många misstänker de första tecknen på meticillinresistent Staphylococcus aureus (MRSA) infektion för en spindelbit. Faktum är att det som verkar som en liten, röd pimple kan vara början på en potentiellt allvarlig infektion med en stafylokock som är ogenomtränglig för många antibiotika och utgör ett ökande hot i samhällsinställningen.

forskare upptäckte först S. aureus på 1880-talet.1 traditionellt har bakterien orsakat hud-och vävnadsinfektioner, men det kan också orsaka matförgiftning och i allvarligare fall bakteriell lunginflammation eller septikemi.

i slutet av 1940-talet började S. aureus en farlig utveckling när den blev resistent mot penicillin. Med sitt primära vapen mot organismen som tagits ur uppdrag började kliniker använda meticillin, en släkting till penicillin, för att behandla S. aureus-infektioner. Men 1961 fick forskare några dåliga nyheter med upptäckten av S. aureus-stammar som hade blivit resistenta mot beta-laktamer, inklusive amoxicillin och meticillin, vilket gav MRSA sitt namn.1

historia

den första infektionen som involverade MRSA i USA diagnostiserades 1968, och organismen har fortsatt att utvecklas sedan dess. Från och med 2002 har det dokumenterats en handfull fall där bakterien också visade sig vara resistent mot ett av de sista tillgängliga läkemedlen som används för att behandla det — vankomycin (Vancocin).

trots den olycksbådande utvecklingen har det nyligen varit uppmuntrande nyheter från CDC att sjukhusförvärvade MRSA (ha-MRSA) infektioner minskar.2 antalet invasiva ha-MRSA-infektioner minskade med 28% mellan 2005 och 2008. Tyvärr är detsamma inte sant för gemenskapsförvärvade MRSA-fall (CA-MRSA), som har ökat snabbt under de senaste 10 åren.2 eftersom MRSA cirkulerar i stor utsträckning i den allmänna befolkningen måste primärvårdskliniker vara beredda att känna igen den, behandla den effektivt och vidta åtgärder för att minska överföringen.

Community-acquired MRSA

historiskt sett inträffade de flesta fall av MRSA-infektion i sjukhusinställningen, men 1982 började fall dyka upp i samhällsinställningar bland individer som inte hade varit inlagda på sjukhus. Det första inhemska klustret involverade en grupp IV-droganvändare i Detroit. Ett andra kluster av droganvändare smittades 1992, och förekomsten av CA-MRSA började öka i samhället i stort i mitten av 1990-talet.

de flesta CA-MRSA-fall har sitt ursprung i fängelser, daghem och atletiska eller militära anläggningar. Men MRSA är inte begränsat till dessa platser. Det har också hittats på andra platser, inklusive Washington State stränder och havsvatten. CA-MRSA orsakar vanligtvis hud-och mjukvävnadsinfektioner (Figur 1), ofta hos unga och i övrigt friska patienter. Dessa infektioner är vanligtvis lättare att behandla än ha-MRSA-infektioner, men vissa patienter med CA-MRSA utvecklar sådana allvarliga tillstånd som nekrotiserande lunginflammation, spridd invasiv osteomyelit, septisk artrit eller endokardit.3

medan majoriteten av CA-MRSA-fall lättare behandlas än ha-MRSA-fall, är bakterien som är ansvarig för CA-MRSA faktiskt mer virulent än dess sjukhus motsvarighet. Tre olika S. aureus-stammar orsakar vanligtvis samhällsinfektion, vilket ofta involverar en mängd olika toxiner inklusive leukocyttoxiner, exfoliativa toxiner och exotoxiner, vilket gör de orsakande organismerna mycket virulenta patogener.

riskfaktorer för CA-MRSA-infektioner

MRSA-kolonisering är en riskfaktor för infektion, även om kopplingen mellan kolonisering och infektion behöver ytterligare undersökning. Organismen finns ibland på huden eller bärs inuti näsan hos friska individer.

uppskattningsvis 25% till 30% av befolkningen bär kolonier av stafylokocker i näsan, enligt CDC, men mindre än 2% koloniseras med MRSA.2 de flesta vårdpersonal som koloniseras med MRSA rensar spontant organismen från sina system utan att någonsin utveckla en infektion.

andra riskfaktorer för infektion inkluderar:

• nära hudkontakt med andra individer
• skärsår eller skrubbsår på huden
• kontakt med förorenade föremål eller ytor
• bor i trånga förhållanden
• dålig hygien.4

personer som kommer i kontakt med husdjur kan också ha större risk för infektion. Grisar, nötkreatur och fjäderfä hittas alltmer med en ny klon av MRSA, CC398. Och husdjur är inte de enda som smittas. Priserna på MRSA är också upp bland husdjur, såsom hundar och katter.

medan människor kan drabbas av MRSA-infektioner från många olika källor, förblir den vanligaste vägen till infektion överföring genom direkt hud-till-hudkontakt. Kliniker bör komma ihåg att när det gäller MRSA är i huvudsak alla i riskzonen.

klinisk presentation och behandling

de flesta patienter med CA-MRSA kommer att presentera en hud-eller mjukvävnadsinfektion. Kliniker bör anta att någon spindelbit, stor pimple eller koka är MRSA tills de har bevis på motsatsen.

det första steget vid behandling av MRSA-infektioner är att incise och dränera området. Detta kan vara tillräckligt för att behandla abscesser <5 cm i diameter. Klinikern ska skicka ett prov av det material som samlats in för kultur och känslighet. När snittet och dräneringen är klar bör antibiotikabehandling övervägas.

IV antibiotika. Ett antal IV-antibiotika kan effektivt behandla MRSA-infektioner, inklusive följande:

• första linjens terapi: vankomycin. Lämplig dosering är 30 mg / kg, men dosen bör inte överstiga 2 g under någon 24-timmarsperiod. Det är viktigt att administrera vankomycin långsamt över 90 minuter för att förhindra ”red man syndrome”, en överkänslighetsreaktion kopplad till snabb administrering av antibiotikumet.5
• andra linjens behandling: daptomycin (Cubicin). Korrekt dosering är 4 till 6 mg/kg administrerat via IV piggyback var 24: e timme. Detta läkemedel har visat sig vara säkert, även om det ibland kan orsaka förhöjningar i kreatinkinas nivåer.
• tredje linjens terapi: linezolid (Zyvox). Doseringen är 600 mg var 12: e timme. Linezolid är en monoaminoxidashämmare som erbjuder 100% biotillgänglighet. Zyvox är mycket dyrt, även om den orala formuleringen har visat kostnadsbesparingar för öppenvård.6 användbarheten av linezolid begränsas av dess kostnad och toxicitet samt potentialen för organismen att utveckla resistens mot läkemedlet. Möjliga biverkningar relaterade till behandling inkluderar trombocytopeni, perifer och optisk neuropati och laktacidos hos patienter som får långvarig behandling.
• fjärde linjens terapi: tigecyklin (Tygacil). Doseringen är 100 mg IV en gång, sedan 50 mg IV var 12: e timme. Detta läkemedel har ett bredare spektrum av antimikrobiell aktivitet.
• femte linjens terapi: quinupristin / dalfopristin (Synercid). förutom de antibiotika som anges ovan kan ett antal nya terapier vara användbara för behandling av MRSA, inklusive dalbavancin, telavancin (Vibativ, Theravance) och ceftobiprol.

  orala antibiotika. Vissa antibiotika tillgängliga i orala formuleringar är behandlingsalternativ för MRSA:

  • första linjens terapi: trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX; Bactrim DS, Septra DS. Sulfametoprim-DS). Detta medel har visat sig vara 95% effektivt.
  • andra linjens terapi: clindamycin (Cleocin). Tänk på att organismen kan utveckla resistens mot detta läkemedel, särskilt om det är resistent mot erytromycin. Kom också ihåg att patienter som utsätts för klindamycin riskerar att smittas med Clostridium difficile.
  • tredje linjens terapi: tetracyklin eller doxycyklin/minocyklin (Dynacin, Minocin). Detta medel administreras i 21 dagar.
  • fjärde linjens terapi: linezolid.
  • Rifampin (Rifadin) kan också användas. Det är vanligtvis effektivt i kombination med andra läkemedel. Eftersom rifampin uppnår höga koncentrationer i slemhinneytor är dess inkludering i en behandling för att behandla MRSA teoretiskt fördelaktig.

  läkemedel som ska undvikas. Erytromycin (Ery-tab, PCE) och cephalexin (Keflex) är ineffektiva mot MRSA, och ciprofloxacin (Cipro) och levofloxacin (Levaquin) ska undvikas eftersom frekvensen av MRSA-infektion ökar hos inlagda patienter som behandlas med kinoloner. Bacitracin och neomycin, två vanliga ingredienser i OTC antibakteriella salvor, rekommenderas inte för behandling av MRSA, även om en ny studie indikerar att de kan vara effektiva mot en specifik klon av MRSA.7

  empirisk MRSA-täckning är inte nödvändig för barn som har okomplicerade hudinfektioner. Forskare fann ingen skillnad i resultat mellan barn slumpmässigt tilldelade för att få cephalexin, ett antibiotikum utan MRSA-aktivitet eller klindamycin. Barnen fick cephalexin 40 mg / kg / dag i tre uppdelade doser eller clindamycin 20 mg/kg/dag också i tre uppdelade doser i sju dagar.8

  Från 01 December 2011-utgåvan av klinisk rådgivare