II. Perikardiozentese

I. Einführung und Indikationen
Der Perikardraum enthält normalerweise 15-50 ml Flüssigkeit, die als Schmiermittel zwischen den viszeralen und parietalen Schichten des Perikards dient. Mehrere systemische Zustände können eine erhöhte Flüssigkeitsmenge in diesem Raum verursachen. Blut kann sich auch nach einem Trauma in diesem Raum ansammeln. Klinische Manifestationen hängen stark von der Menge und Geschwindigkeit der Ansammlung dieser Flüssigkeit oder dieses Blutes ab. Das schlimmste Ergebnis ist ein ventrikulärer Kollaps, der einen starken Abfall des Herzzeitvolumens, Hypotonie und möglichen Herzstillstand verursacht. Die Verwendung der Echokardiographie am Krankenbett ermöglicht es dem Notarzt, das Perikard schnell zu bewerten und das Vorhandensein eines Perikardergusses festzustellen. Die Identifizierung eines Perikardergusses, der einen Kollaps des rechten Ventrikels verursacht, ist diagnostisch für eine Perikardtamponade und erfordert eine sofortige Perikardiozentese.(1-3)

Indikationen:
Emergente Erkennung von Perikarderguss und visuelle Führung während der Drainage.

II. Anatomie
Siehe Herz Kapitel für Anatomie Details.Scantechnik und sonographische Befunde
Häufig verwendete Ultraschallansichten für dieses Verfahren sind die Ansicht der subxiphoiden (SX) und parasternalen langen Achse (PSLA). Die optimale Position der Sonde hängt jedoch von mehreren Faktoren ab, einschließlich der Patientenposition und des Körperhabitus, und oft können mit einem apikalen oder apikalen / PSLA-Ansatz gute Ergebnisse erzielt werden.
(Siehe auch dieses Kapitel für weitere Details.)

Subxiphoid
Die Sonde wird quer am linken Rippenrand in Höhe des Subxiphoid-Prozesses platziert, wobei der Ultraschallstrahl auf die linke Schulter des Patienten gerichtet ist.

• Die Strukturen, die der Sonde am nächsten sind, werden oben auf der Bildschirmanzeige angezeigt, wobei die Leber ein Wahrzeichen ist.
• Die Leber grenzt an den rechten Ventrikel des Herzens.
• Ein Perikarderguss erscheint als ein echoarmer Bereich, der das Herz umgibt.

Abbildung 1: Subxiphoide Ansicht des Herzens mit Perikarderguss.

Parasternal
Der Schallkopf wird im linken parasternalen Bereich zwischen dem 2. und 4. Interkostalraum platziert.

• Der Indikator sollte zur rechten Schulter des Patienten zeigen
• Liefert gute Bilder des linken Vorhofs, der Mitralklappe, des linken Ventrikels und der proximalen aufsteigenden Aorta.
• Suchen Sie nach einem schalltoten Bereich um das Herz.
• Eine apikale Vierkammeransicht kann ebenfalls verwendet werden.

  	Figure 2		Video clip 1

  Figure 2: Parasternal long axis view with effusion. Video clip 1: Parasternale Ansicht des Perikardergusses

IV. Pathologie
Verfahrenstechnik
Die Brustwand wird chirurgisch vorbereitet und drapiert. Der ideale Ort für eine Hautpunktion ist der Ort, an dem sich die Flüssigkeitsansammlung der Hautoberfläche (Brustwand) am nächsten befindet. Ein gekrümmter oder Phased-Array-Wandler, der in einer sterilen Hülle mit einer Frequenz von 2,5 bis 3,5 MHz bedeckt ist, wird an der linken vorderen Brustwand in der parasternalen Längsachse platziert. Suchen Sie oben auf dem Bildschirm über dem rechten Ventrikel nach dem schalltoten Bereich. Der Abstand vom Schallkopf zum Zentrum des Ergusses kann mit dem Messwerkzeug an der Maschine gemessen werden (siehe Video 5). Eine 16 – 18 Gauge-Nadel, die an einer Spritze befestigt ist, wird neben dem Schallkopf durch die Brustwand und in das Perikard eingeführt. Zur Bestätigung der Platzierung wird auch die Verwendung der ‚activated Saline Technique‘ empfohlen. Hier wird die Position der Nadel durch Injektion von bewegter Kochsalzlösung durch die Nadel bestätigt, wodurch ein Blasenbild innerhalb des Perikardergusses entsteht und die Platzierung innerhalb des mit Flüssigkeit gefüllten Perikardsacks bestätigt wird.

Abbildung 3: Position der Ultraschallsonde für die parasternale ultraschallgeführte Perikardiozentese.

Abbildung 1: Schematische Darstellung der Perikardiozentese.

	Video clip 2		Video clip 3

Video clip 2: Pericardiocentesis, visualizing the needle entrance through the chest wall (apical view).
(Mit freundlicher Genehmigung von B. Hoffmann, M.D.) Videoclip 3: Gerührte Kochsalzlösung in den Perikarderguss injiziert. (Mit freundlicher Genehmigung von B. Hoffmann, M.D.)

Die Durchführung dieses Verfahrens mit dem Schallkopf an der vorderen Brust neben der Nadel bietet mehrere Vorteile gegenüber dem Schallkopf, der sich in der subxiphoiden Position befindet, die vom Nadeleintrittspunkt entfernt ist. In der subxiphoiden Ansicht befindet sich das Herz und damit der Erguss, den Sie abtropfen lassen möchten, senkrecht zum Ultraschallstrahl, was die Visualisierung der Nadel erschwert. Wenn Sie den Schallkopf an der Brustwand in der parasternalen Längsachse platzieren, wird der Strahl in derselben Ebene wie die interessierende Struktur in unmittelbarer Nähe zur Nadel ausgerichtet, wodurch Sie eine hervorragende Visualisierung erhalten. Der parasternale Ansatz ist nicht nur näher an der Hautoberfläche und damit am Erguss, sondern auch an anderen lebenswichtigen Strukturen wie Leber und Lunge. (1-3)

• Verwechslung des Epikardfettpolsters mit Perikarderguss. Denken Sie daran, dass das Fettpolster eine vordere Struktur ist und Ergüsse normalerweise umlaufend sind.
• Mit Blick auf große Perikardergüsse, weil sie geronnen sind. Denken Sie daran, dass geronnenes Blut weniger echoreich erscheint als frisches Blut.
• Normales Perikard erscheint als einzelner, hell echogener Streifen neben dem Myokard.
• Fügen Sie eine flexible Hülle hinzu, um eine wiederholte Drainage zu ermöglichen.

VI. Referenzen

1. Tayal VS, Moore CL, Rose GA.
   Herz. In: Ma J OJ, Mateer JR., Hrsg. Notfall Ultraschall. 1. auflage,89-127. McGraw-Hill, New York, 2003.
2. Tibbles CD, Porcaro W.
   Prozedurale Anwendungen von Ultraschall. Emerg Med Clin Norden Am.2004;22(3):797-815.
3. Tayal VS, Kline JA.
   Notfall-Echokardiographie zum Nachweis von Perikarderguss bei Patienten in PEA- und Near-PEA-Zuständen. Wiederbelebung.2003;59(3):315-8.