en läkare som fakturerar Medicare för tjänster som han borde veta inte är medicinskt nödvändiga kan åtalas för bedrägeri av OIG. Överträdare står inför påföljder på upp till $10,000 för varje tjänst, en bedömning av upp till tre gånger det begärda beloppet och uteslutning från federala och statliga hälso-och sjukvårdsprogram. Problemet är att det inte alltid är lätt att bestämma medicinsk nödvändighet.

dilemmaet beror på flera faktorer, varav den första är definitionell. Det finns nästan lika många definitioner av medicinsk nödvändighet som det finns betalare, lagar och domstolar för att tolka dem. Generellt sett innehåller de flesta definitioner principen om att tillhandahålla tjänster som är ”rimliga och nödvändiga” eller ”lämpliga” mot bakgrund av kliniska praxis. Bristen på objektivitet som är inneboende i dessa termer leder ofta till mycket varierande tolkningar av läkare och betalare, vilket i sin tur kan leda till att vården inte uppfyller definitionen. Och sist, men inte minst, beslutet om huruvida tjänsterna var medicinskt nödvändiga görs vanligtvis av en betalare granskare som inte ens såg patienten.till exempel definierar Medicare ”medicinsk nödvändighet” som tjänster eller föremål som är rimliga och nödvändiga för diagnos eller behandling av sjukdom eller skada eller för att förbättra funktionen hos en missbildad kroppsmedlem. Även om det låter som en hård och snabb regel, anser att CMS (tidigare HCFA) har befogenhet enligt socialförsäkringslagen att avgöra om metoden att behandla en patient i det enskilda fallet är rimligt och nödvändigt från fall till fall. Även om en tjänst är rimlig och nödvändig kan täckningen begränsas om tjänsten tillhandahålls oftare än vad som tillåts enligt en nationell täckningspolicy, en lokal medicinsk policy eller en kliniskt accepterad praxis.

fordringar på tjänster som inte är medicinskt nödvändiga kommer att nekas, men att inte få betalt är inte den enda risken. Om Medicare eller andra betalare bestämmer att tjänster var medicinskt onödiga efter att betalningen redan har gjorts, behandlar de det som en överbetalning och kräver att pengarna återbetalas med ränta. Dessutom, om ett mönster av sådana påståenden kan visas och läkaren vet eller borde veta att tjänsterna inte är medicinskt nödvändiga, kan läkaren möta stora monetära påföljder, uteslutning från Medicare-programmet och straffrättsligt åtal.

skydd mot förnekelse

Med tanke på de potentiella ekonomiska och juridiska skulder som är knutna till felaktigt inlämnande av ett krav som läkaren anser vara medicinskt nödvändigt blir frågan vad som kan göras för att skydda mot fordringar som nekas eftersom de är för onödiga tjänster. Självklart är det bästa sättet att skydda dig själv att undvika förnekandet i första hand. Här är några lösningar på problemet.

Du borde ha vetat. En av de vanligaste orsakerna till förnekande av Medicare påståenden är att läkaren inte visste de tjänster som tillhandahålls var inte medicinskt nödvändigt. Okunnighet är emellertid inte ett försvar eftersom ett allmänt meddelande till det medicinska samfundet från CMS eller en bärare (inklusive en Medicare-rapport eller en särskild Bulletin) att en tjänst inte omfattas anses vara tillräckligt meddelande. Om en läkare var på Medicares e-postlista från och med ett specifikt publiceringsdatum, kan det vara tillräckligt för att fastställa att läkaren fick meddelandet. Domstolarna har kommit fram till att det är rimligt att förvänta sig att läkare följer de publicerade policyerna eller förordningarna de får. Således kan inga andra bevis på kunskap vara nödvändiga.

en annan fälla för de oförsiktiga är att om en läkare inte läser Medicares publikationer men delegerar det ansvaret till andra, kan läkaren eller det professionella företaget fortfarande hållas ansvarigt för vad läkaren borde ha känt.

hitta informationen. Läkare kan få aktuell information om tjänster som omfattas av Medicare från flera källor. Den goda nyheten är att CMS nyligen har börjat släppa en publikation som heter CMS Quarterly Provider Update, tillgänglig på www.cms.hhs.gov/providerupdate. dessa kvartalsvisa uppdateringar inkluderar alla ändringar av Medicare-instruktioner som påverkar läkare, ger en enda källa för nationell Medicare-leverantörsinformation och ger läkare förhandsmeddelande om kommande instruktioner och föreskrifter.

dessutom upprätthåller CMS en officiell lista som beskriver cirka 600 täckta artiklar, tjänster och procedurer i sin ”Täckningshandbok”. Om ett förfarande inte finns på den listan använder den lokala Medicare-bäraren lokalt acceptabla standarder för praxis, kallad ”lokal medicinsk Granskningspolicy” för att bestämma täckningen. Denna information finns på en webbplats som upprätthålls av CMS på www.lmrp.net.

carrier bulletiner innehåller också täckningsmeddelanden som ger ett annat sätt att hålla dig uppdaterad. CMS ändrade nyligen kravet på att läkare var tvungna att registrera sig hos sin operatör för att få gratis operatörsbulletiner skickade till deras praxis. Nu skickar bärare dem automatiskt om inte läkaren inte har fakturerat Medicare i minst 12 månader.

gör patienten ansvarig för betalningen. Om läkaren anser att Medicare kommer att neka en tjänst på grundval av medicinsk nödvändighet, ska patienten underteckna ett förhandsmeddelande som identifierar den icke-täckta tjänsten innan tjänsten utförs. Detta gör patienten ansvarig för betalning om tjänsten nekas. I juli meddelade CMS att det hade reviderat formuläret ”Advance Receiver Notice (ABN), kallat ”CMS-R-131” som kan användas av läkare för detta ändamål. För närvarande har dock de slutliga reglerna för användning av detta reviderade formulär inte publicerats. När det är klart kommer användningen av dessa godkända formulär att bli obligatorisk. Under tiden kan läkare antingen använda det nya CMS-R-131 eller ett formulär som innehåller det gamla godkända Medicare-språket.

när patienten har fått ett ABN ska läkaren lämna in ett krav och få ett avslag innan patienten faktureras. Kravet bör innehålla modifieraren ” GA ” för att indikera att ett ABN tillhandahölls. Detta är en effektiv metod för att hantera dessa osäkra tjänster eftersom läkaren undviker att hållas ansvarig i första hand.

om läkaren inte använder ABN kan han uteslutas från att fakturera patienten, och om betalning redan har samlats in kan läkaren vara skyldig att återbetala dessa belopp till patienten. I avsaknad av ett akut medicinskt tillstånd eller andra förmildrande omständigheter kan läkaren vägra att behandla patienten baserat på hans/hennes vägran att acceptera ekonomiskt ansvar.

det primära problemet med ABNs är att läkare är skyldiga att göra en bedömning om transportörens syn på den medicinska nödvändigheten av Tjänsterna. Om läkaren är osäker på om tjänsterna är medicinskt nödvändiga, ska patienten ges en ABN. För tjänster som aldrig täcks, såsom rutinmässig fysik eller kosmetisk kirurgi, krävs ingen ABN.

Håll en deniallista. Bevis för att en läkare har kunskap om medicinskt onödiga tjänster kan inkludera tidigare avslag från Medicare. Därför är det bra att hålla en fil med meddelanden och en lista över avslag som referens för att göra framtida fordringar.

lämplig övervakningsnivå. Medicare påståenden om över 700 diagnostiska tester kommer att nekas på grundval av att de inte är medicinskt nödvändiga om läkaren inte tillhandahåller lämplig nivå av övervakning. De tre huvudnivåerna av övervakning är: ”allmänt” (under läkarens allmänna kontroll); ”direkt” (läkare är närvarande i kontorssviten); och ”personlig” (läkare är fysiskt närvarande i rummet när testet utförs). Lokala transportörer upprätthåller på sina webbplatser en lista över dessa diagnostiska tester som identifierar lämplig nivå av läkarövervakning.

”Incident-to” – tjänster måste också utföras under en läkares direkta övervakning för att vara rimliga och nödvändiga. Det här är tjänster som utförs av en läkares anställd, till exempel en sjuksköterska eller läkarassistent, men faktureras som om läkaren möblerade dem. För detta ändamål är det direkta övervakningskravet uppfyllt om läkaren är närvarande i kontorssviten och omedelbart tillgänglig för att ge hjälp när assistenten utför tjänsterna.

certifikat för medicinsk nödvändighet. Ett intyg om medicinsk nödvändighet (CMN) krävs för Medicare ersättning för 14 typer av DME och leveranser. Avsnitt B i CMN måste fyllas i av den behandlande läkaren (eller en icke-läkare kliniker eller en läkare anställd) eftersom detta avsnitt dokumenterar medicinsk nödvändighet. Medan fylla i dessa formulär är en börda, avsnitt D måste personligen undertecknas av den behandlande läkaren eller mellannivå utövare att intyga riktigheten av informationen. Signaturstämplar och datumstämplar är inte tillåtna.

CMNs krävs också för Medicare-betalningar för hemhälsovårdstjänster. Läkaren måste beställa hemhälsovården innan tjänsterna möbleras och måste certifiera varannan månad att patienten är begränsad till hemmet, kräver viss specificerad vård, har en vårdplan utarbetad och granskad av läkaren och tar emot tjänsterna medan patienten är under vård av läkaren. För att CME ska vara giltigt måste läkaren också underteckna och datera certifieringen. Läkare som intygar behovet av hemhälsovård som vet att alla täckningskrav inte har uppfyllts är ansvariga för påföljder upp till tre gånger mängden Medicare hemhälsobetalningar som härrör från sådana falska certifieringar.

Medicare och andra betalare har tagit ställning till att medicinsk nödvändighet är implicit i varje krav på betalning, och att läkaren förväntas känna till reglerna för medicinsk nödvändighet och följa dem. Begreppet medicinsk nödvändighet definieras emellertid inte tillräckligt eller tolkas enhetligt på ett sätt som gör det möjligt för läkare att förstå sina rättigheter och skyldigheter. Men för att undvika avslag, återbetalningar, monetära påföljder och uteslutning från deltagande i betalarprogram, måste läkaren ta sig tid och problem att hantera detta svårfångade koncept.

Nancy W. Miller, Esq. är advokat hos Houston Harbaugh, P. C., I Pittsburgh.