Musí být pro Zlepšení Kvality Života

I. Paul Singh, MD

Řešení symptomatické sklivcové vločky byla moje vášeň za posledních 6 let. K dnešnímu dni jsem provedl více než 4000 laserových ošetření k řešení tohoto stavu. Na základě svých zkušeností mohu potvrdit, že plováky, ať už malé nebo velké, mohou mít obrovský dopad na spokojenost pacientů a kvalitu života.

v minulosti měli oftalmologové tendenci minimalizovat dopad, který mají plováky na pacienty, protože nám chyběla schůdná možnost jejich léčby. Dnes zůstává určitá skepse kolem ošetření laserovým plovákem (LFT), většinou pramenící ze strachu z možných komplikací. Nicméně, jak je běžné v oftalmologii, technologie laserové vitreolýzy se zlepšila, stejně jako indikace a bezpečnostní profil.

historicky jedinou léčbou nabízenou pro sklovité plováky byla Pars plana vitrektomie (PPV). Bohužel ne všichni pacienti jsou dobrými kandidáty na PPV; u těchto pacientů bylo jedinou možností pozorovat mnoho běžných typů plováků, jako je Weissův prsten nebo jiné osamělé sklovité opacity. Tyto plováky však mohou stále negativně ovlivnit kvalitu života pacienta.

nyní, s pokrokem v laserové technologii, se definice klinicky významné sklovité opacity změnila: symptomologie nemusí být tak závažná jako u vitrektomie. Menší vločky, které byly často považovány za klinicky významné natolik, aby povolení chirurgie (Weiss kroužky, amorfní mraky a struny) jsou nyní potenciální kandidáty pro léčbu. Takže pacienti, kteří byli historicky ignorováni, mohou být nyní léčeni dříve v procesu onemocnění. Je důležité si uvědomit, že LFT není určen k nahrazení nebo konkurenci vitrektomii. Ideální pacient pro LFT se liší od pacienta pro vitrektomii.

Vizualizace je jedním z hlavních rozlišujících faktorů mezi standardní Nd:YAG laser a laserová technologie nyní k dispozici pro vitreolysis. U standardního laseru Nd: YAG přichází osvětlovací věž zespodu (nekoaxiální poloha) a zaměřovací paprsek pochází z jiné optické dráhy, která se setkává v zadní kapsli. To je skvělé pro kapsulotomie, ale pokud je plovák více zadní, chirurg to nevidí, protože zaměřovací paprsek, osvětlovací věž a laser se křižují a pohled se ztrácí jen několik milimetrů za objektivem. Je také nemožné získat jakýkoli prostorový kontext pro určení polohy plováku ve vztahu k sítnici pomocí tradičních laserů Nd:YAG.

pomocí laseru, který používám k provádění vitreolýzy (YAG Reflex Laser Systems, Ellex), mohu vizualizovat nejen za kapslí, ale až k sítnici. Osvětlení věže a léčba paprsku jsou na stejné optické dráhy, která poskytuje věrný a titrační koaxiální osvětlení a maximalizuje prostorové souvislosti. Laser může střílet v jakékoli poloze štěrbinové lampy. S tímto laserem, máme schopnost titruje osvětlení poskytují nejlepší kontrast s plovák a zároveň poskytuje dostatek prostorové povědomí s objektivem a sítnice.

dodávaná energie se liší podle současné technologie, aby se zlepšila účinnost a účinnost. Tyto lasery používají zkrácený energetický paprsek, který umožňuje menší rozptyl energie. Použitím dokonce 5 nebo 6 mJ můžeme rozbít plovák a způsobit odpařování na velmi malém prostoru. Menší Weissův prsten obvykle vyžaduje asi 200 až 300 výstřelů na relaci a ošetření je dokončeno, když je pozorováno rozlišení. Větší plováky-amorfní mraky a řetězce-dobře reagují na laserovou vitreolýzu, ale mohou vyžadovat více relací pro vyřešení příznaků.

jeden z obav citovaných skeptiky LFT se týká množství potřebné laserové energie. Vztah mezi laserovou energií a disperzí v oku však není lineární. Jeden mJ se rovná asi 110 µm konvergenční zóny (rázová vlna), ale když jste až 10 mJ, zvyšuje se pouze na 200 µm. Nelineárně zvyšujeme, kolik energie je v oku. Také, na rozdíl od vitrektomii, jsme přerušení nebo odpařování skelných vláken, spíše než tahání nebo škubání přímo na sklivce.

z hlediska bezpečnosti se mohou vyskytnout nežádoucí účinky, pokud člověk není obeznámen s laserem a nuancemi maximalizace vizualizace. Je možné zasáhnout čočku, pokud je zaostřena příliš blízko k čočce, nebo zasáhnout sítnici, pokud je zaměřena na sítnici. Těmto nežádoucím účinkům se lze vyhnout tím, že se nevypálí, když jsou příliš blízko těchto struktur. Někteří skeptici poukazují na studie, pozorování, riziko odchlípení sítnice a cystoidní makulární edém (CME); je důležité si uvědomit, že tyto studie používají starší lasery, a mnoho pacientů studoval historii odchlípení sítnice, než LFT. Shah et al1 provedli první placebem kontrolovanou, randomizovanou, maskovanou studii pomocí novějších laserů. Po 1 roce nebyly v léčebném rameni pozorovány žádné nežádoucí účinky a mimochodem, v rameni s placebem byla pozorována defekt sítnice.

Moji kolegové a já jsme provedli retrospektivní analýzu na 1 272 postupy prováděné v 680 pacientů s amorfní a Weiss kroužek plováku.2 bylo zaznamenáno deset nežádoucích účinků, které zahrnovaly sedm případů hrotů IOP, dva případy zasažení čočky a jedno krvácení do sítnice. Krvácení do sítnice vymizelo za 3 měsíce bez dlouhodobých účinků. Nebyly zjištěny žádné zánětlivé problémy, žádné pozorování vzplanutí přední komory nebo sklivce, žádná exacerbace diabetické retinopatie a žádná progrese epiretinální membrány nebo CME.

myslím na LFT až PPV jako selektivní laserovou trabekuloplastiku k filtrační operaci u glaukomu. Nechceme nutně převzít riziko i pooperační prostoje s tradiční operací glaukomu, takže se rozhodneme pro SLT jako první linii nebo dřívější terapii pro mírné až střední pacienty. Ve stejném duchu, nabízím LFT pro pacienty, kteří nejsou vhodnými kandidáty pro PPV nebo kdo řekl, vitreoretinální chirurg, který PPV není důvod pro jejich typ utopený, jako je Weiss ring. Naše úspěšnost u pacientů s Weiss ring floaters je více než 93% spokojenost pacientů.2 Sečteno a podtrženo, je možné skutečně zmírnit utrpení pacientů a výrazně zlepšit jejich kvalitu života pomocí LFT.

1. Shah CP, Heier JS. YAG laserová vitreolýza vs falešná YAG vitreolýza pro symptomatické sklovité plováky. JAMA Oftalmol. 2017;135(9):918-923.

2. Singh IP. Léčba sklovitých plováků: spokojenost pacientů a komplikace moderní vitreolýzy YAG. Příspěvek prezentovaný na: výroční zasedání ASCRS/ASOA; Květen 6-10, 2016; New Orleans, LA.

Postupovat S Opatrností.

Chirag Jhaveri, MD

Jako retina specialista, uznávám, že sklivcové vločky jsou skutečným problémem. Nepatřím do staré školy myšlení, která naznačuje, že bychom prostě říct pacientů s plováky, nebojte se a pošlete je domů. V dnešní době máme technologii potřebnou k řešení tohoto stavu. Ačkoli většina pacientů může tolerovat plováky, určitě existují pacienti, kteří budou tímto stavem nevyhnutelně obtěžováni, ať už kvůli samotným plovákům nebo jejich osobnostnímu typu.

při laserové vitreolýze vstupuje do oka více energie než při jakémkoli jiném laserovém postupu Nd:YAG. Léčba obvykle vyžaduje 6 až 8 mJ laserové energie a 200 až 300 laserových záběrů na relaci. Většina pacientů vyžaduje více než jednu relaci. Dodávání tohoto množství energie do oka není bez potenciálních komplikací. Měl jsem pacienty, podle mě s posteriorní kapsulární ruptury vyžadují operaci šedého zákalu a vitrektomie do 1 nebo 2 týdnů. Také jsem léčil pacienty se zvýšeným IOP, který by se nesnížil při maximálních kapkách; místo filtrace jsme provedli vitrektomii, která pak snížila IOP. Po laserové vitreolýze byly také hlášeny slzy sítnice, oddělení sítnice, krvácení sítnice, poškození zrakového nervu a CME.1

v prospektivní studii 2 vyšetřovatelé náhodně přidělili 52 pacientům laserovou vitreolýzu nebo falešnou laserovou vitreolýzu. Zjistili, že 54% pacientů v laserové vitreolysis skupiny poznamenal, symptomatické zlepšení, ve srovnání s 9% v sham skupině. I když je pozitivní, že polovina pacientů zaznamenala zlepšení, téměř polovina ne. To je potenciálně problematické pro postup, který je pro pacienty nákladný a někdy vyžaduje více léčebných sezení. Dále, vyšetřovatelé použili fotografii a OCT k vizualizaci sklovitých plováků před – a po operaci. Při vyšetření zaznamenali 95% rozlišení plováků. Jak však bylo uvedeno výše, pouze 54% pacientů zaznamenalo zlepšení svých příznaků. To může znamenat, že i když je laserová vitreolýza účinná, nemusí nutně řešit základní problém pacientů.

V dřívější studii z 39 pacientů,3 38% uvedlo, mírný nebo významný prospěch z laserového vitreolysis, vzhledem k tomu, že 61.5% zjištěno žádné zlepšení. U 93,3% pacientů, kteří vyžadovali následnou PPV, došlo k ústupu příznaků. Podle mého názoru nemůžeme s PPV pokazit a PPV, které dnes provádíme, není vitrektomie vašeho otce; jedná se o vitrektomie s malým řezem s velmi dobrým bezpečnostním profilem. Dále je PPV krytým postupem.

sklovité opacity jsou komplexní změnou sklovitého gelu. K identifikaci ideálních kandidátů na laserovou vitreolýzu je nutné pečlivé posouzení. Je důležité, aby chirurg hodnotící pacienty pro sklovité plováky byl schopen poskytnout alternativní možnosti těm, kteří nejsou ideálními kandidáty na laserovou vitreolýzu.

1. Hahn P, Schneider EW, Tabandeh H, Wong RW, Emerson GG. Hlášené komplikace po laserové vitreolýze. JAMA Oftalmol. 2017;135(9):973-976.

2. Shah CP, Heier JS. YAG laserová vitreolýza vs falešná YAG vitreolýza pro symptomatické sklovité plováky. JAMA Oftalmol. 2017;135(9):918-923.

3. Delaney YM, Oyinloye A, Benjamin L.Nd:YAG vitreolýza a pars plana vitrektomie: chirurgická léčba sklovitých plováků. Oko (Lond). 2002;16(1):21-26.