Arthroskopisch-assistierte Behandlung einer umgekehrten Hill-Sachs-Läsion: Beschreibung einer neuen Technik mit Cerament
Zusammenfassung
Zweck. Impaktionsfrakturen des vorderen Aspekts des Humeruskopfes, die umgekehrte Hill-Sachs-Läsion, sind bei posteriorer Schulterluxation häufig. Wir präsentieren eine neue Technik, um diese Läsionen arthroskopisch zu behandeln -unterstützt durch die Verwendung eines Knochenersatzes. Methoden. Wir berichten über den Fall eines 45-jährigen Mannes mit einer umgekehrten Hill-Sachs-Läsion nach posteriorer Schulterluxation. Zunächst wird eine Glenohumeralarthroskopie durchgeführt, um begleitende intraartikuläre Verletzungen zu behandeln. Geführt durch den k-Draht wurde ein kanülierter Sizer zur Reduktion der Fraktur unter arthroskopischer Visualisierung eingesetzt. Zur Reduktion des betroffenen Teils des Humeruskopfes wurde der subkortikale Defekt mit einem injizierbaren Knochenersatz (Cerament) gefüllt, um eine sekundäre Dislokation zu verhindern. Suchergebnisse. Die Röntgenaufnahme bei der Nachuntersuchung 6 Monate nach dem Indexverfahren dokumentiert den knöchernen Umbau des Knochenersatzes. Zu diesem Zeitpunkt war der Patient schmerzfrei (VAS 0) und mit dem Ergebnis zufrieden (konstante Punktzahl: 78, Rand-36 Partitur: 84, Rowe Score: 81) mit einem guten ROM. Rückschlüsse. Zusammenfassend lässt sich sagen, dass eine arthroskopisch unterstützte Rekonstruktion von umgekehrten Hill-Sachs-Läsionen mit einem injizierbaren Knochenersatz möglich ist und Patienten alle Vorteile einer anatomischen Rekonstruktion mit verringerten Risiken im Zusammenhang mit einer offenen Operation bieten kann.
1. Einleitung
Die traumatische posteriore Dislokation des Glenohumeralgelenks stellt eine seltene Verletzung dar. Oft kann es aufgrund des Fehlens einer korrekten Röntgenprojektion oder fehlender klarer Darstellung klinischer Symptome unentdeckt bleiben, die normalerweise aus Schmerzen und Unfähigkeit bestehen, eine vollständige Erhebung und Außenrotation durchzuführen . Eine posteriore Dislokation der Schulter kann zu einer Abdruckfraktur des vorderen Aspekts des Humeruskopfes führen, der sogenannten umgekehrten Hill-Sachs-Läsion, über die bei bis zu 86% der Patienten nach einer erstmaligen posterioren Dislokation berichtet wurde . Diese Läsionen können signifikante klinische Symptome verursachen und das Risiko einer erneuten Instabilität erhöhen. Die Ursachen für posteriore Schulterluxationen sind in der Regel schwere traumatische Ereignisse oder plötzliche heftige Kontraktion der inneren Rotationsmuskulatur (z. B. während eines Krampfanfalls) . Die Behandlung hängt von der Größe des Defekts ab und es wurden verschiedene Operationstechniken beschrieben. Es variiert von konservativer Behandlung bis zu chirurgischen Optionen wie Knochentransplantation, Subscapularis-Sehnentransfer und Endoprothetik . Die meisten dieser Techniken sind invasiv und erfordern eine umfangreiche chirurgische Annäherung an die Schulter. Wir präsentieren den Fall eines 45-jährigen Mannes mit einer umgekehrten Hill-Sachs-Läsion aufgrund eines Krampfanfalls mit einer posterioren Schulterluxation. Wir beschreiben eine minimal invasive, arthroskopisch unterstützte Technik zur Behandlung der Reverse Hill-Sachs-Läsion mit Knochenzementaugmentation (Cerament, Bonesupport GmbH, Frankfurt/Deutschland).
2. Fallbericht
Ein 45-jähriger Mann erlitt nach einem Krampfanfall beim Fußballspielen eine posteriore Luxation seiner linken Schulter. Er hatte keine Vorgeschichte von Verletzungen oder Symptomen in Bezug auf seine Schulter. Röntgen und CT zeigten das in dorsaler Dislokation fixierte Gelenk mit einem umgekehrten Hill-Sachs-Defekt, der 30% der Gelenkfläche betraf (Abbildung 1). Vor dem Hintergrund der Literatur wurde die Entscheidung für einen chirurgischen Ansatz getroffen.
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2.1. Operationstechnik
Der Patient wurde mit einem Bildverstärker senkrecht zur Patientenachse von der kontralateralen Seite in Strandstuhlposition gebracht, um Arthroskopie und Röntgenaufnahmen gleichzeitig zu ermöglichen. Unter Vollnarkose wurde eine geschlossene Reduktion des Glenohumeralgelenks durchgeführt und Standard-arthroskopische Portale platziert. Am anteromedialen Humeruskopf wurde die umgekehrte Hill-Sachs-Läsion sichtbar gemacht (Abbildung 4(a)); Die Befunde stimmten mit den präoperativen Röntgenaufnahmen und CT-Scans überein (Abbildung 1). Es wurden keine Verletzungen mehr im vorderen Schulterbereich mit einer intakten Sehne des Subscapularis, der Bizeps-Brachii-Sehne und einem intakten Labrum gefunden. Durch einen lateralen Ansatz wurde ein K-Draht in den zentralen Defekt der Hill-Sachs-Läsion eingeführt (Abbildung 2); Es kann hilfreich sein, den k-Draht durch eine Tibiaführung zu führen, die in der Kreuzbandchirurgie verwendet wird (Arthrex, USA). Geführt durch den k-Draht wurde ein kanülierter Sizer (8 mm Durchmesser, BioMatrix CRD Instruments, Arthrex) zur Reduktion der Fraktur unter arthroskopischer Visualisierung eingesetzt (Abbildung 3). Zur internen Fixierung wurde der subkortikale Defekt mit einem injizierbaren Knochenersatz (Cerament) gefüllt, um eine sekundäre Dislokation zu verhindern. Nach Aushärtung des Knochenersatzes wurde die Rekonstruktion des Humeruskopfes arthroskopisch dokumentiert (Abbildung 4(b)). Wunden wurden geschlossen und die Portale mit sterilen Verbänden bedeckt.
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Röntgen- und CT-Scan der Schulter zwei Tage nach dem Indexverfahren zeigten eine intakte glenohumerale Artikulation mit einem restaurierten Humeruskopf und einem mit Cerament gefüllten subkortikalen Defekt (Abbildungen 5(a) und 5(b)).
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Die Schulter wurde postoperativ 2 Wochen in neutraler Rotation verspannt und mit der einfachen funktionellen Physiotherapie begonnen.
2.2. Ergebnisse
Röntgen bei der Nachuntersuchung 6 Monate nach dem Indexverfahren dokumentiert den knöchernen Umbau des Knochenersatzes (Abbildung 6). Zu diesem Zeitpunkt war der Patient schmerzfrei (VAS 0) und mit dem Ergebnis zufrieden (Konstanter Score: 78, Rand-36-Score: 84, Rowe-Score: 81) mit einem guten ROM mit 90 ° Abduktion und 110 ° Elevation (Abbildungen 7 (a) und 7 (b)).
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3. Diskussion
Posteriore Schulterluxation ist eine seltene Verletzung mit einer gemeldeten Prävalenz von 1,1 pro 100.000 pro Jahr; viele dieser Verletzungen werden zum Zeitpunkt der Erstpräsentation übersehen . In Bezug auf die Behandlung der umgekehrten Hill-Sachs-Läsion besteht in der Literatur Einigkeit darüber, dass eine frühzeitige Behandlung und anatomische Rekonstruktion des Defekts zu einem besseren Ergebnis führen als eine verzögerte Operation oder nichtanatomische Verfahren . In der Vergangenheit wurden viele verschiedene Verfahren beschrieben, um den Defekt aufgrund der Humerusimpaktionsfraktur zu behandeln: verschiebung der Subscapularis-Sehne in den Defekt, Verschiebung der Tuberositas und der Sehne, autologe Knochentransplantation und Kapselreparatur, Rotationsosteotomie des proximalen Humerus, Defektfüllung mit Schrauben und osteokonduktivem Material, Allotransplantatrekonstruktion und Schulterendoprothetik . Die meisten dieser Techniken sind offene chirurgische Eingriffe. Der vorgestellte Fall zeigt einen arthroskopisch unterstützten, minimalinvasiven Ansatz zur Behandlung umgekehrter Hill-Sachs-Läsionen. Dieser Ansatz ermöglicht es, kleinere Schnitte mit verringerten damit verbundenen Risiken zu verwenden. Im Vergleich zur offenen Operation kann die beschriebene arthroskopische Technik folgende Vorteile bieten: (i) minimales Weichteiltrauma, (ii) minimaler Blutverlust, (iii) vollständige Schulterinspektion und Behandlung von begleitenden intraartikulären Verletzungen.Der arthroskopisch-assistierte Ansatz bietet Chirurgen die Möglichkeit, begleitende intraartikuläre Pathologien zu behandeln, die sonst möglicherweise übersehen wurden. In einer früheren Serie waren 86% der posterioren Schulterluxationen mit traumatischen intraartikulären Läsionen assoziiert . Uns ist keine Studie bekannt, die über Revisionen nach fehlgeschlagener umgekehrter Hill-Sachs-Läsionsreparatur aufgrund übersehener intraartikulärer Pathologie berichtete. Anhaltende Schulterschmerzen nach einem ansonsten erfolgreichen Indexverfahren können jedoch mit begleitenden Verletzungen zusammenhängen .Die Arthroskopie ermöglicht eine direkte Visualisierung des Humeruskopfabdrucks und kann eine höhere Genauigkeit bei der Reduktion der Gelenkfläche ermöglichen, was zu besseren klinischen Ergebnissen im Vergleich zu offenen Verfahren führt. Außerdem werden die Notwendigkeit der Fluoroskopie und die Röntgenzeit reduziert; es ist unsere Erfahrung, dass Single-Shot-Fluoroskopie am Ende der Operation ausreicht.
Wie von McLaughlin beschrieben, kann das Ausmaß der Humeruskopfläsionen im Zusammenhang mit einer posterioren Schulterluxation die Wahl der Behandlung beeinflussen . Läsionen, an denen weniger als 20% der Gelenkfläche beteiligt sind, scheinen bei nichtoperativer Behandlung gut zu sein. Die erste therapeutische Option für osteochondrale Abdrücke zwischen 25 und 40% ist noch offen; Es ist die Wahl des Chirurgen, eine offene Reduktion und Osteosynthese oder Prothese durchzuführen. Eine Total- oder Hemiarthroplastik wird für Läsionen von mehr als 40% als notwendig erachtet .
Im vorliegenden Fall wurde der Defekt arthroskopisch unterstützt erhöht; Die Erhöhung des Defekts hat sich bei Patienten mit einer Hill-Sachs-Läsion als klinisch und radiologisch erfolgreich bei der Wiederherstellung der normalen Anatomie der Gelenkoberfläche erwiesen . Die Rekonstruktion des Humeruskopfes durch Anheben des deprimierten Knorpels und subchondrale Unterfütterung mit spongiösem Knochentransplantat wurde von mehreren Autoren beschrieben. Der Vorteil unserer Technik mit Cerament ist zweifach: einerseits gibt es keine Morbidität der Spenderstelle und andererseits kann sie arthroskopisch durchgeführt werden.
Es gibt Einschränkungen, die in Bezug auf die vorliegende Studie anerkannt und angegangen werden müssen. Eine Einschränkung hat damit zu tun, inwieweit die Ergebnisse über den untersuchten Fall hinaus verallgemeinert werden können. Eine weitere Einschränkung ist das Fehlen einer Follow-up-Gruppe. Diese Einschränkungen können jedoch als fruchtbare Wege für zukünftige Forschungen unter demselben Thema angesehen werden.
Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt bezüglich der Veröffentlichung dieses Artikels besteht.
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