Julia är en kvinna i början av 20-talet som etablerar vård i din övning. Under din konversation berättar hon att hon nyligen gjorde ett hemma-anorstest och blev förvånad när det visade 25% Ashkenazi Jewish (AJ) anor. Hon är inte säker på vad termen ”Ashkenazi” betyder, men hon har hört talas om en koppling mellan judisk härkomst och bröstcancer och vill veta om hon har ökad risk.

precis vad är den här länken, och när är genetisk testning rätt för en sådan patient?

För att lära oss mer talade vi med Peggy Cottrell, en genetisk rådgivare vid Sharsheret, en ideell organisation som ger stöd och utbildning om att leva med eller vara i riskzonen för bröst-och äggstockscancer. Sharsherets verksamhet grundades 2001 med uppdraget att stödja unga judiska kvinnor och har expanderat genom åren till att omfatta både män och kvinnor med alla bakgrunder.

vad är den ökade cancerrisken för dem med judisk härkomst?
ärftlig bröst-och äggstockscancer (HBOC) syndrom är ett genetiskt tillstånd associerat med en predisposition för vissa typer av cancer på grund av patogena varianter eller mutationer i BRCA1-eller BRCA2-generna. Män och kvinnor löper risk för HBOC baserat på förekomsten av vissa cancerformer i sin familj, såsom tidig bröstcancer, äggstockscancer, bukspottkörtel eller aggressiv prostatacancer.i synnerhet judiska familjer är i riskzonen på grund av grundmutationer i BRCA-generna. Grundare mutationer är förändringar som kan spåras till en liten grupp individer isolerade århundraden tidigare av geografiska och kulturella faktorer. Dessa speciella mutationer är närvarande vid en mycket högre frekvens än i den allmänna befolkningen: en av 40 Ashkenazi judiska individer jämfört med en av 400 personer i den allmänna befolkningen bär en mutation i BRCA1 eller BRCA2.

vad är Ashkenazi judiska anor?
individer vars judiska släktingar kommer från Östeuropa kallas Ashkenazim. Tills nyligen, i syfte att fastställa vem som uppfyllde kriterierna för täckning av genetisk testning, Ashkenazi Jewish (AJ) anor ansågs ha fyra judiska morföräldrar. Nya riktlinjer föreslår nu att genetisk testning kan erbjudas individer med partiell aj-anor, till exempel en enda morförälder. vissa genetiska testdata i sig kan också identifiera Ashkenazi judiska anor. Ett ökande antal människor lär sig om tidigare okända anor genom direkt-till-konsument genomisk testning som i Julias fall ovan. Undersökning av små variationer inom genomet kan ge information om var en persons förfäder var från, eftersom vissa mönster av dessa variationer ofta delas mellan människor med liknande bakgrund.
att lära sig om anor som skiljer sig från ens förväntningar kan vara spännande eller oroande, beroende på sammanhanget. Sådan information kan leda individer att ifrågasätta vad som var känt om familjeförhållanden, också. Peggy Cottrell återkallade ett sådant fall som de fick via callcenter på Sharsheret. En kvinna trodde att hon hade italienska anor, men hennes direkt-till-konsumentrapport visade 50% aj anor. Det visade sig vara ett fall av icke-faderskap; hennes biologiska far var judisk och hade en betydande cancerfamiljhistoria. Sharsheret har flera socialarbetare och en genetisk rådgivare på personal för att hjälpa till att stödja uppringare med oväntade resultat som detta.

vem bör överväga genetisk testning för risk för bröst-och äggstockscancer?

den traditionella metoden för att testa de av AJ anor är under debatt, med vissa experter kräver att testa alla aj individer och andra förespråkar för ytterligare forskning för att informera eventuella förändringar i testkriterier.

”Jag vet att vi räddar liv genom genetisk testning”, säger Peggy. ”Data backar upp detta. Vi är medvetna om studierna om populationsscreening och tror att mer information behövs innan det blir standardpraxis.”

under de senaste decennierna har genetiska leverantörer och forskare erkänt vikten av de tre BRCA-grundmutationerna och kunde testa specifikt för dem hos individer i riskzonen, definierade som Ashkenazi-anor och en personlig eller familjehistoria av bröst-och/eller äggstockscancer. Med tiden blev testningen mer omfattande. Nya paneltester inkluderade fler gener som ökar risken för bröst och andra cancerformer.

Snabbspolning fram till nu, där priserna för dessa multigencancer paneler har sjunkit kraftigt, individer kan enkelt få tillgång till deras genetiska och anor information, och nationella riktlinjer uppdateras ofta i ett försök att hålla jämna steg med snabba förändringar i kunskap. Hur kan en leverantör veta när genetisk testning eller hänvisning till en genetisk specialist anges?

nationella riktlinjer, som de som nyligen uppdaterats av National Comprehensive Cancer Network(NCCN), innehåller alltmer specifika tillvägagångssätt för individer med AJ-anor, inklusive att utvidga definitionen av vad AJ-anor innebär. En ny del av riktlinjerna diskuterar när genetisk testning kan övervägas. Detta inkluderar övervägande av testning hos opåverkade Ashkenazi judiska individer oavsett personlig eller familjehistoria, och definierar denna etnicitet baserat på att ha minst en AJ morförälder. NCCN rekommenderar att opåverkade individer får testning för de tre grundmutationerna inom en forskningsstudie, om möjligt, för högpenetrance bröst-och/eller äggstockscancerkänslighetsgener.

Peggy berättade för oss hur konvergensen av uppdaterade riktlinjer och större tillgång till genetisk information ledde till en intressant nationell studie. BRCA Founder Outreach (BFOR) – studien var utformad för att svara på frågor som vad som utgör aj-anor och vad händer om vi genomför populationsscreening för BRCA founder mutations? Deltagarna inkluderar personer med minst en Ashkenazi Judisk morförälder och utan en familjehistoria som är tillräckligt stor för att uppfylla testkriterierna enligt gällande riktlinjer. Studien nås online, har en rådgivningskomponent före testet och syftar till att engagera deltagarens egen primärvårdspersonal. Positiva resultat följs upp med en genetisk rådgivning möte på en partnering Medical center. När resultaten har publicerats, hon sa, Vi kommer att ha mer data för att stödja några rekommendationer för AJ population screening.

När ytterligare ifrågasätts om att erbjuda testning till hela aj-befolkningen, sa Peggy att hon tvekar att säga att alla individer borde testas för grundmutationerna. Detta beror på att ett sådant specifikt test kan sakna andra patogena varianter. Multigene paneler har fördelen av att ge bredare information till liknande kostnad. Hon påminde om en uppringare vars släkting testade negativt för de tre mutationerna. När man utvärderade risken för den här uppringaren och hennes barn kom det ut att den som ringer svärmor dog i 50-talet av bukspottkörtelcancer. Peggy skulle inte rekommendera grundare mutationstestning för den som ringer make, även Judisk, eftersom han träffade NCCN testkriterier för omfattande genetisk testning. En multigenpanel indikerades baserat på hans familjehistoria.

det finns också några mycket låg risk individer. Någon utan känd judisk härkomst och ingen om familjecancer historia kan upptäcka en liten andel av Ashkenazi anor genom anor testning. Chansen att upptäcka en av grundmutationerna i detta scenario är försvinnande låg. Därför, hon sa, genetiska testbeslut handlar om att hitta den söta platsen. Nästan alltid skulle hon inte rekommendera någonting utan att först titta på släktträdet.

i min lilla värld säger Peggy, där de flesta som ringer har den i 40-risken oavsett familjehistoria, är testningen tillgänglig för dem även om de inte alltid täcks av försäkring. Hon inser den tydliga fördelen med att identifiera individer med HBOC och minska cancerens sjuklighet genom mer intensiv hantering. Hon varnar för att även med denna tydliga fördel måste vi vara noga med att inte sälja över det positiva. Det kan finnas nackdelar, såsom missförstånd återstående risk efter ett negativt resultat. Och hon påpekar att någon fortfarande har en chans att få bröstcancer oavsett genetiska testresultat. Att fortsätta med mammogram och eventuellt mer intensiv screening baserat på riskfaktorer är fortfarande viktigt efter ett negativt resultat.

vad ska leverantörer göra?
Peggy rekommenderar att det enda som kommer att göra störst inverkan är för leverantörer att komma ihåg den tiofaldiga risken för ärftligt bröst-och äggstockscancer syndrom, en av 40, i Ashkenazi judiska befolkningen. Att fråga om anor när man tar en cancerfamiljhistoria är avgörande för att inte sakna individer med denna risk. för närvarande finns det ingen definitiv vägledning för hur man definierar Ashkenazi judiska anor, så för patienter som Julia, som kan falla i den ökade riskkategorin baserat på ett anorstest, deltar i delat beslutsfattande om testning, anlitar resurser genom organisationer som Sharsheret och arbetar med genetiska leverantörer kan hjälpa patienter att fatta välgrundade beslut om att delta i ärftlig cancertestning.

Jax resurser

• hboc faktablad
• familjehistoria samling Tips& verktyg
• informerat samtycke och Pretest rådgivning

JAX online kurser

• samla familjehistoria i tillräcklig detalj
• Cancer Pretest beslut och rådgivning
• tolka cancergenetiska testresultat
• genetisk testning för bröstcancerrisk
• ärftliga cancersyndrom: är dina patienter i riskzonen?