Articles

MC-12W Ztráta Kontroly Obíhající Nad Afghánistánu: Zkušenosti v oblasti Vzdělávání a Naléhavé Provozní Požadavky

MC-12W Ztráta Kontroly Obíhající Nad Afghánistánem: Lekce v Tréninku a Naléhavé Provozní Požadavky (UORs)

Dne 27. dubna 2013 US Air Force (USAF) Beechcraft MC-12W Liberty King Air 350, 09-0676, 361st Expediční Reconnaissance Squadron (361 ERS), trpěl jako Ztráta Řízení – za Letu (LOC-I) a narazil 110 kilometrů severovýchodně od Kandaháru, Afghánistán během boje zpravodajství, Sledování a Průzkum (ISR) mise. Čtyřčlenná posádka byla při nárazu zabita. Posádka se skládala z Velitele Mise (seděl v pravé přední sedadlo, sklopte sekundární displej a klávesnice pro použití na nádraží), Pilot, Operátor a Taktické Systémy Operátora.

zkoumáme závěry Rady pro vyšetřování nehod USAF.

LETOUNY Beechcraft MC-12W Liberty ISR King Air 350 (Credit: Drwooden CC BY-SA 3.0)

Jednotky a MC-12W Liberty

361 ERS poskytl ISR podporu v Afghánistánu od Května 2010 létání téměř 20 000 bojových letů a více než 100 000 bojových letových hodin (75% všech ISR mise v divadle). Vyšetřovatelé říkají:

jednotka měla vysoké tempo operací, vedení 24/7 provoz s 99.96% úspěšnost, což znamená, 99,96% času pozemní síly velitel očekává, že budou mít MC-12W nad hlavou, bylo to tam.

V době nehody přibližně 60% posádek byly ‚flow-průchodky‘ (dočasně přidělen MC-12W programu z jiných zbraňových systémů) a 20% ze všech nasazených posádek letadel otáčet každý měsíc.

je jedním z nejdůležitějších požádal aktiv v AOR, byl pomocný v zachycení nebo odstranění více než 700 vysoce hodnota cíle, a zachránila bezpočet koalice žije přes více než-hodinky a improvizovaných výbušných zařízení (IED) detekce

MC-12W Liberty program byl zahájen v roce 2008 do pole okamžité ISR schopnosti v Iráku a Afghánistánu a šel od smlouvy do první bojový výpad za pouhých 8 měsíců, úpravou KA350. Tyto KA350s měly avionický systém Rockwell Collins Pro Line 21 cockpit.

program MC-12W byl údajně pojmenován „Project Liberty „“jako pocta programu Liberty Ship z druhé světové války“ sériově vyráběných obchodníků. Systémy mise byly integrovány komunikací L-3, přičemž na každou přeměnu bylo potřeba 22 000 hodin člověka. První bojová mise byla v Iráku uskutečněna 10. června 2009. $1 miliard MC-12W zadávání veřejných zakázek byl určen k vyplnění ISR mezeru tím, že poskytuje full-motion video a signály inteligence dat v reálném čase na zem vojáků.

významně:

Tento naléhavosti vedlo k několika aspekty programu není normalizován, který vytvořil zvýšené riziko, zejména letců nezkušenost a nedostatek instruktorů v zóně bojů.

Navíc…

…“flowthroughs“… půjčil do programu z jiných zbraňových systémů na 9 měsíců a pak se vrátil do své primární draku,……kontinuální nezkušenost v programu. Přibližně 60 procent 361 ERS je posádek byli „flow-průchodek“ v čase…

vyšetřovatelé Na vědomí, že ve srovnání s „zelené“ King Air 350:

…MC-12W má více než 40.000 dalších dílů a systémů, a různé aerodynamické vlastnosti…, které je vybaveno…. řada antén a dalších externích zařízení váží více a má větší odpor než King Air 350.

LETOUNY Beechcraft MC-12W Liberty ISR King Air 350 Přistání Ukazuje Velké Ventrální Pod s FLIR Věže Zatažené. Poznámka: tento letoun není vybaven Hřbetní Anténa SATCOM (Credit: USAF / Senior Airman Tiffany Trojca)

Nicméně, překvapivě:

MC-12W neprošly normální vývojové nebo provozní testování k zohlednění těchto rozdílů.

Podobné modifikace programů pro naléhavé provozní požadavky, jinde ne přeskočit tyto náležitosti, a to i při nasazení rychle v reakci na urgentní v-divadle požadavky.

nehodový let MC-12W, 27. Dubna 2013, Afghánistán

Mc-12W byl pověřen 5hodinovou pozorovací misí. Byl vybaven CVR, ale ne FDR.

Po startu na 1157 Místního Času, letadel, volací znak Nezávislosti 08, setkal izolované tyčící cumulus buildups na cestě do své operační oblasti. Operátor senzoru oznámil, že dorazili na stanici pomocí internetového přenosového chatu (mIRC) v 1229. To byl primární způsob komunikace s oběma Řízení Letového Provozu (ATC) a jejich tasking jednotky.

Na stanici, posádka se setkal cloud rychle budově tyčící cumulus (TCU) cloud na 17.000 až 24 000 ft v centru jejich oběžné dráze oblasti. Zatímco na své první oběžné dráze, letadla byla v oblacích přibližně polovinu času, a letadlo zažívalo lehké až střední turbulence. Nic však nenasvědčuje tomu, že by letadlo během letu narazilo na silné turbulence nebo výrazné námrazy.

Na 1234, Soustavy komentoval v mIRC, „…při pohledu na rozptýlené a zlomený 16-170 , plus obří věc letíme kolem děje až o FL240 „. TCU pokračoval v růstu a unášení na oběžnou dráhu letadla, což vyvolalo požadavek na stoupání z 20,000 ft na 23,000 ft (což odpovídá stoupání z 13,800 na 16,800 ft nad úrovní země). To bylo schváleno prostřednictvím mIRC. Letoun byl v té době na levé oběžné dráze v IMC a připravoval se na posun polohy oběžné dráhy, aby lépe sledoval aktivní pozemní cíl.

MC-12W Kokpitu s Rockwell Collins Pro Line 21 Displeje a Poslání Monitor Rozmístěny v Přední části Velitele Mise (Credit: USAF)

Pilot zahájil stoupání na 1240:10 přes auto-pilot, s využitím buď konstantním stoupáním nebo konstantní vertikální rychlostí (VS) režim spíše než Úroveň Letu Změnit (FLC) režimu. V těchto třech režimech musí Pilot ručně nastavit škrticí klapky, ale výrazně pouze v režimu FLC bude zachována konstantní rychlost vzduchu. Další dva režimy vyžadují pozornost a ruční vstup pro udržení rychlosti. Vyšetřovatelé uvádějí, že asi polovina pilotů MC-12W by za takových okolností obvykle používala režim VS.

Pilot současně prováděl požadovanou úpravu oběžné dráhy, aby lépe sledoval aktivní cíl. Přibližně 10 sekund po zahájení stoupání se rychlost stoupání zvýšila a o dalších 5 sekund později si pilot všiml, že rychlost letu klesá(ze 150 na 116 uzlů během posledních sekund řízeného letu).

Dalších 7 sekund později, Velitel Mise řekl, „Dobře, firewall,“ objednávání postupující škrtícími klapkami úplně dopředu, což naznačuje, že si byl vědom, rychlost padá, ale ne, že stánek byl imanentní jako snížení nosu ke snížení úhlu náběhu by byly vhodnější. Toto zvýšení výkonu by mělo za následek zatáčení levé ruky (tj. do směru, kterým se letadlo již otáčelo).

vyšetřovatelé poznamenal, že:

Stall recovery technika je závislá na konfiguraci letadla, ale obecně zahrnuje snížení křídla je úhel útoku, zvýšení rychlosti a obnovení a zachování koordinovaného letu. Program MC-12W používá publikované rychlosti stání King Air 350, protože neexistují žádné rychlosti stání publikované speciálně pro MC-12W.

i když bylo uvedeno, některé omezené testování byla provedena, AIB Prezident dospěl k závěru, že „skutečné rozdíly jsou neznámé“ a „aerodynamické rozdíly mezi MC-12W a King Air 350 by logicky vliv na pádové rychlosti a využití vlastnosti“.

o sekundu později auto-pilot odpojí, a další sekundu později video bylo ztraceno a úhel náklonu varovný tón zněl, což naznačuje, že letadlo bylo nyní vsadil na více než 50°.

krátce poté, co letadlo znělo varování o překročení rychlosti, následovalo houkání podvozku. Klakson podvozku naznačuje, že škrticí klapky byly nyní sníženy na volnoběh. V 1241:44 CVR zaznamenal zvuky označující předměty létající kolem letadla. Vyšetřovatelé se domnívají, že to naznačuje, že letadlo násilně vstoupilo do rotace.

spin by mohla být výsledkem nekoordinované letu k nápravě nadměrné levém břehu, zatímco ve stáji, v kombinaci s doleva-zatáčení tendenci ze dvou motorů na maximální točivý moment.

výstražný tón úhlu banky se zastavil. Pokud primární letový displej (PFD) se vrátí do své ‚Ne Počítačová Data‘ režim v důsledku hřiště >30° nose-up nebo >20° nosu-dolů, nebo banka úhel >65° nebo vybočení změnit v přebytek 125°/s, zvukové banky úhel pruhu zastaví, a PFD by byl prázdný, s výjimkou červené šipky směřující k obzoru.

MC-12W /KA350 Pro Line 21 De-nepořádek Režimu (Kreditní: USAF)

o jednu sekundu později pilot řekl „Whoa, pull up“. To naznačovalo, že Pilot zastavil ve směru prýmků. Podobný 2009 Air France Airbus A330 F-GZCP AF447 byť čistě stánku úrazu:

Přidání výtahu, jinými slovy, „pull-up“, nebo zpět na jho, bude počítadlo na správné roztočení spirály nebo obnovení postupy.

velitel mise řekl o 3 sekundy později “ oči uvnitř. Podívejte se na svou rychlost, “ před převzetím kontroly. Během následujících 30 sekund před dopadem se mu však nepodařilo Letadlo Obnovit.

Před dopadem, část pravé křídlo tip odděleny od letadla, v důsledku stresu umístěné na křídle.

letadla, v hodnotě 19,8 milionu, klesla 15,000 ft za méně než 2 minuty před tím, než dopadl na zem méně než 1 mil laterálně od místa, kde se zastavil, se všemi, ale pravé křídlo tip v 50m okruhu.

Posádka Zkušenosti, Kvalifikaci, Certifikátor Program‘ do „Sezóny“, Nová Mise, Velitelé a Operační Riziko Management (ORM)

MC-12W školení provádí ve dvou částech Úvodní Kvalifikační Trénink (IQT) a Mise Kvalifikační Trénink (MQT):

IQT učí posádky, jak létat civilní King Air 350, a MQT učí posádky použít MC-12W v boji. IQT se skládá ze šesti simulátor jízdy, je k dispozici na třech místech na základě smlouvy instruktorů, a je stejný výcvik civilistů získat kvalifikaci v King Air 350.

MQT se skládá z 15 bojových letů, je poskytována vojenskými jednotkami v Beale AFB a zaměřuje se na úkoly související s misí. První dva výpady MQT přecházejí pilota z IQT a zaměřují se výhradně na základní letecké dovednosti, nebo létající dovednosti. IQT a MQT jsou relevantní k tomuto neštěstí, protože obě školení a letadla zkušenosti ovlivňují základní letecké umění dovednosti, včetně rozpoznání a vybrání z nebezpečných letadel postoje.

velitelem mise byl zkušený pilot Boeingu KC-135, i když ne instruktor, s 1 749.1 Celkem hodin, z nichž většina byla v KC-135. Byl to „průtočný“ pilot MC-12W, který obdržel 3 měsíce IQT / MQT před 6měsíčním nasazením a poté návratem do své mateřské jednotky. Většina velitelů mise je nasazena pouze s 20 hodinami letu MC-12W. Svůj první bojový výpad MC-12W letěl o 7 týdnů dříve 4. března 2013 a nashromáždil 201.5 MC-12W bojové hodiny (vysoká rychlost letu). Dne 26.Dubna 2013 se stal kvalifikovaným „certifikátorem“. To byla lokálně vyvinuta letu programu „na sezonu novou Misi Velitelů tím, že létání je v Pilot (vlevo) sedadlo s zkušený MC-12W Velitel Mise v pravé sedadlo, před pohybující se nezkušený Velitel Mise, aby se více technické a složité pravici“. Nehoda byla jeho prvním indoktrinačním letem, když vystupoval jako Certifikátor.

Pilot byl nedávno kvalifikovaným velitelem mise MC-12W. Byl to zkušený pilot Lockheed EC-130H s celkem 2434 hodinami. Minulé kontroly „ukazují silný výkon, bez větších odchylek“ a „výkon během MC-12W MQT splnil nebo překročil všechny standardy“. Jednalo se o první let pilota v divadle, a tak byl povinen letět s certifikátorem, jeho první let v 26 dny, a jeho první let MC-12W v 45 dny. Protože byl velitelem trainee Mission, byl to také jeho první zdokumentovaný let na levém sedadle 64 dny, a první zdokumentovaný let v IMC v 67 dny. Jediným zjevným ústupkem bylo, že posádka šla k letadlu, nebo „vystoupil,“ o 15 minut dříve, aby měl Pilot více času na provedení kontrolních seznamů před vzletem.

velitel mise i Pilot proto byli ve svých rolích nezkušení.

Operátor byl z letadla Boeing E-3 na jeho druhý MC-12W turné a Taktické Systémy Provozovatel byl „byl zkušený Cryptologic Operátora a korejský lingvista s 1,494.6 hodin v šesti typů letadel“.

vyšetřovatelé vysvětlují, že na listu ORM dokončeném před nehodovými lety:

… 6 z 32 hodnocených položek bylo označeno jako „střední“ nebo “ vysoká.“Dvě ze čtyř posádek nehody se v jednotlivých sekcích hodnotily jako vysoké riziko, ale to je pouze jedna část celkového rizika. Vzhledem k tomu, že zbývající položky byly posouzeny, měla mise Celkové hodnocení jako „nízké“.

také proces ORM identifikoval nezkušenost pilota v Mc-12W, ale nebyl navržen tak, aby to odrážel jako první jízdu velitele mise .

plánování zkušenějšího certifikátora na prvním bojovém vzletu pilota nebylo diskutováno.

v době nehody byl velitel mise novým certifikátorem a dokončoval svůj druhý měsíc při svém prvním nasazení MC-12W. Průtokové manning a nedostatek zkušených MC-12W pilotů mělo za následek několik nasazen instruktor pilotů, a bylo obtížné, aby plně zmírnění nezkušenost úrovní při plánování.

zdá se, že po dokončení ORM nebyly provedeny žádné zásadní změny.

velitel letky a operační ředitel jednotky byli v době nehody jedinými dvěma instruktory MC-12W v Kandaháru. Střídali 12hodinové směny, aby zajistili 24/7 dostupnost vrcholového managementu a nebyli schopni létat jako instruktoři. Certifikátoři nejsou kvalifikovaní instruktoři MC-12W.

USAF AIB Lidský Faktor je Analýza

vyšetřovatelé aplikovali DoD Lidské Faktory, Analýza a Klasifikace Systému (DoD-HFACS) taxonomie na základě práce Wiegmann a Shappell. Identifikovali 6 relevantní faktory a máme přes odkazoval se na DoD-HFACS kódy a označen je červenou níže:

(1) Program a Politika Posouzení Rizik (Úroveň 1: Organizační Vlivy – Politika a Problémy Procesu OP002)

Toto je faktor „, kdy potenciální rizika velkého program, provoz, nabytí nebo procesu nejsou adekvátně hodnoceny a tato nedostatečnost vede k nebezpečné situaci“.

Program úspěch přišel s předpokladem určitá rizika, včetně rychle realizovány vzdělávací programy a zpoždění programu normalizace. Normalizace označuje sladění programu s přijatými běžnými postupy letectva. Tento nedostatek normalizace, o čemž svědčí „flow-through“ manning proces s jeho související problémy, posádky pozici výjimky, a non-standardní certifikace letadla/procesu testování pro mise-nutné MC-12W úpravy. Tato programová rizika jsou nejvíce viditelná z pohledu lidských faktorů v nedostatcích organizačního výcviku a omezených zkušenostech pilotů.

rádi Bychom také mají tendenci zvýraznit letadel modifikace programu a nedostatek normální certifikace, testování, zkoušení, že podobné modifikace programů pro naléhavé provozní požadavky, jinde ne přeskočit. Lidské faktory v procesu návrhu a certifikace však nebyly analyzovány (klasický problém, pokud se taxonomie používá pouze v provozních záležitostech nebo okolnostech nejblíže k nehodě).

Jsme také na vědomí, že podobný t průtokový proces je v současné době stále používá k poskytování posádky létat Northrop Grumman převedeny Bombardier E-11A Global Express Bojiště ve Vzduchu Komunikační Uzel (BACN) letadel nad Afghánistánem. V tom případě létají pouze simulátory v USA a poté se nasazují k letu letadla poprvé.

(2) organizační školení (Úroveň 1: Organizační Vlivy – Politika a Problémy Procesu OP004)

factor „při jednorázové nebo první vzdělávacích programů, upgrade programů, přechod programy nebo další školení, které se provádí mimo místní jednotka je nedostatečné nebo nedostupné, a to vytváří nebezpečné situace“.

vyšetřovatelé komentují, že orbit stall training …

… byl omezen. To je významné jako typické mise výpad zahrnuje podstatně více času na oběžné dráze, než v jakékoli jiné fázi letu, a na oběžné dráze je provedeno relativně blízko pádové rychlosti“.

Pozoruhodně

Čtyři předchozí MC-12W oběžné dráze stánků, které vyústily ve významný, v blízkosti katastrofální ztrátou výšky vrcholem této omezené vzdělávání. Tyto čtyři blízké chyby se vyskytly za nepříznivého počasí a také ukazují, proč je trénink a zkušenosti s počasím důležité.

vyšetřovatelé poskytnout žádný komentář o tom, proč čtyři předchozí události nevedly k rozpoznání problému a vylepšení. Aerossurance zkoumal databáze splněny pro Vojenské Časy, které zahrnuje to, co se zdají být tři ze čtyř akcí:

  • 7 Jul 2011 MC-12W T-STORM PRONIKÁNÍ;ACFT ZASTAVIL, ZTRATIL PŘES 17 000 FT; ACFT/MOTORY POŠKOZENÍ
  • 2 Feb 2012 MC-12W ODEŠEL ŘÍZENÉHO LETU V NÁMRAZE; DMG Z PŘETÍŽENÍ BĚHEM ZOTAVENÍ
  • 28 Nov 2012 MC-12W SETKAL EXTRÉMNÍ TURBULENCE; ZTRÁTA KONTROLY; STRUKTURÁLNÍ POŠKOZENÍ

vyšetřovatelé Na vědomí, že:

výcvik v často nepředvídatelném počasí v Afghánistánu nelze opakovat na Beale AFB, kde je převážně jasné celé léto a má mírné zimní počasí.

MQT se zaměřuje především na zaměstnání v misích, spíše než na základní letecký výcvik nebo výcvik“ hůl a kormidlo“. Navíc, na rozdíl od více normalizované draky, tam byl žádné bojové misi připraveni top-off program, aby překlenout propast mezi MQT a posádky nasazení v boji.

displej pilotního letu v Mc-12W má režimy“ Declutter „a“ No calculated Data“. Během neobvyklých scénářů polohy letadla tyto režimy automaticky nahrazují normální displej přístroje Zjednodušeným režimem obnovy, který zobrazuje pouze základní data. Piloti nemusí být obeznámeni s režimy „Declutter“ nebo „žádná vypočítaná Data“, protože ani IQT, ani MQT je nezdůrazňují, ani je nelze bezpečně replikovat v letadle. Obeznámeni s „Declutter“, nebo „Žádná Počítačová Data“ režimy by mohlo vést k nejasnostem a opožděného nebo nesprávného stání/spin zotavení.

podobný problém „de-clutter“ jsme diskutovali zde: CRJ-200 LOC-i Švédsko 6 Leden 2016: výsledky šetření SHK. Podobné pozorování z neznalosti těchto decluttered zobrazuje byl vyroben AAIB UK po vysoké nadmořské výšce stání a ztráty kontroly zahrnující Cessna 525A Citation CJ2+ N380CR v roce 2013, kde letadla křídla byly poškozeny v přetížení kvůli tahání +4.48 g během zotavení (mezi +3,6 g ‚limit‘ load a +5.4 g ‚ultimate‘ load).

(3) omezené nedávné zkušenosti (úroveň 2: Dohled – Nevhodné Plánované Operace SP003)

faktor, „když se školitelem vybere jednotlivce, jejichž zkušenosti pro konkrétní manévr, události nebo scénář není dostatečně aktuální, aby umožňovaly bezpečné provedení mise“.

oba piloti byli na svém prvním nasazení MC-12W a byli nezkušení ve svých rolích při nehodě.

(4) vidění omezené meteorologickými podmínkami (úroveň 3: Předpoklad-fyzické prostředí PE101)

faktor „když počasí, opar nebo tma omezují vidění jednotlivce na místo, kde jsou ovlivněny běžné povinnosti“.

Snímač fotoaparátu dat, koalice povrch personálu, a mIRC údaje naznačují posádky vize byla omezena mraky v době odletu z řízeného letu a oni pravděpodobně neměli vizuálně rozpoznatelný horizont. V době neštěstí dosahovala oblačnost 24 000 metrů. Počasí je relevantní, protože nedostatek vnějších vizuálních podnětů je téměř všeobecně příčinný známým případům prostorové dezorientace. Prostorová dezorientace, což je neschopnost správně vnímat polohu, pohyb nebo postoj letadla nebo sebe sama ve vztahu k zemi, může vést k nerozpoznaným nebezpečným postojům letadla. V tomto případě nehody posádku je vizuální podněty byla omezena během jejich stoupání a počáteční odklon od řízeného letu, a jejich počáteční ozdravných opatření by došlo v prostředí, chybí vizuálně rozpoznatelný horizont.

Nicméně, jak to je letadlo odbaveno pro provoz v Meteorologických Podmínkách s nominálně Nástroje Hodnocené posádky tento faktor by měl být minimální přímý význam.

(5) Členění na Vizuální Skenování (Úroveň 4: Nebezpečné Zákon – Chyba AE105)

factor“, když jedinec nedokáže účinně provádět dozvěděl/cvičil vnitřní nebo vnější vizuální skenování vzory vedoucí k nebezpečné situaci“.

CVR uvádí, že byli poslání a počasí související úkol změny jako Pilotní zahájila svůj výstup. Rychlost letu se během posledních sekund řízeného letu snížila ze 150 uzlů na 116 uzlů. Vizuální kontrola pilota nedokázala včas identifikovat klesající rychlost letu.

toto kódování HFACS se jeví spíše jako výsledek, možná pracovní zátěže / rozptýlení nebo nízké znalosti displejů.

(6) Procesní Chybu (Úroveň 4: Nebezpečné Zákon – Chyba AE103)

faktor „, kdy postup se provádí ve špatném pořadí, nebo špatnou technikou nebo při špatné ovládání nebo přepínač se používá“.

…Pilota, vykonává „max power“ postup, ve spojení s pomalým rychlosti a následné stání varování, že neexistuje žádný důkaz o bezprostřední pitch korekce ke snížení úhlu náběhu a vyhnout se stagnaci. Vzhledem k otáčení doleva tendence vrtulová letadla, posilovač aplikace bez snížení úhlu náběhu může vést k další vybočení ve stejném směru jako stanovené pořadí. Stání I zatáčení jsou nezbytnými předpoklady pro rotaci. Po odletu z řízeného letu navíc Pilot zpozdil 15 sekund při provádění postupu „volnoběhu“. Konečně, Pilot volal „Whoa, vytáhnout,“ a možná se předčasně zastavil, protože obrazovka“ bez vypočtených dat “ na PFD by to vyvolala. Příliš brzy vytažení zhorší buď rotaci, nebo spirálu.

Opět, jako další level 4 nebezpečné aktu kódování v HFACS, to je více prohlášení o tom, co se stalo, a ne proč.

AIB Předseda Představenstva Prohlášení o Stanovisko

Brigádní Generál Donald Slanina, nyní Republikánský Kongresman za Nebraska uvedl:

příčinou tohoto neštěstí, podporované jasné a přesvědčivé důkazy, byla zácpa z důvodu nedostatečné rychlosti, zatímco v lezení doleva, která se vyvinula do levé rotace rychle následuje vysokorychlostní spirála, z něhož letová posádka byla schopna se zotavit.

předseda AIB uvedl, že k neštěstí významně přispěly tři faktory:

  1. Orbit počasí, které brání viditelnosti a maskovaný obzoru
  2. Pilotní nezkušenost v MC-12W
  3. Známý MC-12W program rizik spojených s udržením požadované bojové schopnosti v divadle.

opět se zdá, že první faktor je mnohem méně významný než ostatní dva. Prezident komentáře:

…aerodynamické rozdíly mezi MC-12W a King Air 350 by logicky vliv na pádové rychlosti a obnovení vlastnosti.

Ale bizarně, i když možná vlivu USAF požadavky na zprávu v jen 90 dnů vyloučeno, podrobné posouzení, on pak uvádí:

Protože skutečné rozdíly jsou neznámé, nemohu najít nedostatek typické vývojové nebo provozní testování přispělo k nehodě.

prezident nekomentuje 4 předchozí události blízké ztrátě kontroly.

MC-12W Poznámka pod čarou

Tři MC-12W na Flightline na Beale AFB, CA (Credit: USAF / Senior Airman Shawn Nikl)

MC-12W byl aktualizován, aby bylo možné laser určit cíle:

Nicméně, v roce 2015 11 byly převedeny do AMERICKÉ Armády a 26 na US Special Operations Command (SOCOM).

Od své první bojové mise na 10. června, 2009, MC-12 společenství má nalétáno přes 400 000 bojových hodin a zúčastnilo 79 000 v bojových vzletů, říká. V listopadu 2014 letectvo oznámilo, že posádky MC-12 pomáhaly při zabíjení nebo zajetí „více než 8 000 teroristů“ a odhalily 650 mezipaměti zbraní.

Další Bezpečnostní Zdroje

doporučujeme tato případová studie: ‚Za SMS od Andyho Evans (náš zakladatel) & John Parker v Bezpečnost Letu, Základy, AeroSafety Svět, Květen 2008, která pojednává o významu vedení v ovlivňování kultury. Také by vás mohly zajímat tyto články o Aerossurance:

  • jak rozvíjet kulturu bezpečnosti vaší organizace pozitivní rady ohledně hodnoty bezpečnostního vedení a leteckého příkladu rozvoje bezpečnostního vedení.
  • jak zničit kulturu bezpečnosti vaší organizace varovný příběh o tom, jak špatné vedení a komunikace mohou ohrozit bezpečnost.
  • Bezpečnostní Inteligence & Bezpečnost a Moudrost
  • Hroš a Bezpečnost Všímavosti
  • Konzultanti & Kultura: Dobré, Špatné a Ošklivé

Jako Aerossurance je Andy Evans poznamenává, v tomto co-napsaný článek: Bezpečnost Poslechu a Učení – AEROSPACE. Března 2017:

Organizace musí být jisti, že se jednání všechny bezpečnostní problémy a připomínky svých zaměstnanců. Potřebují také ujištění, že jsou přijímána jejich bezpečnostní rozhodnutí. Skupina RAeS Human Factors Group: Engineering (HFG:E) se rozhodla zjistit způsob, jak zjistit, zda organizace skutečně poslouchají a učí se.

výsledkem byl sebereflexní přístup k nalezení způsobů, jak stimulovat zlepšení.

  • 12 principů řízení chyb profesora Jamese Reasona
  • zpět do budoucnosti: Chyba Správu
  • USMC CH-53E Připravenost na Krize a v Polovině Kolize Vzduchu Katastrofa
  • RCAF Výroby Tlaky Ohrožena Kultura
  • Ztráty RAF Nimrod MR2 XV230 a Haddon-Cave Recenze
  • C-130 Ohnivou kouli v Důsledku Modifikace Chyba
  • AC-130J Prototyp Písemné-Off Po Zkušebním Letu LOC-já Přetížení
  • C-130J Kontrolu Omezení, Nehoda, Jalalabad
  • korejský T-50 Nehody v Singapuru Airshow
  • Procesní Drift‘: Lynx CFIT v Afghánistánu
  • Indický Král Vzduchu vzlétnout Nehody: Organizační & Školení Slabé stránky
  • LOC-já Odjezdu: AAIB Zpráva o King Air 200 Nehody
  • Šetření do F-22A Sundat Nehoda Upozorňuje na Kulturní odlišnosti
  • USAF Motoru Nakupovat v „Nepořádku“ s „je Metoda Šílenství“: F-16CM Požár Motoru
  • Nedostatečná Údržba, Porucha Motoru a špatného zacházení: Havárie LETOUNU WC-130H
  • Nedostatečná Údržba v USAF Depot Vystupoval v Fatální USMC KC-130T Nehody
  • AKTUALIZACE 18. února 2019: USAF Parašutista Smrtelně získány Pomocí Ventilace Dveří
  • AKTUALIZACE 28. Března 2019: USAF T-38C, Sestřeleného Bird Strike
  • AKTUALIZACE 30. Března 2019: Kontaminované Kyslíku na Air Force One‘ Špatné normy na Boeing údržbu zařízení za následek kontaminaci dvou kyslíkových systémů na USAF Prezidentské VC-25 (B747).
  • aktualizace 30 říjen 2019: „šílená“ ztráta výložníku KC-10: Neformální Údržbu Posun Přejímek a Přeskočených Úloh

Aerossurance má rozsáhlé letecké bezpečnosti, provozu, letové způsobilosti, lidské faktory, letectví, nařízení a bezpečnostní analýzy zkušenosti. Pro praktické letectví, poradenství, které můžete věřit, kontaktujte nás na adrese: [email protected]

Sledujte nás na LinkedIn a na Twitteru @Aerossurance pro naše nejnovější aktualizace.