Die Perforation kann sich früh im Verlauf einer akuten Cholezystitis (ein oder zwei Tage) entwickeln oder sogar mehrere Wochen nach Beginn auftreten. Die häufigste Perforationsstelle ist der Fundus, vermutlich wegen seiner schlechten Blutversorgung (60% der Fälle in der Studie von Derici et al. ). Wenn sich die Perforation am Fundus befindet, ist es weniger wahrscheinlich, dass sie vom Omentum bedeckt ist, so dass Galle und Steine wahrscheinlich in den Peritonealraum abfließen, wie es in diesem Fall der Fall war. Wenn die Perforation am Isthmus oder Ductus auftritt, wird sie leichter durch das Omentum oder den Darm abgedichtet und der Zustand bleibt auf den rechten oberen Quadranten beschränkt, wobei sich lokale Entzündungen und pericholezystische Flüssigkeit bilden.

Da es keine klassischen Symptome und Anzeichen einer Perforation gibt, ist die Diagnose schwierig. Schmerzen im rechten oberen Quadranten, tastbare Empfindlichkeit im rechten oberen Quadranten oder hohes Fieber können auf einen akuten Beginn hinweisen. Andererseits können Patienten auch Schwäche, Unwohlsein und eine tastbare Masse des rechten oberen Quadranten zeigen, die eine Malignität nachahmt. Da die meisten dieser Merkmale auch bei akuter Cholezystitis vorliegen, ist es schwierig, klinisch zwischen Patienten mit perforierter Gallenblase und Patienten mit unkomplizierter akuter Cholezystitis zu unterscheiden. Eine plötzliche Abnahme der Schmerzintensität, die durch die Linderung eines hohen intracholezystischen Drucks verursacht wird, könnte die Perforation nach Chen et al. . Gore et al schlagen vor, dass Perforation und Abszessbildung bei Patienten mit akuter Cholezystitis vermutet werden sollten, die plötzlich toxisch werden und deren klinischer Zustand sich rasch verschlechtert. Tsai et al. schlagen Sie vor, eine Gallenblasenperforation in Betracht zu ziehen, insbesondere bei Patienten, die älter als 70 Jahre sind und eine hohe segmentierte Neutrophilenzahl aufweisen (>80%).

Auch die sonographischen Erscheinungen der Gallenblasenperforation sind vielfältig und unspezifisch. Dazu gehören Wandverdickungen (>3 mm), Blähungen (größter Durchmesser >3,5-4,0 cm), Gallensteine, grobe intracholezystische echogene Ablagerungen und Gallengangdilatation. Die Ausdehnung der Gallenblase und das Ödem ihrer Wand können die frühesten erkennbaren Anzeichen einer bevorstehenden Perforation sein. Das ‚Lochzeichen‘ (ein Defekt in der Gallenblasenwand) ist der spezifischste Befund . Eine intrahepatische Perforation wird durch das Vorhandensein eines Leberabszesses mit direktem Durchgang in die Gallenblase oder mit echogenen Steinen in Abwesenheit eines pericholezystischen Abszesses vorgeschlagen. Auch die Unmöglichkeit, die Gallenblase in Gegenwart eines Leberabszesses sichtbar zu machen, deutet stark auf eine intrahepatische Perforation hin.Obwohl Ultraschall nach wie vor die bevorzugte Erstuntersuchung zur Beurteilung des Verdachts auf eine Gallenblasenperforation ist, kann die Perforation aufgrund von erhöhtem Darmgas und Schmerzen leider häufig nicht nachgewiesen werden. Im aktuellen Fall führte das Blut in und um die Gallenblase zu einer Fehlinterpretation des sonographischen Bildes. Im Gegensatz dazu ist die CT-Bildgebung das empfindlichste Instrument zur Diagnose einer Gallenblasenperforation . CT-Scan-Befunde können in primäre Gallenblasenveränderungen, pericholezystische Veränderungen und Befunde von Organen außerhalb der Gallenblase unterteilt werden. Primäre Veränderungen der Gallenblase umfassen Wandverdickung, Wandverstärkung, Wanddefekt, intramuralen Abszess, intramurales Gas, Wandblutung, Vorhandensein von Gallensteinen, Gallengangssteinen oder Zystengangssteinen, intraluminaler Membran und intraluminalem Gas. Pericholezystische Veränderungen umfassen pericholezystische Fettstränge, pericholezystische Flüssigkeitsansammlung, pericholezystische Abszess- oder Bilombildung und Vorhandensein von extraluminalen Steinen. Befunde in anderen Organen als der Gallenblase bestehen aus pericholezystischer Lebervergrößerung, Leberabszess, Pfortaderthrombose, reaktiver Wandverdickung benachbarter Hohlorgane (Leberflexur von Dickdarm und Zwölffingerdarm), Vorhandensein von Lymphknoten, intraperitonealer freier Luft, Aszites, Ileus und Mirizzi-Syndrom . Die Zeichen der Gallenblasenperforation können in direkte und indirekte Zeichen unterteilt werden: der Nachweis von Steinen außerhalb der Gallenblase oder eines gerissenen Segments der Gallenblasenwand sind direkte Indikatoren nach Pedrosa et al . Indirekte Indikatoren sind das Vorhandensein eines Abszesses außerhalb der Gallenblase und das Vorhandensein von Gallensteinen zusammen mit einer Verdickung der Gallenblasenwand. Im aktuellen Fall war der beste diagnostische Hinweis des ersten CT-Scans die falsch interpretierte Hyperdense-Flüssigkeit, die die Gallenblase, die Leber und die Milz umgibt. Die Messung der Dämpfungswerte sollte zur Diagnose von Blut in und um die Gallenblase geführt haben, was die korrekte Diagnose unterstützt.

Früherkennung und chirurgischer Eingriff sind die Schlüsselfaktoren zur Verringerung der Mortalität und Morbidität bei der Behandlung von akuter Cholezystitis mit Gallenblasenperforation. Beide haben sich in den letzten Jahrzehnten deutlich verbessert. Dies ist zum Einen auf die Verschiebung der Behandlungsparadigmen in den letzten Jahren zurückzuführen, in denen im Vergleich zur Vergangenheit eine größere Anzahl von Cholezystektomien bei symptomatischer Cholelithiasis durchgeführt wurde, zum Anderen aber auch auf bessere diagnostische Möglichkeiten durch den Einsatz von CT-Scans.

Trotz dieser Entwicklung bleibt die Behandlung von Zirrhosepatienten mit Gallenblasenperforation – wie in diesem Fall – eine größere Herausforderung. Ödeme der Gallenblasenwand, Leukopenie durch Hypersplenismus und das Vorhandensein von Aszites, die für eine spontane bakterielle Peritonitis prädisponieren, erschweren die Diagnose einer Gallenblasenperforation als in der Allgemeinbevölkerung . Darüber hinaus haben zirrhotische Patienten eine höhere Rate an intraoperativen und postoperativen Komplikationen. Bei Patienten mit Zirrhose Child-Pugh A und B, die sich einer laparoskopischen Cholezystektomie unterziehen, unterscheidet sich die Gesamtmortalität statistisch nicht von der der Allgemeinbevölkerung. Auf der anderen Seite betrug die Gesamtmorbiditätsrate 21% gegenüber 8% für die Allgemeinbevölkerung in der Metaanalyse von Silva et al. . Bei Patienten mit Child-Pugh C Zirrhose die Sterblichkeitsrate nach Cholezystektomie für akute Cholezystitis ist so hoch wie 17% -25% . Aus diesem Grund wurden bei fortgeschrittener Leberzirrhose weniger invasive Behandlungen wie perkutane Gallenblasenaspiration und Cholezystostomie-Drainage empfohlen . Der 49-jährige Mann des aktuellen Falles hatte Child-Pugh Eine alkoholische Leberzirrhose. Er unterzog sich einer offenen Cholezystektomie und hatte keine postoperativen Komplikationen.

Zusammenfassend ist die Gallenblasenperforation eine seltene, aber sehr ernste Erkrankung und sollte so schnell wie möglich diagnostiziert und behandelt werden, um Morbidität und Mortalität zu verringern. Das wichtigste diagnostische Instrument ist ein früher CT-Scan, gefolgt von einer Cholezystektomie im Notfall.