US Pharm. 2010;35(1):20-23.

det har fastställts att äldre, särskilt de med viss grad av neurologisk sjukdom, är särskilt mottagliga för läkemedelsverkan.1 Mot bakgrund av polyfarmaciets allestädes närvarande hos seniorer har denna kolumn tidigare presenterat en översikt över orsakerna till anfall hos äldre med hänvisning till risken för läkemedelsinducerade händelser.2 i denna fråga, som fokuserar på neurologiska sjukdomar, kommer en smalare diskussion om anfall att presenteras. Omfattningen är ett fokus på specifika medel associerade med läkemedelsinducerade anfall. Att erkänna deras potentiella risk och öka medvetenheten om detta problem kan hjälpa till med utvecklingen av lämpliga läkemedelsregimer och tillhörande övervakningsparametrar för att bättre skräddarsy läkemedelsvårdsplanen till den enskilda patienten.

termen epilepsi avser en familj av olika återkommande anfallsstörningar som orsakar urladdning av cerebrala neuroner som är plötsliga, överdrivna och synkrona, vilket resulterar i kortvariga onormala rörelser eller uppfattningar.3 varje störning i centrala nervsystemet (CNS) som orsakar en predisposition till återkommande anfall kan märkas epilepsi.4 Det är dock möjligt att uppleva ett anfall som en enda händelse utan att ha epilepsi.5 Nonepileptiska anfall provoceras av en stressor eller en akut eller tillfällig störning såsom läkemedelstoxicitet, infektion i CNS eller en metabolisk eller kardiovaskulär störning (tabell 1). Feber, särskilt hos barn, kan också provocera ett anfall; feberkramper utgör inte heller epilepsi.6 ju längre anfallet är, desto mer sannolikt kommer hjärnan att uppleva ischemi med potential för neuronal förstörelse och hjärnskada.5

hos äldre kan orsaker till anfall vara multifaktoriella, inklusive cerebrovaskulär sjukdom, neurodegenerativa störningar, CNS-infektioner, metaboliska störningar, huvudtrauma och tumörer.5 brist på medvetenhet om sin omgivning, eller en plötslig och tillfällig medvetslöshet (synkope), kan uppstå med anfallsaktivitet.7 medan patienten är medvetslös kan förlust av urinblåsa eller tarmkontroll leda till.7 Det kan ta patienter en avsevärd tid att” rensa sina tankar ” efter att de återfått medvetandet.7 en grupp utredare, Thundiyil et al, var intresserade av att avgöra om orsakerna och konsekvenserna av läkemedelsinducerade anfall hade förändrats under det senaste decenniet.8 deras retrospektiva granskning jämförde orsakerna till nyligen rapporterade anfall med de som hittades i tidigare undersökningar.8 enligt uppgifterna från California Poison Control System 2003 fortsätter tricykliska antidepressiva medel, antihistaminer, stimulanser och isoniazid att klassificeras som vanliga orsaker till läkemedelsinducerade anfall. Av de 386 utvärderade fallen som var relaterade till förgiftning eller läkemedelsförgiftning där anfall inträffade var de främsta orsakerna följande i frekvensordning: bupropion, difenhydramin, tricykliska antidepressiva medel, tramadol, amfetamin, isoniazid och venlafaxin. Patienter som exponerades för ett stimulansmedel visade sig ha en statistiskt signifikant ökad risk för dödsfall.8 vidare hade det framkommit att giftkontrollcentra konsulterades angående tre medel som vanligtvis orsakar läkemedelsinducerade anfall: bupropion, tramadol och venlafaxin.8

Välj vanliga orsaker till läkemedelsinducerade anfall

det är inte svårt att föreställa sig seniorer i riskzonen för läkemedelsinducerade anfall när ett kränkande medel används under omständigheter som kan öka risken, inklusive komorbiditeter, polyfarmaci, problem med medicinering, administrationsfel (dvs. på grund av synproblem, missförstånd, demens) och åldersrelaterad minskad medicinering clearance (e.g., nedsatt njur-och leverfunktion). Apotekare bör notera dessa överväganden i ett försök att identifiera, lösa och förebygga läkemedelsrelaterade problem i denna population. Även om det ligger utanför ramen för denna artikel att diskutera farmakologisk hantering av anfall, hänvisas den intresserade läsaren till referenser 2, 5 och 6. Följande information ges till apotekare som ett komplement till de mest tillgängliga förskrivningsriktlinjerna—inklusive de för njur—och leverdosering-och specifika försiktighetsåtgärder, varningar och kontraindikationer.

Bupropion: Bupropion, liksom andra antidepressiva medel, sänker kramptröskeln.9 apotekare bör notera att risken för anfall med detta medel är dosberoende och att äldre patienter som får bupropion kan ha större risk för ackumulering vid kronisk dosering.10 Anfallsrisken ökar hos patienter med följande: en historia av anfall, huvudtrauma, anorexi/bulimi, CNS-tumör, svår levercirros, abrupt avbrytande av lugnande hypnotisk eller alkohol och mediciner som sänker kramptröskeln (t.ex. neuroleptika). Det har rekommenderats att kliniker när det är möjligt överväger att avbryta bupropion före valfri operation.10 Detta medel kan också öka riskerna i samband med elektrokonvulsiv terapi.10

det rapporterades i en studie från 2002 att bupropioninducerade anfall var den tredje vanligaste orsaken till läkemedelsinducerade anfall efter intag av kokain och bensodiazepinuttag.11 dessutom, enligt en 3-årig multicenter retrospektiv analys, uppvisade cirka 21% av individerna med avsiktlig bupropion IR (omedelbar frisättning) överdosering med anfall.12 år 2007 publicerade Rissmiller och Campo först ett fall av anfall inducerade av bupropion ER (förlängd frisättning) trots att patienten redan fick två antikonvulsiva medel, inklusive klonazepam, ett läkemedel effektivt för att förhindra bupropioninducerade anfall.9,13 författarna föreslår att medan bupropion ER (ett alternativ en gång dagligen för bupropion IR och SR ) erbjuder ett bekvämt doseringsalternativ en gång dagligen, kan dess förlängda halveringstid orsaka anfall att ha en mer långvarig kurs, som i det fall de rapporterade.9 enligt publicerade rapporter kan denna långverkande formulering förlänga neurologiska toxiciteter, inklusive anfall som uppstår vid överdosering.14 (för detaljer i detta fall, se referens 9.)

kliniker rekommenderas att undvika samtidig användning av bupropion med monoaminoxidas (MAO) – hämmare.10 om lämpligt bör apotekare varna patienter om att antidepressiva bupropion används som ett tillägg i rökavvänjningsregimer, så att försiktighet används när det gäller risk för dubbelbehandling.

difenhydramin: Bland dess många användningsområden finns antihistamindifenhydramin i många OTC-produkter som vanligtvis används vid behandling av allergier och som nattsömn; det används också vid hantering av parkinsonsyndrom, liksom läkemedelsinducerade extrapyramidala symtom.10 dess användning hos äldre är avskräckt när det är möjligt på grund av dess mycket lugnande och antikolinerga effekter (t.ex. torr mun, förstoppning, suddig syn, urinförstoppning, risk för delirium), och det kan inte anses vara den antihistamin som valts för långvarig användning hos äldre.10 difenhydramin ska användas med försiktighet hos patienter med ökat intraokulärt tryck och hjärt-kärlsjukdom (inklusive högt blodtryck och takykardi), som vanligtvis ses hos äldre.10 vidare avskräcks användning av difenhydramin som ångestdämpande eller lugnande medel i vårdinrättningar på lång sikt, enligt de tolkande riktlinjerna från Centers for Medicare och Medicaid Services.10

nio och Rund granskade dödsfall på grund av difenhydraminmonointoxikation i följande databaser: 1) den engelskspråkiga litteraturen (PubMed) från 1946 till 2003; och 2) årsrapporten från American Association of Poison Control Centers Toxic Exposure Surveillance System från 1983 till 2002.15 vuxen (medelvärde 35.6 år; intervall 18-84 år) och pediatriska (medelvärde 8.6 år; intervall 1.25-17 år) patienter var båda inblandade i granskningen. Forskarna fann att medan de flesta dödsfall var ett resultat av olycka eller självmord, rapporterades sex spädbarnsmord.15 de vanligaste symptomen som rapporterades för alla fall var hjärtdysrytmier, anfallsaktivitet och/eller sympatiska pupillsvar; lungstockning var det vanligaste fyndet vid obduktion.15

Tramadol: Tramadol är en syntetisk kodinanalog klassificerad som ett centralt verkande smärtstillande medel; det hämmar också svagt återupptag av noradrenalin och serotonin.3 Tramadol ordineras vanligtvis på grund av dess relativt lägre risk för missbruk och gynnsam säkerhetsprofil jämfört med andra opiatmedel.16 Detta medel är emellertid associerat med två signifikanta biverkningar—anfall och serotoninsyndrom (feber, rodnad, diafores, skakningar och delirium).6,16 Sansone och Sansone rapporterar att även om dessa två biverkningar kan utvecklas under tramadol monoterapi, är de mycket mer benägna att uppstå vid missbruk eller överdosering, liksom vid samtidig användning av andra läkemedel—särskilt antidepressiva medel (t.ex. tricykliska antidepressiva medel, selektiva serotoninåterupptagshämmare).3,16 forskare föreslår att denna fråga är av tydlig klinisk relevans för både psykiatriker och primärvårdskliniker.16

Hersh et al påpeka bevis på mindre kända och potentiellt kliniskt signifikanta läkemedelsinteraktioner.17 författarna beskriver potentialen hos SSRI att hämma den analgetiska aktiviteten hos tramadol och kodin (via hämning av deras metaboliska aktivering), vilket orsakar serotoninsyndrom med kronisk användning i närvaro av högdos tramadolbehandling, vilket inducerar en synergistisk serotonerg verkan.17

det kan finnas en större risk för biverkningar hos patienter som är äldre (särskilt >75 år), är försvagade eller har kroniska andningsstörningar.10 Tramadol bör undvikas hos patienter som tar serotonerga medel (såsom MAO-hämmare, TCAs, SSRI, serotonin/norepinefrinåterupptagshämmare såsom venlafaxin, triptaner, trazodon, litium, sibutramin, meperidin, dextrometorfan och johannesört); utvecklingen av serotoninsyndrom är associerad med samtidig användning.3,10

venlafaxin: venlafaxin är en potent hämmare av serotoninåterupptagning; vid högre doser är det en hämmare av norepinefrinåterupptagning.3 medan de vanligaste biverkningarna är illamående, yrsel, sömnlöshet, sedering och förstoppning, kan höga doser orsaka en ökning av blodtrycket; ihållande ökning av blodtrycket eller takykardi kan ses.3,10 det finns en potential för allvarliga reaktioner när venlafaxin används med MAO-hämmare, SSRI / SNRI eller triptaner: myoklonus, diaphoresis, hypertermi, egenskaper hos neuroleptiskt malignt syndrom, kramper och död. Vid nedsatt njur-och leverfunktion rekommenderas försiktighet och dosjusteringar rekommenderas.

slutsats

seniorer, särskilt de med viss grad av neurologisk sjukdom, är särskilt mottagliga för effekterna av mediciner. Medan orsakerna till anfall hos äldre kan vara multifaktoriella, är många åldersrelaterade problem potentiella bidragsgivare till risken för läkemedelsinducerade anfall i denna population. Apotekare bör notera de vanligaste orsakerna till anfall hos seniorer och kunna identifiera de läkemedel som placerar en senior med särskild risk mot bakgrund av individens historia, kliniska status och risk för läkemedelsinteraktioner.

1. Förändringar i hjärnan. Merck Manual för geriatrik. www.merck.com/mkgr/mmg/sec6/ch42/ch42a.jsp#ind06-042-2312. åtkomst 15 December 2009.
2. Zagaria mig. Orsaker till anfall hos äldre. Amerikanska Pharm. 2008;33(1):27-31.
3. Howland RD, Mycek MJ. Farmakologi. 3: e upplagan. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2006:139-148,170-171.
4. Ferrendelli AJ, Lim HL. Epilepsi hos äldre. I: Hazzard WR, Blass JP, grimma JB, et al, Red. Principer för geriatrisk medicin och gerontologi. 5: e upplagan. New York, NY: McGraw-Hill, Inc; 2003: 1431-1441.
5. Gidal BE, Garnett WR. Epilepsi. I: Dipiro JT, Talbert RL, Yee GC, et al, Red. Farmakoterapi: Ett Patofysiologiskt Tillvägagångssätt. 6: e upplagan. New York, NY: McGraw-Hill Inc; 2005: 1023-1048.
6. Anfallsstörningar. Merck Manual. www.merck.com/mmpe/sec16/ch214/ch214a.html?qt=seizure%20disorders&alt=sh. Åtkomst 15 December 2009.
7. Öl MH, Jones TV, Berkwits M, et al, Red. Merck Manual of Health & åldrande. Whitehouse Station, NJ: Merck Research Laboratories; 2004: 239,828,830.
8. Thundiyil JG, Kearney TE, Olson kr. Utvecklande epidemiologi av läkemedelsinducerade anfall rapporterade till ett giftkontrollcenter. J Med Toxicol. 2007;3:15-19.
9. Rissmiller DJ, Campo TJ. Bupropion med förlängd frisättning inducerade stora mal-anfall. J Am Osteopat Assoc. 2007;107:441-442.
10. Semla TP, Beizer JL, Higbee MD. Geriatrisk Dosering Handbok. 14: e upplagan. Hudson, Åh: Lexi-Comp, Inc; 2009.
11. Pesola GR, Avasarala J. Bupropion anfall andel bland nystartade generaliserade anfall och läkemedelsrelaterade anfall som presenteras för en akutavdelning. J Emerg Med. 2002;22:235-239.
12. Det finns många olika typer av produkter. Bupropionöverdos: en 3-årig retrospektiv analys med flera centrum . Är J Emerg Med. 1994;12:43-45.
13. Tutka P, Josuiz t, Klucha K, et al. Bupropioninducerade kramper: preklinisk utvärdering av antiepileptika. Epilepsi Res. 2005; 64: 13-22.
14. Jepsen F, Matthews J, Andrews FJ. Överdosering med fördröjd frisättning bupropion: en viktig orsak till långvariga symtom efter en överdos. Emerg Med J. 2003; 20: 560-561.
15. Nio JS, Rund CR. Dödsfall från difenhy-dramine monointoxication: en fallrapport och granskning av spädbarns -, barn-och vuxenlitteraturen. Är J Rättsmedicinsk Med Pathol. 2006;27:36-41.
16. Sansone RA, Sansone LA. Tramadol: kramper, serotoninsyndrom och samtidigt administrerade antidepressiva medel. Psykiatri (Edgmont). 2009;6:17-21.
17. Hersh EV, Pinto A, Moore PA. Negativa läkemedelsinteraktioner som involverar vanliga receptbelagda och receptfria smärtstillande medel. Clin Ther. 2007; 29(suppl): 2477-2497.
för att kommentera denna artikel, kontakta [email protected].