Abstrakt

Morel-Lavall safe lesions är oregelbundet förekommande och ofta förbises resultat av traumatiska skador, vilket resulterar i potentiell långvarig inkapsling av vätska mellan mjukvävnadsskikt. Målet i denna översyn var att diskutera den försenade presentationen av en Morel-Lavall ci-lesion och operativ nytta av fettsugning i patientens behandling och granska litteratur med särskilt fokus på diagnos och terapeutiska ingrepp. Det granskade fallet visar presentationen och framgångsrik terapi av en ung kvinna som presenterar en MLL och konturdeformitet.

1. Introduktion

kliniskt beskriven 1863 av den franska kirurgen Victor Auguste Fran Oxiois Morel-Lavall oire, Morel-Lavall oire lesion (MLL) är en sällan diagnostiserad skada. MLL är oftast resultatet av trubbigt krafttrauma som orsakar skjuvning av de djupa mjukvävnadsskikten vanligtvis mellan fett och fascia. Skjuvtrauma kan därefter leda till skapandet av en ficka mellan mjukvävnadsskikt, vilket leder till inkapsling och/eller konturdeformitet. Leverantörer hänvisar ofta till MLL som en posttraumatisk pseudocyst eller sluten mjukvävnadsdeglovande skada .

2. Fallrapport

en 31-årig kvinna hänvisades till polikliniken för plastikkirurgi på grund av en onormal konturdeformitet i höger lår. Hon hade tidigare lidit skada som fotgängare två år före remiss, efter att ha drabbats av ett motorfordon, och medan ner hennes högra lår, hon kördes över av en andra motorfordon. Hennes främsta klagomål var en höger lårmassa / deformitet, som hon noterade vara kroniskt smärtsam. Vid fysisk undersökning noterades hon att hon hade ett mjukt påtagligt förstorat område på den laterala högra låret som mäter 15 kg 15 cm; det fanns emellertid inga lokala eller systemiska tecken på smittsam process (Figur 1).

(a)

(b)

(a)
(b)

Figure 1

(a) Preop lateral. (b) Preop oblique.

Magnetic Resonance Imaging (MRI) revealed a 1.7 × 0.7 × 5.5 cm fluid-filled structure along the iliotibial tract with tethering of the adjacent skin (Figure 2).

(a)

(b)

(a)
(b)

figur 2

(a) koronal T1 MRI. (b) koronal T2 MRI.

patienten genomgick sugassisterad lipoktomi med utnyttjande av tumescentvätska i höger lår. Mjukvävnadsområdet märktes perifert preoperativt. Allmän anestesi gavs och patienten placerades i vänster lateral decubitus-position. Tre millimeter snitt gjordes vid den främre gränsen för deformiteten och vid den bakre gränsen. Tumescent vätska infunderades i mjuka vävnader och sedan användes tre millimeter kanyler för fettsugning tills tillfredsställande intraoperativ kontur. Snitt stängdes med enkla avbrutna 5-0 polypropen suturer och lindades sedan med en ACE-omslag för kompression. Patienten släpptes hem samma dag.

en uppföljning möte genomfördes på kontoret en vecka postoperativt. Det fanns en måttlig mängd ekchymos längs den laterala högra låret; emellertid förbättrades den tidigare noterade konturavvikelsen markant. Patienten hade mild kvarvarande postkirurgisk smärta men var nöjd med de tidiga resultaten.

sju veckor postoperativt inträffade en annan uppföljning. Den tidigare noterade ekchymosen hade helt löst, konturdeformiteten förblev avsevärt förbättrad, och hon var exceptionellt nöjd med sitt resultat (Figur 3). Patienten sågs igen för uppföljning efter fem månader postoperativt. Hon är fortfarande mycket nöjd med konturens estetiska utseende, med hennes enda klagomål som kvarvarande neuropati, oförändrad från preoperativa symtom.

(a)

(b)

(a)
(b)

figur 3

(a) postop lateral. (b) postop sned.

3. Diskussion

3.1. Patofysiologi

som tidigare noterats förekommer MLL oftast efter trubbigt krafttrauma. Störningen orsakar en skjuvningseffekt av mjukvävnadsskikt intill fascia. Klippning kan leda till död utrymme mellan intakt underliggande fascia och de mer ytliga mjuka vävnaderna. Dessutom tillåter utrymmet ackumulering av blod, nekrotiskt fett, lymfvätska och andra inflammatoriska mediatorer. Dessa typer av skador/ansamlingar har beskrivits efter högenergitrauma, såsom motorfordonsincidenter, övergrepp, sportrelaterade skador och kirurgiska ingrepp , såsom bukplastik, med och utan fettsugning.patientpresentationer av MLL har visats inträffa så tidigt som de första dagarna eller till och med så sent som 13 år efter initial misstänkt traumatisk förolämpning . I en översyn av litteraturen, Vanhegan et al. visade de vanligaste platserna för engagemang, var höft / större trochanter vid 36% och lår vid 24% . Andra fallserier har på liknande sätt visat högre förkärlek för involvering i nedre extremiteter med 60% upp till 81% . Om MLL förblir obehandlad, kan en långvarig inflammatorisk process följa initierande bildning av en pseudocyst som lämnar potential för infektion och nekros .

3.2. Diagnos

medan en grundlig historia och fysisk undersökning kan leda till misstänkt diagnos, används ofta kompletterande radiografisk avbildning. Flera medicinska inställningar använder vanlig film röntgen radiografi och har funnit det användbart. Vanlig filmröntgenröntgen kan vara fördelaktig i den omedelbara posttraumatiska inställningen för att utvärdera för intilliggande frakturer, såsom lårben eller bäcken, men förblir emellertid ospecifik för MLL . I inställningen av MLL kan vanliga filmer visa Masseffekt av mjukvävnad utan förkalkning eller infiltration av fettlager .

ultraljud har också använts i mll-utvärderingar. Neal et al. visade att 21 av 21 patienter hade lesioner belägna mellan det djupa lagret av fett och fascia men var emellertid av varierande utseende: 71% hypoechoic och 29% anechoic, 62% heterogen och 38% homogen, och 60% fusiform, 25% platt och 15% lobulär. Medan ultraljud kan hjälpa till vid den första mll-utvärderingen har det inte visat sig vara en definitiv diagnostisk radiologisk källa .

under initiala traumautvärderingar inom akutavdelningen kan vikten av datortomografi ses eftersom den ofta och lätt är tillgänglig. I den tidiga posttraumatiska perioden kan datortomografi avslöja MLL som en hypodensvätskeuppsamling inom de djupa mjukvävnadsplanerna med vätskelagring . Vid kronisk MLL har det visat sig vara en mer definierad omgivande kapsel av den vätskefyllda skiktningen .

magnetisk resonansavbildning (MRI) hävdas som den diagnostiska avbildning som valts, särskilt när man hanterar en kronisk lesion . På MRI, MLL har en mängd radiografiska fynd inklusive följande: skarpt distinkta gränser, inklusive en hypointense perifer kant som kan vara tunn, tjock, eller frånvarande; en laminär, oval, linjär, eller rund morfologi; fusion av marginaler till intilliggande fascia; inre septationer; och inre fluid skiktning av variabel signalintensitet. Mellado och Bencardino utvecklade ett klassificeringssystem av sex typer baserat på Mr-fynd och komplexitet men behandlar emellertid inte behandlingsriktningen .

3.3. Behandling

flera terapeutiska ingrepp har diskuterats i litteraturen, allt från perkutan dränering till öppen excision. På grund av sällsyntheten hos MLL diskuteras de flesta terapier i fallrapportformat och få retrospektiva recensioner, utan signifikant nivå 1 eller nivå 2 bevis. Majoriteten av fallrapporterna medför öppen excisional evakuering och debridering som den slutgiltiga behandlingen, med eller utan tidigare försök till konservativ kompression och/eller perkutan dränering och med eller utan diskussion om intraoperativt placerade dräneringsrör .

i en översyn av 22 patienter, Carlson et al. diskuterade deras behandlingsmodalitet för patienter med MLL med öppna sår eller inom ett kirurgiskt fält. Efter öppen excision och debridering utplånar de hålrummets döda utrymme med sutur var 4-5 cm2 (med absorberbar sutur om fettlagret var tjockt eller med icke absorberbar sutur över tandstöd om det fanns lite eller inget kvarvarande fettlager) och postoperativt dräneringsunderhåll tills mindre än 30 mL utgång per 12 timmar. Deras kohort utvecklade inga infektioner eller reaccumulation; det fanns emellertid två patienter med ytlig klaffnekros som framgångsrikt behandlades med lokal sårbehandling . Andra fallrapporter har noterat en liknande teknik med målet att minska det döda utrymmet via öppna snitt och debridering och sedan efterföljande ”quiltning suturer” av kapseln alla med angiven ingen återfall, bra kosmetiskt resultat och/eller inga ytterligare symtom på deras enskilda patienter .

många hävdar att ett minimalt invasivt tillvägagångssätt kan vara den bästa modaliteten. Stora öppna snitt-och debrideringsförfaranden kan tendera att skada kärltillförseln till ett redan traumatiskt komprometterat mjukvävnadsområde, vilket predisponerar för dålig sårläkning och/eller mjukvävnadsnekros . Detta är mestadels när det gäller lesioner som behandlas i en akut miljö, eftersom kroniska lesioner kanske inte har en sådan svag blodtillförsel, med tillräcklig tid att genomgå neovaskularisering. Med ett minimalt invasivt tillvägagångssätt i åtanke har vissa formulerat användningen av sclerodesis som terapi för MLL. Luria et al. beskrev deras kohort av 4 patienter, med i genomsnitt tre månaders lesionstid, alla diagnostiserade med fysisk undersökning och datortomografi och alla med återkommande vätskeuppsamling efter enkel perkutan aspiration. Perkutant tömdes kaviteten, skickades för kultur och instillerades sedan med en talklösning i fem minuter och ett avlopp lämnades på plats postoperativt. Med en genomsnittlig 27-månaders uppföljning fanns det ingen långvarig vätskereakumulering; emellertid krävde en patient en andra talkterapi, som var Staphylococcus aureus positiv på vätskekulturen . Bansal et al. används doxycyklin för sclerodesis i 16 patienter med uppföljning ultraljud postoperativt. Elva patienter hade total vätskeupplösning vid fyra veckor efter sklerodesis, fyra patienter med upplösning vid åtta veckor och en patient krävde en andra sklerodesprocedur vid 12 veckor, påstås hänförlig till bristande överensstämmelse med kompressionsomslag. Vid i genomsnitt 50,44 månaders uppföljning fanns det ingen demonstration av fall av återfall, infektion eller hudnekros . Ännu en beskriven sklerodesismetod var av Penaud et al. i en fempatientkohort diagnostiserad med MR och behandlad med begränsad 2 cm snitt och dränering av kaviteten, bevattning med väteperoxid, sedan instillation av ren etanol och avloppsplacering. Efter sex månader postoperativt förblev alla asymptomatiska, och vid uppföljning MRI hade fyra patienter fullständig upplösning av vätskeuppsamling och en patient hade restvätska noterad 3 gånger mindre än preoperativt .

Nickerson et al. beskrivs ledningsriktlinjer installation på Mayo Clinic baserat på en 79-patient retrospektiv granskning. De noterade en återkommande frekvens på 56% i perkutant dränerad MLL mot 19% i konservativt behandlad MLL och 15% efter operativ debridering. Ännu viktigare noterade de att i lesioner som återkom hos perkutant dränerade patienter hade större än 50 mL aspirerats hos 83% av dem jämfört med endast 33% hos patienter utan återfall. De rekommenderade följaktligen att om en MLL tappades perkutant av minst 50 mL operativ terapi var motiverad . En annan föreslagen algoritmisk strategi rekommenderas av Dawre et al. involverar följande: fastställa varaktigheten av lesionens närvaro, association med öppen kontra sluten fraktur och närvaro eller frånvaro av infektion. Algoritmerna involverar ett progressivt tillvägagångssätt med initiering av konservativa åtgärder, såsom kompression, till perkutan dränering med eller utan skleroterapi och så småningom öppna dränering/debridering om de inte löses .

förutom alla tidigare diskuterade behandlingsmetoder för MLL har sugassisterad lipektomi också funnit en roll, dock glest förekommande i litteraturen. Liu et al. diskuterade ett enda fall av MRI bekräftade MLL på den laterala överarmen. De behandlades med en 5 mm trokar införd i lesionen, bevattning, visualisering med endoskop, sedan fettsugning efter mjukvävnadstumescens utan kliniska tecken på återfall vid tre månaders uppföljning . Hudson diskuterade också sin serie av sju patienter med en sluten degloving skada behandlad med fettsugning. Hans kliniska beskrivning av de kliniska fynden liknar MLL; emellertid gavs ingen radiografisk information för att bekräfta diagnosen i artikeln. Hans explicerade terapi involverade fettsugning av det associerade området med fem av sju med tillfredsställande förbättring, varav en krävde ett andra fettsugningsförfarande och två av de sju krävde därefter öppet snitt för konturkorrigering .

4. Slutsats

som en sällan förekommande mjukvävnadsskada kvarstår en brist på bevis på hög nivå i ämnet MLL. De flesta litteratur kretsade kring fallrapporter/serier och retrospektiva recensioner, med lite framsteg för potentiella försök på grund av lesionens ovanligt presenterande natur. I vår patient visade fettsugning sig som en framgångsrik metod för att återupprätta förbättrad kontur, sannolikt genom frisättning av ärr och kontraktur, och det är dock osannolikt att det påverkar den kroniska pseudocysten själv. Men med tanke på att patientens huvudklagomål var det missformade utseendet på hennes lår och hög grad av postoperativ tillfredsställelse, kan andra liknande presenterande lesioner också vara mottagliga för ett jämförbart tillvägagångssätt.

intressekonflikter

alla författare förklarar att det inte finns några intressekonflikter eller ekonomiska vinster som erhållits.