Viele Menschen verwechseln die ersten Anzeichen einer Methicillin-resistenten Staphylococcus aureus (MRSA) -Infektion mit einem Spinnenbiss. Tatsächlich könnte das, was als kleiner, roter Pickel erscheint, der Beginn einer potenziell schwerwiegenden Infektion mit einem Staphylokokken sein, der für viele Antibiotika unempfindlich ist und eine zunehmende Bedrohung in der Gemeinschaft darstellt.

Wissenschaftler entdeckten S. aureus erstmals in den 1880er Jahren.1 Traditionell hat das Bakterium Haut- und Gewebeinfektionen verursacht, es kann jedoch auch zu Lebensmittelvergiftungen und in schwerwiegenderen Fällen zu bakterieller Lungenentzündung oder Septikämie führen. In den späten 1940er Jahren begann S. aureus eine gefährliche Entwicklung, als es resistent gegen Penicillin wurde. Mit ihrer primären Waffe gegen den Organismus außer Betrieb genommen, Kliniker begann mit Methicillin, ein Verwandter von Penicillin, zur Behandlung von S. aureus-Infektionen. Aber 1961 erhielten Wissenschaftler mit der Entdeckung von S. Aureus-Stämme, die gegen Beta-Lactame, einschließlich Amoxicillin und Methicillin, resistent geworden waren, gaben MRSA seinen Namen.1

Geschichte

Die erste Infektion mit MRSA in den Vereinigten Staaten wurde 1968 diagnostiziert, und der Organismus hat sich seitdem weiterentwickelt. Ab 2002 gab es eine Handvoll dokumentierter Fälle, in denen das Bakterium auch gegen eines der letzten verfügbaren Medikamente resistent war — Vancomycin (Vancocin).

Trotz dieser bedrohlichen Entwicklung gab es kürzlich ermutigende Nachrichten von der CDC, dass im Krankenhaus erworbene MRSA-Infektionen (HA-MRSA) abnehmen.2 Die Zahl der invasiven HA-MRSA-Infektionen sank zwischen 2005 und 2008 um 28%. Leider gilt dies nicht für ambulant erworbene MRSA-Fälle (CA-MRSA), die in den letzten 10 Jahren rapide angestiegen sind.2 Da MRSA in der Allgemeinbevölkerung weit verbreitet ist, müssen Hausärzte darauf vorbereitet sein, sie zu erkennen, wirksam zu behandeln und Maßnahmen zur Verringerung ihrer Übertragung zu ergreifen.

Ambulant erworbene MRSA

In der Vergangenheit traten die meisten Fälle von MRSA-Infektionen im Krankenhaus auf, aber 1982 tauchten Fälle in Gemeinschaftseinrichtungen bei Personen auf, die nicht ins Krankenhaus eingeliefert worden waren. Der erste inländische Cluster umfasste eine Gruppe von IV-Drogenkonsumenten in Detroit. Eine zweite Gruppe von Drogenkonsumenten wurde 1992 infiziert, und die Prävalenz von CA-MRSA begann Mitte der 1990er Jahre in der gesamten Gemeinschaft zuzunehmen.

Die meisten CA-MRSA-Fälle haben ihren Ursprung in Gefängnissen, Kindertagesstätten und sportlichen oder militärischen Einrichtungen. MRSA ist jedoch nicht auf diese Websites beschränkt. Es wurde auch an anderen Orten gefunden, einschließlich Washington State Strände und Meerwasser. CA-MRSA verursacht typischerweise Haut- und Weichteilinfektionen (Abbildung 1), häufig bei jungen und ansonsten gesunden Patienten. Diese Infektionen sind in der Regel leichter zu behandeln als HA-MRSA-Infektionen, aber einige Patienten mit CA-MRSA entwickeln so schwerwiegende Erkrankungen wie nekrotisierende Pneumonie, disseminierte invasive Osteomyelitis, septische Arthritis oder Endokarditis.3

Während die Mehrheit der CA-MRSA-Fälle leichter behandelt werden kann als HA-MRSA-Fälle, ist das für CA-MRSA verantwortliche Bakterium tatsächlich virulenter als sein Gegenstück im Krankenhaus. Drei verschiedene S. aureusstämme verursachen typischerweise eine Infektion der Gemeinschaft, die häufig eine Vielzahl von Toxinen einschließt, einschließlich Leukozytengiften, exfoliativen Toxinen und Exotoxinen, wodurch die Erreger hochvirulente Krankheitserreger bilden.

Risikofaktoren für CA-MRSA-Infektionen

Die MRSA-Besiedlung ist ein Risikofaktor für eine Infektion, obwohl der Zusammenhang zwischen Besiedlung und Infektion weiter untersucht werden muss. Der Organismus wird manchmal auf der Haut gefunden oder in der Nase von gesunden Personen getragen. Schätzungsweise 25% bis 30% der Menschen tragen laut CDC Kolonien von Staphylokokken in der Nase, aber weniger als 2% sind mit MRSA besiedelt.2 Die meisten Angehörigen der Gesundheitsberufe, die mit MRSA besiedelt sind, entfernen den Organismus spontan aus ihren Systemen, ohne jemals eine Infektion zu entwickeln.

Andere Risikofaktoren für eine Infektion sind:

• Enger Hautkontakt mit anderen Personen
• Schnitte oder Abschürfungen auf der Haut
• Kontakt mit kontaminierten Gegenständen oder Oberflächen
• Leben unter überfüllten Bedingungen
• Schlechte Hygiene.4

Personen, die mit Nutztieren in Kontakt kommen, können ebenfalls einem höheren Infektionsrisiko ausgesetzt sein. Schweine, Rinder und Geflügel werden zunehmend mit einem neuen Klon von MRSA, CC398, gefunden. Und nicht nur Nutztiere infizieren sich. Die MRSA-Raten sind auch bei Haustieren wie Hunden und Katzen gestiegen. Während Menschen MRSA-Infektionen aus vielen verschiedenen Quellen kontrahieren können, bleibt der häufigste Infektionsweg die Übertragung durch direkten Haut-zu-Haut-Kontakt. Ärzte sollten sich daran erinnern, dass bei MRSA im Wesentlichen jeder gefährdet ist.

Klinisches Erscheinungsbild und Behandlung

Die meisten Patienten mit CA-MRSA weisen eine Haut- oder Weichteilinfektion auf. Kliniker sollten davon ausgehen, dass jeder Spinnenbiss, großer Pickel oder Furunkel MRSA ist, bis sie Beweise für das Gegenteil haben.

Der erste Schritt bei der Behandlung von MRSA-Infektionen besteht darin, den Bereich einzuschneiden und zu entwässern. Dies kann ausreichen, um Abszesse <mit einem Durchmesser von 5 cm zu behandeln. Der Kliniker sollte eine Probe des für Kultur und Empfindlichkeit gesammelten Materials senden. Sobald der Einschnitt und die Drainage abgeschlossen sind, sollte eine Antibiotikabehandlung in Betracht gezogen werden.

IV Antibiotika. Eine Reihe von IV-Antibiotika können MRSA-Infektionen wirksam behandeln, einschließlich der folgenden:

• Erstlinientherapie: Vancomycin. Die geeignete Dosierung beträgt 30 mg / kg, die Dosis sollte jedoch 2 g in einem Zeitraum von 24 Stunden nicht überschreiten. Es ist wichtig, Vancomycin langsam über 90 Minuten zu verabreichen, um das „Red-Man-Syndrom“ zu verhindern, eine Überempfindlichkeitsreaktion, die mit einer schnellen Verabreichung des Antibiotikums verbunden ist.5
• Zweitlinientherapie: Daptomycin (Cubicin). Die richtige Dosierung beträgt 4 bis 6 mg / kg, die alle 24 Stunden über IV Huckepack verabreicht werden. Dieses Medikament hat sich als sicher erwiesen, obwohl es gelegentlich zu Erhöhungen der Kreatinkinase-Spiegel führen kann.
• Third-Line-Therapie: Linezolid (Zyvox). Die Dosierung beträgt 600 mg alle 12 Stunden. Linezolid ist ein Monoaminoxidase-Inhibitor, der eine 100% ige Bioverfügbarkeit bietet. Zyvox ist sehr teuer, obwohl die orale Formulierung eine Kostenersparnis für die ambulante Behandlung gezeigt hat.6 Die Nützlichkeit von linezolid wird durch seine Kosten und Giftigkeit sowie das Potenzial begrenzt, damit der Organismus Widerstand zur Droge entwickelt. Mögliche Nebenwirkungen im Zusammenhang mit der Behandlung sind Thrombozytopenie, periphere und optische Neuropathie und Laktatazidose bei Patienten, die eine längere Therapie erhalten.
• Therapie der vierten Linie: Tigecyclin (Tygacil). Dosierung ist 100 mg IV einmal, dann 50 mg IV alle 12 Stunden. Dieses Medikament hat ein breiteres Spektrum an antimikrobieller Aktivität.
• Fifth-Line-Therapie: Quinupristin/Dalfopristin (Synercid).

Zusätzlich zu den oben aufgeführten Antibiotika können eine Reihe neuer Therapien für die Behandlung von MRSA nützlich sein, darunter Dalbavancin, Telavancin (Vibativ, Theravance) und Ceftobiprol.

Orale Antibiotika. Einige Antibiotika, die in oralen Formulierungen erhältlich sind, sind Behandlungsoptionen für MRSA:

• Erstlinientherapie: Trimethoprim-Sulfamethoxazol (TMP-SMX; Bactrim DS, Septra DS. Sulfamethoprim-DS). Dieses Mittel hat sich als zu 95% wirksam erwiesen.
• Zweitlinientherapie: Clindamycin (Cleocin). Denken Sie daran, dass der Organismus Resistenzen gegen dieses Medikament entwickeln kann, insbesondere wenn er gegen Erythromycin resistent ist. Denken Sie auch daran, dass Patienten, die Clindamycin ausgesetzt sind, ein Risiko für eine Infektion mit Clostridium difficile haben.
• Third-Line-Therapie: Tetracyclin oder Doxycyclin/Minocyclin (Dynacin, Minocin). Dieses Mittel wird für 21 Tage verabreicht.
• Therapie der vierten Linie: Linezolid.
• Rifampicin (Rifadin) kann ebenfalls angewendet werden. Es ist typischerweise in Kombination mit anderen Medikamenten wirksam. Da Rifampicin hohe Konzentrationen in Schleimhautoberflächen erreicht, ist seine Aufnahme in ein Behandlungsschema zur Behandlung von MRSA theoretisch vorteilhaft.

Zu vermeidende Medikamente. Erythromycin (Ery-tab, PCE) und Cephalexin (Keflex) sind gegen MRSA unwirksam, und Ciprofloxacin (Cipro) und Levofloxacin (Levaquin) sind zu vermeiden, da die MRSA-Infektionsraten bei mit Chinolonen behandelten Krankenhauspatienten erhöht sind. Bacitracin und Neomycin, zwei häufige Inhaltsstoffe in antibakteriellen OTC-Salben, werden für die Behandlung von MRSA nicht empfohlen, obwohl eine kürzlich durchgeführte Studie darauf hinweist, dass sie gegen einen bestimmten MRSA-Klon wirksam sein können.7

Eine empirische MRSA-Abdeckung ist für Kinder mit unkomplizierten Hautinfektionen nicht erforderlich. Die Forscher fanden keinen Unterschied im Ergebnis zwischen Kindern, die zufällig Cephalexin, ein Antibiotikum ohne MRSA-Aktivität, oder Clindamycin erhielten. Die Kinder erhielten Cephalexin 40 mg / kg / Tag in drei aufgeteilten Dosen oder Clindamycin 20 mg / kg / Tag ebenfalls in drei aufgeteilten Dosen für sieben Tage.8

Aus der Ausgabe Clinical Advisor vom 01.Dezember 2011