Zusammenfassung

Morel-Lavallée-Läsionen sind unregelmäßig auftretende und oft übersehene Ergebnisse traumatischer Verletzungen, was zu einer möglichen langfristigen Verkapselung von Flüssigkeit zwischen Weichteilschichten führt. Ziel dieses Reviews war es, die verzögerte Präsentation einer Morel-Lavallée-Läsion und den operativen Nutzen der Fettabsaugung bei der Behandlung des Patienten zu erörtern und die Literatur mit besonderem Schwerpunkt auf Diagnose und therapeutischen Interventionen zu überprüfen. Der überprüfte Fall zeigt die Präsentation und erfolgreiche Therapie einer jungen Frau mit einer MLL- und Konturdeformität.

1. Einleitung

Die Morel-Lavallée-Läsion (MLL)wurde 1863 vom französischen Chirurgen Victor Auguste François Morel-Lavallée klinisch beschrieben und ist eine selten diagnostizierte Verletzung. MLL resultiert am häufigsten aus einem stumpfen Krafttrauma, das ein Scheren der tiefen Weichteilschichten verursacht, typischerweise zwischen Fett und Faszie. Ein Schertrauma kann anschließend zur Bildung einer Tasche zwischen Weichteilschichten führen, was zu einer Verkapselung und / oder Konturdeformität führt. Anbieter bezeichnen MLL häufig als posttraumatische Pseudozyste oder geschlossene Weichteilablöseverletzung .

2. Fallbericht

Eine 31-jährige Frau wurde wegen einer abnormalen Konturdeformität des rechten Oberschenkels in die ambulante Klinik für Plastische Chirurgie überwiesen. Sie hatte sich zuvor zwei Jahre zuvor als Fußgängerin verletzt, nachdem sie von einem Kraftfahrzeug angefahren worden war, und während sie ihren rechten Oberschenkel hinunterging, Sie wurde von einem zweiten Kraftfahrzeug überfahren. Ihre Hauptbeschwerde war eine rechte Oberschenkelmasse / -deformität, die sie als chronisch schmerzhaft feststellte. Bei der körperlichen Untersuchung wurde festgestellt, dass sie einen weichen tastbaren vergrößerten Bereich am lateralen rechten Oberschenkel von 15 × 15 cm hatte; Es gab jedoch keine lokalen oder systemischen Anzeichen eines Infektionsprozesses (Abbildung 1).

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Figure 1

(a) Preop lateral. (b) Preop oblique.

Magnetic Resonance Imaging (MRI) revealed a 1.7 × 0.7 × 5.5 cm fluid-filled structure along the iliotibial tract with tethering of the adjacent skin (Figure 2).

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Der Patient unterzog sich einer absaugunterstützten Lipektomie unter Verwendung von Tumeszenzflüssigkeit des rechten Oberschenkels. Der Weichteilbereich wurde präoperativ umfänglich markiert. Es wurde eine Vollnarkose durchgeführt und der Patient in die linke laterale Dekubitusposition gebracht. Am vorderen Rand der Deformität und am hinteren Rand wurden drei Millimeter Einschnitte vorgenommen. Tumeszierende Flüssigkeit wurde in die Weichteile infundiert und dann wurden Drei-Millimeter-Kanülen zur Fettabsaugung verwendet, bis eine zufriedenstellende intraoperative Kontur erreicht war. Die Schnitte wurden mit einfachen unterbrochenen 5-0 Polypropylennähten verschlossen und dann zur Kompression mit einer ACE-Umhüllung umwickelt. Der Patient wurde noch am selben Tag nach Hause entlassen.

Eine Woche nach der Operation wurde ein Folgetermin im Büro durchgeführt. Es gab eine moderate Menge an Ekchymose entlang des lateralen rechten Oberschenkels; Die zuvor festgestellte Konturanomalie wurde jedoch deutlich verbessert. Der Patient hatte leichte postoperative Restschmerzen, war aber mit den frühen Ergebnissen zufrieden.

Sieben Wochen nach der Operation fand ein weiterer Folgetermin statt. Die zuvor festgestellte Ekchymose war vollständig abgeklungen, die Konturdeformität blieb deutlich verbessert und sie war außerordentlich zufrieden mit ihrem Ergebnis (Abbildung 3). Der Patient wurde fünf Monate nach der Operation erneut zur Nachsorge gesehen. Sie ist nach wie vor sehr zufrieden mit dem ästhetischen Erscheinungsbild der Kontur, wobei ihre einzige Beschwerde eine Restneuropathie ist, die gegenüber den präoperativen Symptomen unverändert bleibt.

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3. Diskussion

3.1. Pathophysiologie

Wie bereits erwähnt, tritt MLL am häufigsten nach einem stumpfen Krafttrauma auf. Die Störung verursacht eine Scherwirkung von Weichteilschichten, die an Faszien angrenzen. Das Scheren kann zu einem Totraum zwischen der intakten darunter liegenden Faszie und den oberflächlicheren Weichteilen führen. Darüber hinaus ermöglicht der Raum die Ansammlung von Blut, nekrotischem Fett, Lymphflüssigkeit und anderen Entzündungsmediatoren. Diese Arten von Läsionen / Ansammlungen wurden nach hochenergetischen Traumata wie Kraftfahrzeugunfällen, Übergriffen, Sportverletzungen und chirurgischen Eingriffen wie Bauchdeckenstraffung mit und ohne Fettabsaugung beschrieben.Es wurde gezeigt, dass Patientenpräsentationen von MLL bereits in den ersten Tagen oder sogar erst 13 Jahre nach dem ersten Verdacht auf eine traumatische Beleidigung auftreten . In einer Überprüfung der Literatur, Vanhegan et al. zeigte die häufigsten Orte der Beteiligung, wobei die Hüfte / Trochanter major bei 36% und Oberschenkel bei 24% . Andere Fallserien haben in ähnlicher Weise eine höhere Vorliebe für gezeigt Beteiligung der unteren Extremitäten mit 60% bis zu 81% . Wenn MLL unbehandelt bleibt, kann es zu einem längeren Entzündungsprozess kommen, der die Bildung einer Pseudozyste auslöst und das Potenzial für Infektionen und Nekrosen hinterlässt .

3.2. Diagnose

Während eine gründliche Anamnese und körperliche Untersuchung zu einer vermuteten Diagnose führen kann, wird häufig eine zusätzliche radiologische Bildgebung verwendet. Mehrere medizinische Einstellungen verwenden Plain Film Röntgen-Radiographie und haben es nützlich gefunden. Die Röntgenaufnahme mit klarem Film kann in der unmittelbaren posttraumatischen Umgebung von Vorteil sein, um benachbarte Frakturen wie Femur oder Becken zu bewerten, bleibt jedoch für MLL unspezifisch . Bei der Einstellung von MLL können einfache Filme einen Masseneffekt von Weichgewebe ohne Verkalkung oder Fettschichtinfiltration zeigen .

Ultraschall wurde auch in MLL-Bewertungen verwendet. In: Neal et al. zeigte, dass 21 von 21 Patienten Läsionen zwischen der tiefen Fettschicht und der Faszie aufwiesen, jedoch von variablem Aussehen waren: 71% echoarm und 29% echoarm, 62% heterogen und 38% homogen und 60% fusiform, 25% flach und 15% lobulär. Während die Ultraschalluntersuchung die anfängliche MLL-Bewertung unterstützen kann, Es wurde nicht gezeigt, dass es sich um eine endgültige diagnostische radiologische Quelle handelt .

Während der ersten Traumauntersuchungen in der Notaufnahme kann die Bedeutung der Computertomographie gesehen werden, weil sie häufig und leicht verfügbar ist. In der frühen posttraumatischen Phase kann die Computertomographie MLL als hypodense Flüssigkeitsansammlung innerhalb der tiefen Weichteilebenen mit Flüssigkeitsschichtung aufdecken . Bei chronischer MLL hat sich gezeigt, dass eine definiertere umgebende Kapsel der flüssigkeitsgefüllten Schicht vorliegt .Die Magnetresonanztomographie (MRT) wird als diagnostische Bildgebung der Wahl argumentiert, insbesondere wenn es um eine chronische Läsion geht . Im MRT haben MLL eine Vielzahl von Röntgenbefunden, einschließlich der folgenden: scharf ausgeprägte Ränder, einschließlich eines hypointensiven peripheren Randes, der dünn, dick oder nicht vorhanden sein kann; eine laminare, ovale, lineare oder runde Morphologie; Fusion der Ränder mit benachbarten Faszien; innere Septationen; und innere Flüssigkeitsschichtung mit variabler Signalintensität. Mellado und Bencardino entwickelten ein Sechs-Typen-Klassifizierungssystem, das auf MRT-Befunden und Komplexität basiert, jedoch, adressiert nicht die Richtung der Behandlung .

3.3. Behandlung

In der Literatur wurden mehrere therapeutische Interventionen diskutiert, die von der perkutanen Drainage bis zur offenen Exzision reichen. Aufgrund der Seltenheit von MLL werden die meisten Therapien im Fallberichtsformat und in wenigen retrospektiven Reviews ohne signifikante Evidenz der Stufe 1 oder 2 diskutiert. Die Mehrzahl der Fallberichte beinhaltet eine offene Exzisionsevakuierung und Debridement als definitive Therapie, mit oder ohne vorherige Versuche einer konservativen Kompression und / oder perkutanen Drainage und mit oder ohne Diskussion von intraoperativ platzierten Drainageschläuchen .

In einem Review von 22 Patienten haben Carlson et al. diskutiert ihre Behandlungsmodalität für Patienten mit MLL mit offenen Wunden oder innerhalb eines Operationsfeldes. Nach offener Exzision und Debridement löschen sie den Hohlraum aus Totraum mit Naht alle 4-5 cm2 (mit resorbierbarer Naht, wenn die Fettschicht dick war oder mit nicht resorbierbarer Naht über Zahnpolstern, wenn wenig bis gar keine verbleibende Fettschicht vorhanden war) und postoperative Drainage Wartung bis weniger als 30 ml Ausgabe pro 12 Stunden. Ihre Kohorte entwickelte keine Infektionen oder Reakkumulation; Es gab jedoch zwei Patienten mit oberflächlicher Lappennekrose, die erfolgreich mit lokaler Wundtherapie behandelt wurden . Andere Fallberichte haben eine ähnliche Technik mit dem Ziel festgestellt Verringerung des Totraums durch offene Schnitte und Debridement und anschließende „Steppnähte“ der Kapsel alle mit angegeben kein Wiederauftreten, gutes kosmetisches Ergebnis und / oder keine weiteren Symptome ihrer einzelnen Patienten .

Viele argumentieren, dass ein minimalinvasiver Ansatz die beste Modalität sein kann. Große offene Inzisions- und Debridementverfahren können dazu neigen, die Gefäßversorgung eines bereits traumatisch beeinträchtigten Weichteilbereichs zu verletzen, was zu einer schlechten Wundheilung und / oder Weichteilnekrose führt . Dies betrifft hauptsächlich Läsionen, die in einem akuten Umfeld behandelt werden, da chronische Läsionen möglicherweise keine so schwache Blutversorgung aufweisen und ausreichend Zeit für eine Neovaskularisation haben. Mit einem minimalinvasiven Ansatz haben einige formuliert Nutzung der Sklerodese als Therapie für MLL. Luria et al. beschrieben ihre Kohorte von 4 Patienten mit einer durchschnittlichen Läsionsdauer von drei Monaten, bei denen alle eine körperliche Untersuchung und Computertomographie sowie eine wiederkehrende Flüssigkeitsansammlung nach einfacher perkutaner Aspiration diagnostiziert wurden. Perkutan wurde der Hohlraum abgelassen, zur Kultur geschickt und dann fünf Minuten lang mit einer Talkumlösung instilliert, und ein Abfluss wurde postoperativ an Ort und Stelle belassen. Bei einer durchschnittlichen Nachbeobachtungszeit von 27 Monaten gab es keine langfristige Reakkumulation der Flüssigkeit; Ein Patient benötigte jedoch eine zweite Talkumtherapie, die Staphylococcus aureus-positiv auf die Flüssigkeitskultur war . Bansal et al. verwendet Doxycyclin für Sklerodese bei 16 Patienten mit Follow-up-Ultraschall postoperativ. Elf patienten hatten insgesamt flüssigkeit auflösung bei vier wochen nach sklerodese, vier patienten mit auflösung bei acht wochen, und ein patient benötigt eine zweite sklerodese verfahren bei 12 wochen, angeblich zurückzuführen auf nichteinhaltung mit kompression wraps. Bei einer durchschnittlichen Nachbeobachtungszeit von 50,44 Monaten gab es keine Hinweise auf Rezidive, Infektionen oder Hautnekrosen . Ein weiterer beschriebener Sklerodese-Ansatz war von Penaud et al. in einer Fünf-Patienten-Kohorte mit MRT diagnostiziert und mit begrenzten 2 cm Inzision und Drainage der Höhle, Bewässerung mit Wasserstoffperoxid, dann Instillation von reinem Ethanol und Drainage Platzierung behandelt. Nach sechs Monaten postoperativ blieben alle asymptomatisch, und im Follow-up-MRT hatten vier Patienten eine vollständige Auflösung der Flüssigkeitsansammlung und ein Patient hatte eine 3-fach kleinere Restflüssigkeitsansammlung als präoperativ .

Nickerson et al. beschriebene Einrichtung der Managementrichtlinien in der Mayo Clinic basierend auf einer retrospektiven Überprüfung durch 79 Patienten. Sie stellten eine Rezidivrate von 56% bei perkutan drainierter MLL gegenüber 19% bei konservativ behandelter MLL und 15% nach operativem Debridement fest. Noch wichtiger war, dass sie feststellten, dass bei Läsionen, die bei perkutan drainierten Patienten wieder auftraten, bei 83% von ihnen mehr als 50 ml abgesaugt worden waren, verglichen mit nur 33% bei Patienten ohne Rezidiv. Sie empfahlen folglich, dass, wenn ein MLL perkutan von mindestens 50 ml abgelassen wurde, eine operative Therapie gerechtfertigt war . Ein weiterer vorgeschlagener algorithmischer Ansatz, der von Dawre et al. beinhaltet Folgendes: ermittlung der Dauer des Vorhandenseins der Läsion, Assoziation mit offener versus geschlossener Fraktur und Vorhandensein oder Fehlen einer Infektion. Die Algorithmen beinhalten einen progressiven Ansatz mit Einleitung konservativer Maßnahmen wie Kompression zur perkutanen Drainage mit oder ohne Sklerotherapie und schließlich offene Drainage / Debridement, wenn nicht gelöst .

Zusätzlich zu allen zuvor diskutierten Behandlungsmodalitäten für MLL hat auch die saugunterstützte Lipektomie eine Rolle gefunden, die jedoch in der Literatur nur spärlich vorkommt. Liu et al. diskutierte einen einzigen Fall von MRT bestätigter MLL am lateralen Oberarm. Sie behandelten mit einem 5-mm-Trokar, der in die Läsion eingeführt wurde, Spülung, Visualisierung mit Endoskop, dann Fettabsaugung nach Weichteiltumeszenz ohne klinische Anzeichen eines erneuten Auftretens nach dreimonatiger Nachbeobachtung . Hudson diskutierte auch seine Serie von sieben Patienten mit einer geschlossenen degloving Verletzung mit Fettabsaugung behandelt. Seine klinische Beschreibung der klinischen Befunde ähnelt der von MLL; Es wurden jedoch keine radiologischen Informationen zur Bestätigung der Diagnose in dem Artikel gegeben. Seine explizierte Therapie beinhaltete eine Fettabsaugung des zugehörigen Bereichs mit fünf von sieben mit zufriedenstellender Verbesserung, von denen eine eine zweite Fettabsaugung erforderte und zwei der sieben anschließend einen offenen Schnitt zur Konturkorrektur erforderten .

4. Schlussfolgerung

Da es sich um eine selten auftretende Weichteilverletzung handelt, gibt es nach wie vor nur wenige hochrangige Beweise zum Thema MLL. Die meiste Literatur drehte sich um Fallberichte / Serien und retrospektive Reviews, mit wenig Fortschritt für prospektive Studien aufgrund der ungewöhnlich präsentierenden Natur der Läsion. Bei unserem Patienten erwies sich die Fettabsaugung als erfolgreiche Methode zur Wiederherstellung einer verbesserten Kontur, wahrscheinlich durch Freisetzung von Narben und Kontrakturen, und es ist jedoch unwahrscheinlich, dass sie die chronische Pseudozyste selbst beeinflusst. Da die Hauptbeschwerde der Patientin jedoch das unförmige Aussehen ihres Oberschenkels und ein hohes Maß an postoperativer Zufriedenheit war, können andere ähnlich präsentierende Läsionen ebenfalls einem vergleichbaren Ansatz zugänglich sein.

Interessenkonflikte

Alle Autoren erklären, dass es keine Interessenkonflikte oder finanziellen Gewinne gibt.