ve Spojených státech se každý rok vyskytuje více než 700 000 úderů.1 demence je častým výsledkem po mrtvici2-10 a zvyšuje pravděpodobnost dlouhodobé invalidity a úmrtnosti.11-14 starších dospělých (ve věku nad 65 let), kteří jsou nejvíce ohroženi cévní mozkovou příhodou, mají také vysoké riziko demence v nepřítomnosti mrtvice.15 není jasné, zda stejné faktory, které přispívají k riziku demence u lidí bez předchozí mrtvice, také zvyšují riziko kognitivního poškození u lidí s mrtvicí.

incidence a determinanty vaskulární demence (VaD) byly studovány v kohortě založené na populaci.6,16 Nicméně, většina předchozích studií, které přímo srovnávat jedinců s a bez tahu používá nemocnice založené na kohortách.4,5,8,10,17-19 dvě významné nevýhody těchto studií jsou potenciál zkreslení doporučení a neschopnost spolehlivě vyloučit již existující demenci. Populace-podle Framinghamské kohorty prochází průběžné sledování incidentu mrtvici od roku 1950 a za incident demence od roku 1975. Téměř všichni jedinci s incidenční mrtvicí podstoupili časné a periodické neurologické a neuropsychologické hodnocení. Údaje o kardiovaskulárním rizikovém faktoru, shromážděné jednou za dva roky, jsou k dispozici pro všechny subjekty. Proto Framinghamské kohorty se dobře hodí k prospektivně vyšetřili frekvence, vzor a determinanty demencí, po cévní mozkové příhodě a porovnat to s rizikovými faktory pro demence v nepřítomnosti mrtvice.

Témata a Metody

Jsme použili nested case-control studie designu se systematicky vyšetřovat účastníků z Framinghamské Studie Původní kohorty, kteří byli zaznamenány mrtvice a demence-zdarma v lednu 1982 pro rozvoj demence po jejich první nebo následné tahy. Porovnali jsme jejich riziko demence s rizikem osob bez demence a bez mrtvice vybraných jako kontroly. Tento návrh studie umožnil přímé srovnání rizikových faktorů demence mezi subjekty, které utrpěly předchozí cévní mozkovou příhodu, a těmi, kteří tak neučinili.

subjekty

původní kohorta Framinghamovy studie sestávala z 5209 dospělých (2336 mužů) zařazených v roce 1948. Dokumentace kognitivní stav byl zahájen v roce 1975 (vyšetření cyklus 14) použití baterie pro neuropsychologické testy a demence-zdarma založení kohorta byla definována.15 K 1. lednu 1982 bylo naživu celkem 3082 účastníků a z toho 2262 bylo zařazeno do kohorty bez demence a bylo také známo, že je bez mrtvice. Z této populace byly čerpány případy i kontroly.

mezi 1. lednem 1982 a 31.prosincem 2001 (20leté studijní období) mělo 321 subjektů alespoň 1 mrtvici. Jsme identifikovali jako „případy“, 217 jedinců, kteří splňovali následující vstupní kritéria: jsou trvalé jejich první infarkt před dosažením věku 95 let, byl demence-zdarma v době, přežil mrtvici, a jsou k dispozici pro vyhodnocení 6 měsíců poté, co index mrtvice. Jsme vyloučeni celkem 104 předměty: 9 byla diagnostikována demence než jejich mrtvice, 61 zemřelo v prvním měsíci po mrtvici, 28 neměl navazující kognitivní vyšetření na 6 měsíců a 6 byly alespoň 95 let, v době jejich prvního zdvihu.

Každý případ byl náhodně přidělen 5 věku a pohlaví-uzavřeno kontroly, kteří musí být naživu, zdvih-free, a demence-zdarma, s nejméně 6 měsíců po datu mrtvice v jejich přidělen případ. Věková shoda byla provedena do 1 rok. Pět z 217 případů nebylo možné sladit s požadovanými 5 kontrolami a bylo vyloučeno. Náš konečný studijní vzorek tedy měl 212 případů mrtvice (66% z původních 321) a 1060 kontrol. Studijní postupy byly schváleny institucionální revizní Radou Bostonské univerzity a informovaný souhlas byl získán od všech subjektů.

Detekce a Diagnóza Demence

Případů a kontrol byli sledováni až do demence vyvinuté, až do smrti, nebo dokud jejich poslední hodnocení v rámci sledovaného období (do 10 let poté, co index mrtvice nebo. prosince 2001, podle toho, co přišel první). Od roku 1982 se při každém dvouletém vyšetření podává Folstein Mini-Mental Status Examination (MMSE)20. Jedinci, kteří skórovali níže vzdělávání-upravena cutoff na MENTÁLNÍ nebo měl pokles MENTÁLNÍ skóre ≥3 body byly dále hodnoceny neurologa a neuropsychologa. Klinická diagnóza demence, typ, a datum nástupu bylo poté stanoveno revizním panelem. Framingham kritéria pro demenci odpovídat Diagnostický a Statistický Manuál Duševních Poruch, Svazek IV (DSM-IV) kritérií, vyžadující snížení hodnoty v paměti a v nejméně 1 další oblasti kognitivních funkcí a zdokumentovány funkční postižení.21 kromě toho, Framingham kritéria vyžadují, aby se demence závažnosti ≥1 na Klinické Demence Klientů Scale22 a že předměty mají trvalé kognitivní poruchy po dobu alespoň 6 měsíců. Demence typu byl identifikován jako pravděpodobný výskyt vaskulární demence (Alzheimerovy Choroby Diagnostických a Léčebných Centrech kritéria),23 pravděpodobnou Alzheimerovou demencí (Národní Institut Neurologických a Komunikativní Poruchy a Alzheimerovy Choroby a příbuzných Poruch Asociace kritérií)24 nebo jako smíšené demence (v kombinaci VaD a AD). K diagnostice demence u testovatelných afázických pacientů bylo nutné poškození neverbální paměti.

definice nezávislých proměnných

věk byl dichotomizován u mladších 80 let nebo 80 let a starších a stav vzdělání na úrovni maturity. Příhoda byla definována jako fokální neurologický deficit, akutní nástup, přetrvávání >24 hodin. Podrobnosti o sledování mrtvice a protokolu pro stanovení konečné diagnózy, typ, lokalizace, a závažnost mrtvice byly zveřejněny jinde.25 byl diagnostikován ischemický infarkt mozku, pokud počítačová tomografie nebo zobrazování pomocí magnetické rezonance nevykazovaly žádné krvácení. Pokud byl nalezen srdeční zdroj embolu, byl klasifikován jako kardioembolický (CE). Všechny ostatní ischemické infarkty byly klasifikovány jako aterotrombotické mozkové infarkty (ABI). Tato kategorie zahrnovala infarkty velkých tepen, lakunární infarkty a infarkty neznámého původu.

údaje o kardiovaskulárních rizikových faktorech byly shromážděny prospektivně při každém dvouletém hodnocení. Hypertenzi jsme definovali jako systolický krevní tlak (SBP) ≥140 mm Hg, diastolický krevní tlak (DBP) ≥90 mm Hg nebo užívání antihypertenziv. Diabetes mellitus byl definován jako nahrané náhodnými hladina glukózy v krvi ≥200 mg/dL (11,1 mmol/L), předchozí diagnózy diabetes mellitus, nebo používat inzulín nebo orální hypoglykemické agent. Fibrilace síní byla diagnostikována kardiologem, který přezkoumal průběžné a vyšetřovací elektrokardiogramy (EKG). Základní stav kouření cigaret byl stanoven otázkami při každém vyšetření. Genotyp apolipoproteinu E (apoE) byl stanoven izoelektrickým zaostřováním plazmy a potvrzen genotypem DNA.26

Statistické Analýzy

Všechny statistické analýzy byly provedeny pomocí softwaru SAS (SAS Institute). Porovnali jsme 10-ti letého rizika demence rozvíjí v případech a ovládání pomocí Cox úměrné nebezpečí regrese modely, neupravené, a po úpravě pro různé demografické faktory (věk, pohlaví, vzdělání), zdvih-související funkce (pravá a levá hemisféra, mozkové mrtvice typ, druhá mrtvice), cévní mozkové příhody rizikové faktory (hypertenze, diabetes, fibrilace síní, kouření) a apoE genotypu. Vypočítali jsme také HRs v podskupinách definovaných expozicí každému z těchto rizikových faktorů.

výsledky

během sledovaného období (1982 až 2001) se cévní mozková příhoda vyskytla u 321 subjektů; 212 (61% žen) splnilo vstupní kritéria. Průměrný věk jedinců v počáteční úder byl 79.2 (SD 6.6) let; průměrný věk pro odpovídající ovládací prvky se 78.6 (SD 6.6) let. Z 212 případů mělo 46 během následného období druhou mrtvici (9 ze 46 mělo třetí mrtvici a 4 měly čtvrtou mrtvici). Tabulka 1 shrnuje základní charakteristiky případů a kontrol. Jak se očekávalo, případy měly vyšší pravděpodobnost hypertenze a diabetu než kontrolní subjekty.

v Průběhu 10 let období sledování se demence vyvinula v 19,3% případů mrtvice (41/212) ve srovnání s 11,0% odpovídajících kontrol (117/1060). Celkově přítomnost základní mrtvice zdvojnásobí riziko demence (HR: 2.0; 95% CI: 1,4-2.9) po úpravě na věk, pohlaví a vzdělávací status. Dodatečná úprava pro apoE ε4 genotyp stav, mrtvice umístění, typ tahu, přítomnost druhé mrtvice, stejně jako individuální rizikové faktory mrtvice, ne výrazně změnit rizika (Tabulka 2).

Poddaní, kteří měli demencí, po cévní mozkové příhodě bylo, jak se očekávalo, s největší pravděpodobností VaD, který byl diagnostikován u 51% (21 z 41 subjektů), nebo smíšené VaD a AD, viděl v 37% (15 ze 41 subjektů). Pět subjektů mělo jiné typy demence. To bylo na rozdíl od kontrol, z nichž 79% (92 ze 117 subjektů) mělo rozvoj AD. Pouze 4% kontrol (5 ze 117 subjektů) mělo diagnostikovanou VaD nebo smíšenou demenci a zbývajících 17% (20 ze 117) mělo jiné typy demence. Klinická diagnóza demence (a typu demence) byla potvrzena při pitvě u 16 klinicky dementních subjektů.

vybrané Analýzy

Demografických faktorů je uvedeno, že 18,3% mužů s mrtvicí rozvinuté demence ve srovnání s 7,8% jejich spárovaných kontrol (HR: 2.7; 95% CI: 1,4-5.2). U žen, účinky mrtvice byl podobný (HR: 1.7; 95% CI: 1,1 až 2.7). V analýze podskupin podle věku, základní mrtvice, zvýšené riziko u pacientů ve věku mladších než 80 let (HR: 2.6; 95% CI: 1,5-4,5); vliv byla nižší u subjektů ve věku 80 let nebo starších (HR: 1.6; 95% CI: 1.0 až 2.7). Podobně, dopad mrtvice byla vyšší u pacientů, kteří dokončili střední školu (HR: 2.4; 95% CI: 1,5-3.9) než u osob bez maturity (HOD: 1.7; 95% CI: 0,9-2.9) (Tabulka 3).

zobrazení Mozku bylo k dispozici v >90% všech pacientů s cévní mozkové příhody; 40% úderů zasáhla levou hemisféru, 48% v pravé hemisféře, a to ve 12% tahy byly dvoustranné nebo v zadní jámě. Relativní riziko demence bylo srovnatelné u subjektů s pravou hemisférickou cévní mozkovou příhodou (HR: 2 .2; 95% CI: 1, 3 až 3, 5) a pacienti s levou hemisférickou mrtvicí (HR: 2, 0; 95% CI: 1, 0 až 3, 8). Většina počátečních úderů byla ABI (67%), zatímco 24% mělo událost CE. Zbývajících 8% mělo vaskulitickou, hemoragickou nebo neznámou příčinu jejich mrtvice. ABI zdvojnásobil riziko demence (HR: 2,0; 95% CI: 1,3 až 3,1), CE významně nezvyšoval riziko (HR: 1,2; 95% CI: 0,4 až 3,6). U pacientů s opakující se tahy, 9 z 46 případech (19.6%) rozvinuté demence (HR: 1.8; 95% CI: 0,8-4.1).

údaje o genotypu apoE byly k dispozici u 821 subjektů. Alela ε4 byla přítomna v 17.3% případů (22/127) a 22,0% kontrol (153/694); u těchto subjektů bylo riziko demence podobné v případech mrtvice a kontrol. U subjektů, které měly 2 alely APOE ε3, se však riziko demence v případech zvýšilo 4krát.

diskuse

v našem pečlivě vybraném studijním vzorku, bez výchozí demence, měly případy mrtvice 2krát zvýšené riziko demence ve srovnání s kontrolami. Tento výsledek byl nezávislý na věku, pohlaví, vzdělání, polokouli a typu mrtvice. K tomuto zdvojnásobení rizika došlo rovnoměrně po celou dobu 10 let studia (obrázek). Naše výsledky jsou podobné těm, které uvádějí Kokmen et al, kteří také pozorovali zdvojnásobení celkového rizika.6 nicméně jsme nepozorovali 9násobné zvýšení relativního rizika, které hlásili v prvním roce po mrtvici. Důvodem pro naše nižší relativní riziko v prvním roce může být naše přísné vyloučení pacientů s preexistující demence (před mrtvice) na základě pokračující demence screening proces, spíše než lékařské záznamy systém. Dalším důvodem může být naše definice demence, která vyžadovala přežití a zjištění kognitivního stavu po 6 měsících po indexové mrtvici, čímž se vyloučí subjekty, které zemřely brzy nebo se kognitivně zlepšily během tohoto 6měsíčního období.

Naše výsledky, na základě komunitní kohortě, byly podobné četnost demencí, po cévní mozkové příhody hlášeny v několika malých nemocnice-na základě kohorty s follow-up období, co 3 měsíce.5,27,28 Desmond et al2 hlásili mírně vyšší frekvenci demence po cévní mozkové příhodě (26,3% po 3 měsících po indexové mrtvici; HR: 3,8 ve srovnání s kontrolami) ve své nemocniční sérii, ale nevyloučili pacienty s předchozí demencí nebo předchozí mrtvicí. Kromě toho, že používá více citlivá, ale méně specifická DSM-III, spíše než DSM-IV criteria7 a posoudit kognitivní stav ve 3 měsících, kdy u některých pacientů může mít stále zotavuje kognitivní funkce. Konečně, pacienti s mrtvicí, kteří jsou přijati do nemocnice, pravděpodobně utrpěli závažnější mrtvici než pacienti z komunitní kohorty.

u většiny pacientů s cévní mozkovou příhodou se vyvinula buď VaD, nebo smíšená demence (AD s VaD). Velký podíl subjektů se smíšenou demencí po cévní mozkové příhodě (37%) naznačuje, že kombinace vaskulárních a degenerativních patologií může být základem vývoje demence po mrtvici. Distribuce vaskulárních, smíšených a podtypů ad demence v naší kohortě byla podobná distribuci, kterou uváděli Desmond et al v jejich nemocniční sérii.17 Celkově výskyt mrtvice mělo podstatný nepříznivý dopad na poznání ve skupinách jednotlivců si myslel, že být na nižší základ riziko demence v obecné populaci, zejména muži, mladší jedinci (mladších než 80 let), ti, kteří měli ukončené středoškolské vzdělání, a těmi, bez apoE ε4 genu. Zdá se tedy, že cévní mozková příhoda ruší nižší riziko vzniku demence, které si tyto skupiny užívaly. Podobná naší vlastní pozorování, Kokmen et al. také zjistili, že ačkoli výskyt demence po první ischemické cévní mozkové příhody zvýšil výrazně s věkem, standardizované nemocnosti poměr (odhad navýšení rizika v kohortě ve srovnání s rizikem v obyvatelstvu stejného věku a pohlaví rozložení jako v kohorta) byla nejvyšší u mladších věkových skupin a snížila se zvyšujícím se věkem.6.

Předchozí studies3,17 srovnání jedinců, kteří udělali a nevyvíjel demencí, po cévní mozkové příhodě zjistil, diabetes mellitus být nezávislým prediktorem pro rozvoj poststroke demence. V naší analýze, žádný z jednotlivých rizikových faktorů mrtvice, které jsme studovali (diabetes mellitus, fibrilace síní, hypertenze, kouření) výrazně změnil vliv cévní mozkové příhody na riziko demence. Tyto rizikové faktory mrtvice tedy mohou zvýšit riziko demence především zvýšením rizika klinické mrtvice. Dalším možným vysvětlením je, že jsme zmeškali skutečný efekt kvůli relativně malým číslům subjektů v každé analyzované podskupině. To může také vysvětlit, proč jsme zjistili podobné relativní riziko demence u subjektů, které utrpěly jednu mrtvici, a u těch, kteří utrpěli >1 mrtvici, když byla každá skupina porovnána s jejich příslušnými kontrolami.

nezabývali jsme se celým spektrem vaskulárních kognitivních poruch, ale omezili jsme tuto analýzu na klinickou demenci po klinické mrtvici. Dále, jsme se analyzovat některé zobrazování mozku proměnných, jako jsou bílé hmoty hyperintensity a tiché infarkty mozku, protože tyto nejsou k dispozici ve srovnatelné časové body ve všech kontrol. Naše studijní populace byla převážně bílá. Platnost těchto výsledků v jiných rasových skupinách lze prokázat pouze podobnými analýzami za použití jiných kohort. Použili jsme přísnou definici demence a možná jsme podcenili celkový výskyt demence po cévní mozkové příhodě, ale zjevně mrtvice alespoň zdvojnásobuje riziko demence.

Naše data, posoudit dlouhodobý dopad na mrtvici přes deset let navazující komunitní kohorty, zdůraznit význam prevence mrtvice opatření, a to nejen ke snížení úmrtnosti, nemocnosti a postižení, jež lze přímo přičíst zdvih, ale také snížit riziko a zátěž populace demence.

Poznámky pod čarou