För en liten grupp kärlkirurgiska centra i metropolitan Washington, DC, var det lokala kyrkor som visade sig vara överraskande lukrativa.

det var på hälsokontrollmässor som var värd för dessa gudshus där Marty Makary, MD, hittade kirurger som trummade upp affärer för dyra—och ofta onödiga—benstentar. Det är bland samlingen av systemiska och mänskliga exempel Makary undersöker i sin nya bok ”priset vi betalar: Vad bröt amerikansk sjukvård-och hur man fixar det” som drivkrafter bakom stigande amerikanska hälsokostnader.

Makary, en kirurg på Johns Hopkins och New York Times bästsäljande författare, träffar varje segment av marknaden, från ett hälsosystem i New Mexico som har stämt 1 i 5 invånare i stan till en sjukförsäkringskonferens där mäklare beskrivs över drycker varför de vanligtvis inte hjälper arbetsgivare att få det bästa erbjudandet.

”hälso-och sjukvård har antagit en affärsmodell som använder mellanhänder, pris mejsling och ibland levererar vård som kan vara olämpligt, och denna uppblåsta ekonomi har en enorm mängd avfall”, säger Makary. ”Så vår forskning ställer verkligen frågan:” Vad är upplevelsen av det vardagliga amerikanska gränssnittet med vårt sjukvårdssystem?'”

Jag tog nyligen upp Makary för att diskutera några av de problem han lyfter fram i sin nya bok, som släpps September. 10, och några av hans tankar om hur vi löser dem.

FierceHealthcare: varför skrev du detta boka?

Marty Makary: sjukhus är fantastiska platser och det finns en enorm mängd allmänhetens förtroende på sjukhus. Men jag har varit allvarligt oroad över erosionen av allmänhetens förtroende av prismatningen och rovfaktureringspraxis som patienter beskriver över hela Amerika. Vårt forskargrupp fann räkningar är markerade upp så mycket som 23 gånger högre än vad sjukhus kommer att acceptera från Medicare. Vi höll höra om och om igen att, ’ingen förväntas betala dessa räkningar. Sjukhuschefer försäkrade mig när jag visade dem uppblåsta räkningar att ingen förväntas betala klistermärkepriset. Men det verkade inte matcha berättelserna vi hörde på marken.

FH: ett av de sjukhus du lyfter fram i den här boken i Carlsbad, New Mexico, hade en praxis att vandra priser och stämma patienter som inte kunde betala. Vad hittade du där?

MM: Vi bestämde oss för att flytta vår forskning till frågan: ”är amerikanerna ombedda att betala klistermärkepriset och i så fall, vad händer när de inte har råd med det?”
en kvinna skickade mig ett meddelande där inte bara var räkningen uppblåst, men vården var-enligt hennes mening onödig-och sjukhuset hade stämt henne. När jag räckte ut, Hon sa, ” de har stämt alla mina vänner också och garnerat våra lönecheckar.”Jag kunde inte tro det här, och så flög jag ut till Carlsbad. Föraren av Handelskammarens taxitjänst som hämtade oss från flygplatsen, receptionisten på hotellet, servitrisen på frukostplatsen, kontoristens kontorspersonal, familjer i tingshuset: du kunde inte tro det. Överallt du vände, människor hade terroriserats ekonomiskt av detta lokalsamhällesjukhus. Jag tänkte: ”var är medicinens Ande? Vet dessa chefer ens konsekvenserna på grund av dessa faktureringsmetoder?”

FH: i boken nämner du att många sjukhusledare inte ens vet att de stämmer patienter.

MM: Ofta finns det avskildhet. Och när vi är fristående från konsekvenserna eller problemen, det är då hemska saker händer i samhällen historiskt. Jag hittade ibland sjukhusledare, styrelseledamöter och säkert vår forskning stöder läkare som inte vet om denna praxis. Och när de får reda på det är klinikerna upprörda. Jag tror att om du tittar på någon större fråga i USA, oavsett om det är ras, fattigdom eller sjukvård, om vi inte är nära problemet, tenderar vi att rationalisera finansiella system som möjliggör problemet. Inom sjukvården, vad jag har märkt är, när jag skulle dela dessa berättelser på konferenser, andra hälso-och sjukvårdsexperter hävdade att det inte var ett problem som var djävulskt, de bara inte var nära till frågan.

relaterad: läkare kan ändra opioidförskrivningsvanor, men framsteg kommer i små doser

FH: du dokumenterar också att många sjukhus gör rätt sak.

MM: de flesta sjukhus försöker göra det rätta. Men jag tror att det berättar mycket om praxis att stämma patienter och att det är onödigt. När alla intäkter som genereras från att stämma patienter uppgår till mindre än VD-löneökningen på ett år, vilket är något vi har sett, smälter argumentet att det är viktigt att stämma patienter för att sjukhuset ska vara hållbart.

FH: men självklart handlar problemet inte bara om sjukhus, eller hur?

MM: många människor blir rika på sjukvård. Vi har skapat tiotusentals miljonärer som inte är tålmodiga. Om du till exempel tittar på intäkterna på Wall Street hos några av dessa vårdföretag rapporterade UnitedHealth Group en ökning med 25% i en ny resultatrapport. Hur går intäkterna upp 25% i en försäkringsverksamhet? De sade på deras samtal var det delvis på grund av deras apotek benefit manager (PBM), en välkänd mellanhand som vinster från spridning prissättning och pengar spel. Sjukhus är på mål i år för sin högsta marginal i historien-5.1% baserat på data från början av 2019. Samtidigt stänger landsbygdssjukhus, stora sjukhus gör fat pengar. Även om de hävdar rakhyvel-tunna marginaler är kostnadsförskjutningsredovisningen så sofistikerad att de kan använda sin vinst för att köpa nya byggnader, betala ner skuld, köpa mer fastigheter, öka verkställande lön. Vad vi har just nu är en kapprustning för profitering inom vården där alla intressenter tjänar mycket pengar förutom en, och det är patienten.

FH: i boken talar du om ansträngningar för att ta itu med övningsavvikelser som de vaskulära kirurgerna genom användning av big data, vilket ledde till skapandet av initiativet ”förbättra klokt”. Vad gjorde du?

MM: De flesta läkare gör rätt eller försöker alltid. Men den fraktion som svarar på konsumentistkulturen eller de perversa incitamenten eller bara inte övar toppmodern vård kan kosta systemet mycket mer pengar än de som inte är det … Istället för att hamra läkare som gör det rätta med rapporteringsbördor och andra krångel, kan vi shunt dessa resurser för att ta itu med avvikare som identifierats i data med hjälp av mätvärden som godkänts av experterna i varje specialitet och guldkort de goda läkarna så att de inte behöver hantera rapporteringsproblem och bekostnad av rapporteringsproblem.

När vi studerar frågan om olämplig vård och levererar åtgärder för lämpligheten av vård har vi träffat enskilda specialister runt om i landet och många av dessa läkare berättar om det övningsmönster som en bråkdel av specialister inom sitt område gör som representerar överanvändning. Vårt arbete kallas” förbättra klokt ” partners med föreningar för att skicka outlier läkare sina uppgifter kring en specialitet-godkänd åtgärd av överanvändning. Vad vi har sett är, bland läkare, bland outlier läkare som ser deras data med ett konfidentiellt kära doktorsbrev, att 83% minskar deras mönster av överanvändning. Det ursprungliga projektet för två år sedan som kostade 150 000 dollar har resulterat i besparingar på 27 miljoner dollar. Detta är ett exempel på en hög konsensus strategi som resulterar i verkliga besparingar som du bara inte ser på andra områden. I stort sett talar politiker om olika sätt att finansiera det trasiga sjukvårdssystemet och inte sätt att fixa det. Vi måste prata om hur man fixar det.

relaterat: Hur Johns Hopkins forskare hittade ett sätt att begränsa överdriven hudcanceroperation

FH: i boken verkar du verkligen försöka ta på alla: läkare, sjukhus, flygambulanser, arbetsplatshälsoföretag, PBMs.

MM: nästan alla röster i vården är föremål för något speciellt intresse eller intressent. Vi behöver desperat en global kritik av hur detta system har gått fel och det finns mycket fingerpekande på gång just nu, särskilt hos försäkringsbolagen och pharma. Men verkligheten är, vi har alla en bit av denna paj. Jag tror inte att det verkligen finns någon skurk i sjukvården. Jag tror inte ens att det finns mycket avsiktligt fel som pågår. Jag tror att vi har ett system som till stor del drivs av människor som gör vad de får höra att göra och de gör det på en plats där de kanske inte är nära de svårigheter som systemet skapar.

FH: så den stora frågan: Hur löser vi problemen?

MM: för varje problem jag beskrev försökte jag beskriva en av de mest spännande störarna i detta utrymme. Med prissättningsfelproblemet markerar jag Free Market Medical Association och de personer som säger att de kommer att göra alla priser transparenta och rättvisa oavsett vem som betalar om det är en patient eller ett försäkringsbolag. Det finns ett rimligt pris. Keith Smith från Surgery Center Of Oklahoma erbjuder ett rättvist pris. Inte ett klistermärke pris men ett riktigt pris, oavsett vem som betalar. Du tittar på MDsave och tydliga hälsokostnader. De erbjuder sätt för människor att handla. Om regeringen inte gör något på vården, är jag fortfarande optimistisk att vi går i rätt riktning eftersom företag i amerikanska inser att de blir lurade på sina hälso-och apoteksplaner. De gör alltmer direkt kontrakt och tittar noga på deras sjukförsäkringsförmåner och apoteksdesign och inser att det finns mycket pengar som slösas bort.

en av de grundläggande frågorna i vården är hur vi läkare utbildas. Den använder en modell som är mycket bristfällig, förlitar sig mycket på rote memorisering av saker som är lättillgängliga på Internet idag och utelämnar utbildning i effektiv kommunikation, allmän ordning och sjukvårdskompetens. Det visar sig att många läkare känner sig förlamade när de fixar detta trasiga system, även om de är misstänkta för avfallet i det. Ett av målen med att skriva boken var att skapa läskunnighet för sjukvården eftersom vi på fältet lärs ut Medicinsk läskunnighet men vi lär aldrig läskunnighet för sjukvården. En av de spännande störarna jag hade förmånen att spendera tid var Sidney Kimmel Medical College (i Philadelphia). De har en akademisk standard i antagningsprocessen. När människor uppfyller den akademiska standarden anses alla utifrån deras empati, självmedvetenhet och kommunikationsförmåga. Det är revolutionerande så enkelt som det låter. Men de fokuserar på det som är viktigt.