillgeschichte bei parösen Frauen mit entzündlichem Brustkrebs sagt ein schlechtes krankheitsfreies Überleben voraus. In: Journal of Cancer. 2017; 8(10): S. 1726-1732.

Zhao Z, Yang ZN und andere. Risikofaktoren und Prävention von Brustkrebs. In: International Journal of Biological Sciences. 2017; 13(11): S. 1387-1397.

Chang S, Alderfer JR., Asmar L, et al. Überleben bei entzündlichem Brustkrebs: Die Rolle von Fettleibigkeit und Menopausenstatus bei der Diagnose. Brustkrebs Res.Behandeln., 2000. 64(2): S. 157-163.

Chang S, Buzdar AU, Hursting SD. Entzündliche Brustkrebs und body-mass-index. In: J Clin Oncol. 1998; 16(12): S. 3731-3735.

Anderson WF, Schairer C, Chen BE, et al. Epidemiologie des entzündlichen Brustkrebses (IBC). Brust Dis. 2005; 22: S. 9-23.

Soliman AS, Kleer CG, Mrad K, et al. Entzündlicher Brustkrebs in Nordafrika: Vergleich der klinischen und molekularen epidemiologischen Merkmale von Patienten aus Ägypten, Tunesien und Marokko. Brusterkrankungen. 2011; 33(4): S. 159-169.

Ismaili N, Elyaakoubi H, Bensouda Y, et al. Demografische, klinische, pathologische, molekulare, Behandlungsmerkmale und Ergebnisse von nichtmetastatischem entzündlichem Brustkrebs in Marokko: 2007 und 2008. Experimentelle Hämatologie & Onkologie. 2014; 3: S. 1-1.

Boussen H, Bouzaiene H, Ben Hassouna J, et al. Entzündlicher Brustkrebs in Tunesien: epidemiologische und klinische Trends. Krebs. 2010; 116(11 Suppl): S. 2730-5.

Schairer C, Soliman AS, Omar S, et al. Beurteilung der Diagnose entzündlicher Brustkrebsfälle in zwei Krebszentren in Ägypten und Tunesien. Krebsmedizin. 2013; 2(2): s. 178-184.

Hirko KA, Soliman AS, Banerjee M, et al. Ein Vergleich von Kriterien zur Identifizierung entzündlicher Brustkrebsfälle aus Krankenakten und der Datenbank für Überwachung, Epidemiologie und Endergebnisse, 2007-2009. Das Brust-Journal. 2014; 20(2): S. 185-191.

Stross JK, Harlan WR. Obligatorische medizinische Weiterbildung revisited. Möbius: Zeitschrift für gesundheitswissenschaftliche Weiterbildung. 1987; 7(1): S. 22-27.

Verbeek AL, Hendriks JH, Holland R, et al. REDUKTION DER BRUSTKREBSMORTALITÄT DURCH MASSENSCREENING MIT MODERNER MAMMOGRAPHIE: Erste Ergebnisse des Nijmegen-Projekts, 1975 – 1981. Lancet. 1984; 323(8388): S. 1222-1224.Olsen O, Gøtzsche PC. Cochrane review on screening für Brustkrebs mit Mammographie. Lancet. 2001; 358(9290): S. 1340-1342.

Kerlikowske K. Wirksamkeit der Screening-Mammographie. JAMA: Das Journal der American Medical Association. 1995; 273(2): S. 149-154.

Lexchin J. Wechselwirkungen zwischen Ärzten und der pharmazeutischen Industrie: Was sagt die Literatur. Can Med Assoc J. 1993; 149(10): S. 1401-1407.

Schofferman J. Der medizinisch-industrielle Komplex, professionelle medizinische Vereinigungen und medizinische Weiterbildung. Schmerzmittel. 2011; 12(12): S. 1713-1719.

Curran VR, Fleet LJ, Kirby F. Eine vergleichende Bewertung der Auswirkungen des internetbasierten CME-Bereitstellungsformats auf Zufriedenheit, Wissen und Vertrauen. In: BMC Med Educ. 2010; 10(10).

Steinman MA, Landefeld CS, Baron RB. Industriesupport von CME – Sind wir am Wendepunkt? In: New England Journal of Medicine. 2012; 366(12): S. 1069-1071.

Osborne BM. Granulomatöse Mastitis, verursacht durch Histoplasma und Nachahmung eines entzündlichen Brustkarzinoms. Hum Pathol. 1989; 20(1): S. 47-52.

Dahlbeck SW, Donnelly JF, Theriault RL. Theriault unterscheidet entzündlichen Brustkrebs von akuter Mastitis. Am Fam Arzt. 1995; 52(3): S. 929-34.In:Chambler AF. Entzündliches Brustkarzinom. Surg Oncol. 1995; 4(5): S. 245-54.

Dvoretsky P.M., Woodard E., Bonfiglio T.A., et al. Die Pathologie von Brustkrebs bei Frauen für akute postpartale Mastitis bestrahlt. Krebs. 1980; 46(10): S. 2257-62.

Paradiso A, Tommasi S, Brandi M, et al. Zellkinetik und Hormonrezeptorstatus bei entzündlichem Brustkrebs. Vergleich mit lokal fortgeschrittener Krankheit. Krebs. 1989; 109: p. 1922-1927.

Charpin C, Bonnier P, Khouzami A, et al. Entzündliches Mammakarzinom: eine immunhistochemische Studie mit monoklonalen Anti-pHER-2 / neu, pS2, Cathepsin, ER und PR. Anticancer Res. 1992; 12(3): S. 591-7.Moll UM, Riou G, Levine Aj. Zwei verschiedene Mechanismen verändern p53 bei Brustkrebs: Mutation und nuklearer Ausschluss. Proc Natl Acad Sci USA 1992; 89(15): S. 7262-6.

van Golen KL, Davies S, Wu ZF, et al. Ein neuartiges mutmaßliches insulinähnliches Wachstumsfaktor-bindendes Protein mit niedriger Affinität, LIBC (lost in inflammatory breast cancer), und Rhocalpase korrelieren mit dem entzündlichen Brustkrebs-Phänotyp. Clin Cancer Res. 1999; 5(9): S. 2511-9.

van Golen CM, van Golen KL. Entzündliche Brustkrebsstammzellen: Beitrag zur Aggressivität, metastatischen Ausbreitung und Dormanz. Molekulare Biomarker und Diagnostik. 2012; S-8: S. 1-4.

Zhang Y, Wang J, Huo L, et al. Aldehyddehydrogenase 1-Expression bei entzündlichem Brustkrebs, gemessen durch immunhistochemische Färbung. Klinische Brustkrebs. 2014; 14(3): s. e81-e88.

Charafe-Jauffret E. ALDH1-positive Krebsstammzellen vermitteln Metastasen und schlechte klinische Ergebnisse bei entzündlichem Brustkrebs. Klinische Krebsforschung : eine offizielle Zeitschrift der American Association for Cancer Research. 2010; 16(1): S. 45-55.

Leiter U. Der natürliche Verlauf des kutanen Melanoms. Zeitschrift für chirurgische Onkologie. 2004; 86(4): S. 172-178.Rose AE, Christos PJ, Lackaye D. Klinische Relevanz des Nachweises der lymphovaskulären Invasion des primären Melanoms unter Verwendung der Endothelmarker D2-40 und CD34. Das American Journal of Surgical Pathology. 2011; 35(10): S. 1441-1448.

Haupt HM, Hood AF, Cohen MH. Entzündliches Melanom. In: Acad Dermatol. 1984; 10(1): S. 52-5.

Perrot CY, Javelaud D, Mauviel A. Einblicke in den Beta-Signalweg des transformierenden Wachstumsfaktors beim kutanen Melanom. In: Ann Dermatol. 2013; 25(2): S. 135-144.

Schmid P, Itin P, Rufli T. In-situ-Analyse des transformierenden Wachstumsfaktors-ßs (TGF-β1, TGF-β2, TGF-ß3 und TGF-3 Typ II Rezeptorexpression im malignen Melanom. Karzinogenese. 1995; 16(7): S. 1499-1503.

Barcellos-Hoff MH. Strahleninduzierter transformierender Wachstumsfaktor β und anschließende Reorganisation der extrazellulären Matrix in der murinen Brustdrüse. Cancer Res. 1993; 53(17): S. 3880-3886.

Cichon MA, Radisky ES, Radisky DC. Identifizierung des Stromas als kritischer Akteur bei der strahleninduzierten Entwicklung von Mammatumoren. Krebszelle. 2011; 19(5): S. 571-572.

Ehrhart EJ, Segarini P, Tsang ML, et al. Latenter transformierender Wachstumsfaktor beta1 Aktivierung in situ: quantitative und funktionelle Evidenz nach niedrig dosierter Gammabestrahlung. FASEB. 1997; 11: S. 991-1002.

Giampieri S, Manning C, Hooper S, et al. Die lokalisierte und reversible TGFbeta-Signalgebung schaltet Brustkrebszellen von der kohäsiven zur Einzelzellmotilität. In: Nat Cell Biol. 2009; 11(11): S. 1287-96.

Götzmann J, Mikula M, Eger A, et al. Molekulare Aspekte der Plastizität von Epithelzellen: Implikationen für die lokale Tumorinvasion und Metastasierung. Mutat Res. 2004; 566(1): S. 9-20.

Mukai M, Endo H, Iwasaki T, et al. RhoC ist essentiell für die TGF-beta1-induzierte invasive Kapazität von Aszites-Hepatomzellen bei Ratten. In: Biochem Biophys Res Commun. 2006; 346(1): S. 74-82.

Lehman HL, Dashner EJ, Lucey M, et al. Modellierung und Charakterisierung von in vitro gezüchteten entzündlichen Brustkrebsembolien. Int J Krebs, 2012.In:Robertson FM. Die genomische Profilerstellung von präklinischen Modellen von entzündlichem Brustkrebs identifiziert eine Signatur der epithelialen Plastizität und Unterdrückung der TGFbeta-Signalisierung. In: J Clin Exp Pathol. 2012.