snäva kalvsmuskler (Toe Walker)
hur uttrycks det och vad ser vi hos patienter med detta?

Robert H. Sheinberg, D. P. M., F. A. C. F. A. S., D. A. B. F. A. S.

gastroc soleal muskeln har sitt ursprung från ett område strax ovanför och bakom knäet. Den sätter in i baksidan av hälen och korsar tre leder. Detta inkluderar knä, fotled och subtalarled.

orsaker:

1. oftast ärftlig. Kör i familjer.
2. kan förvärvas av personer som kontinuerligt bär klackar, vilket förkortar ursprunget till införandet av muskeln och på lång sikt får muskeln att förkortas.
3. vanligtvis ses hos barn med autism.
4. underliggande neurologiska problem måste uteslutas. Detta inkluderar barn med cerebral pares.
5. sällan på grund av skador på musklerna i benets främre del.

vad skulle en förälder eller patient se eller känna om deras kalvsmuskler var alltför täta?
det finns tre sätt som denna muskels täthet uttrycks i fot, fotled, ben och rygg.

1. i en okompenserad PATIENT med snäva kalvsmuskler går barnet eller vuxen nästan uteslutande på tårna utan att hälen rör vid marken. Foten kompenserar inte eller imploderar, eftersom bågen förblir mycket upprätt. Bågen förblir strukturellt ljud eftersom ligamenten som håller benen ihop i foten är exceptionellt täta. Ersättning måste ske någon annanstans. Detta är vanligtvis närvarande i knä eller rygg. Knäet kan hyperextendera för att tvinga mitten av en persons vikt mer bakåt eftersom det i en tåvandrare flyttas framåt. Om ryggraden kompenserar kommer den att hyperextendera för att också flytta kroppsvikten mer korrekt så att vi inte faller framåt när vi går.
2. i en delvis kompenserad PATIENT med snäva kalvsmuskler är fotbanden vanligtvis inte lika starka och bågen är inte lika tät. I detta fall kommer bågen att implodera eller sänka något. När patienten går kommer det att bli en liten studs i gången. Under gång finns det en för tidig hällyft och patienten ser vanligtvis ut som om de ”boppar”. Med tiden börjar dessa patienter förstöra sin båge. Viss kompensation kan också förekomma i knä eller ryggrad men i mindre utsträckning än i den okompenserade tåvandraren.
3. i en fullt kompenserad PATIENT med snäva kalvsmuskler kommer bågen dramatiskt att sänka eller till och med helt kollapsa. Dessa är överlägset de värsta typerna av fötter, trots att det ser bäst ut under gången när patientens häl berör marken. Hos dessa barn eller vuxna är ligamenten som håller bågen ihop mycket lösa. Under gången tillåter tätheten mot kalvsmuskeln inte att fotleden rör sig som den borde. Istället går all stress till bågen och bågen kollapsar. Det som ses är en platt båge och en dålig förmåga att trycka av under gången. Det finns ingen studs i deras gång och de går inte på bollarna på fötterna mest typiskt. Barnet eller vuxen kommer att ha en långsammare kadens i promenader. Knäet och ryggen påverkas dramatiskt eftersom stödbasen inte finns i en sådan platt fot. Människor med detta tillstånd föredrar ofta mer stillasittande aktiviteter på grund av den typiska tröttheten som uppstår för tidigt under promenader eller aktiviteter. Förmågan att trycka av är dålig och det liknar att försöka trycka på sand. Foten kan inte ladda, låsa och skjuta av som en styv struktur borde. Detta beror på att foten är i ett kollapsat tillstånd och foten fungerar som en lös påse med ben.

utvärdering:

1. Det är viktigt att ha en grundlig historia och fysisk undersökning av nedre extremiteten och ryggraden.
2. neurologiska orsaker till snäva muskler är alltid nödvändiga för att utesluta.
3. undersökning av patienten medan patienten ligger liggande är viktigt för att utvärdera ett rörelseområde för alla nedre extremitetsfogar. Detta inkluderar höfter, knän, anklar och fotleder.
4. utvärdering av patienten som står, går och långsamt joggar ger oss möjlighet att utvärdera fotstrejken och dess position. När foten träffar marken utvärderar vi fotprogressionsvinkeln (där foten pekar när patienten går), vilket ger oss den information som behövs för att korrekt diagnostisera och behandla det underliggande problemet.
5. röntgenstrålar är alltid nödvändiga för att utvärdera höjden på hälbenet (calcaneal lutningsvinkel) eller vinkeln på underytan på hälbenet gör relativt marken. Ju lägre tonhöjd, desto svårare är det att få full korrigering av kalvmuskelns täthet. Andra röntgenvinklar ses på för att fullt ut utvärdera anpassningen av alla ben och leder i fot och fotled.
6. när kalvmusklerna är täta fungerar ortotik inte effektivt. Det är viktigt att ta itu med de snäva musklerna. Om vi inte kan få musklerna att lossna, kommer rörelsen som ska äga rum i fotleden att äga rum i foten och ortotiken blir extremt obekväm.

behandling:

1. Hos patienter med mild täthet i kalvsmusklerna kan ett träningsprogram i hemmet hos patienter med mild täthet som uppmuntrar rätt kalvar (gastroc-sträckning) vara allt som är nödvändigt för att uppnå lossning av kalvmusklerna så att rörelsen går tillbaka till fotleden istället för foten.

2. NATTSKENOR används ofta för att hålla foten i 90 graders vinkel medan patienten sover. Det kan användas i milda fall av gastrisk enbart (kalvmuskel) täthet.

3. Sjukgymnastik kan ge vissa begränsade fördelar hos patienter med milda fall av muskeltäthet. Om det finns en betydande täthet mot kalvsmuskeln, kommer fysioterapi att vara till mycket begränsad nytta.

4. Seriell gjutning är ett förfarande som utförs för att lossa de snäva kalvmusklerna. Förfarandet utförs vanligtvis ett ben åt gången så att patienten kan gå så mycket som möjligt medan han är i gjutningen. Förfarandet utförs vanligtvis genom att placera en hård glasfibergjutning som inte kan avlägsnas. Den appliceras från ett område strax under knäet till tårens botten. Medan du lägger gjutet på foten manipuleras i sitt neutrala läge för att undvika en kollapsande båge. All stress går till fotleden och kalvsmuskeln under gång och muskeln genomgår en sträckningsprocess. Ju mer patienten går, desto mer sträcker sig muskeln. Detta sker eftersom knäet expanderar under gången och muskeln sträcker sig eftersom kalvmuskeln fäster över och bakom knäet. Gjutningar byts vanligtvis varannan vecka tills god rörlighet finns i fotleden och kalvmuskeln inte längre är tät. I milda fall kan det ta 2 veckor och i mer avancerade fall kan det ta 4-8 veckor. När en extremitet är klar i gjutningsprocessen görs en anpassad gjuten ortotik för foten. Det andra benet gjuts sedan på liknande sätt. Att kasta båda benen samtidigt tillåter inte patienten att gå med knäförlängning, därför fungerar det inte.

nyckeln med seriell gjutning är att få patienten att gå så mycket som möjligt och återuppta nästan alla aktiviteter utom att springa och hoppa. När gjutningen är klar används nattskenor under en tidsperiod för att upprätthålla korrigeringen.

5. ACHILLES-SENFÖRLÄNGNINGSKIRURGI kan vara nödvändig i fall där kalvmuskeln är exceptionellt tät och bågen är helt kollapsad. En av de viktigaste procedurerna som vi utför i vår praxis är att förlänga kalvsmuskeln eller akillessenen när seriell gjutning eller andra åtgärder har misslyckats. Förfarandet för förlängning av Achillessenen görs på poliklinisk basis under skymning eller allmänbedövning. Tre små snitt på baksidan av akillessenen görs, alla 1/8″ långa. Snitten separeras med 2,5 till 3 cm. En söm placeras i var och en av snitten. En gjutning appliceras postoperativt och patienten är icke viktbärande i 6-8 veckor. Nattskenor används ofta när gjutningen tas bort och patienten börjar fysisk terapi. Denna procedur görs vanligtvis med andra procedurer samtidigt, såsom en ”artroeresis” eller implantat placerat i fotens sida för att korrigera en platt fot. Full återhämtning kan ta tre eller flera månader.

Illustration av perkutan Achilles förlängning med trippel Hemisektion nedan

6. GASTROC RECESSION är ett förfarande som utförs strax under kalvsmuskeln. Selektiv benförlängning av gastrisk aponeuros görs för att förlänga kalvmuskeln. Postoperativt placeras patienter i en gjutning som inte är viktbärande i 4-6 veckor. Night splinting följer gjuten borttagning och patienterna börjar vikt bära och börja sjukgymnastik i en känga. Förfarandet utförs ofta med andra procedurer för att korrigera andra deformiteter såsom en ”artroeresis”, vilket hjälper till att korrigera en platt fot och andra deformiteter.

Illustration av Gastrocnemius Recession förfaranden nedan

valet mellan att göra en ACHILLES senan förlängning eller en GASTROC RECESSION görs genom att göra en grundlig fysisk undersökning för att identifiera var muskeltätheten finns. OM DET BARA ÄR I GASTROC ÄR EN GASTROC-RECESSION BÄST. OM DET ÄR I BÅDE GASTROC OCH SOLEUS, KAN ACHILLESSENENS FÖRLÄNGNING VARA ETT BÄTTRE FÖRFARANDE.

prognos:

1. återfallsfrekvensen är något högre vid gjutning hos patienter yngre än sex år eller hos patienter som har en underliggande neurologisk orsak. Om vi efter en utvärdering och röntgenundersökning bestämmer att patienten är en bra kandidat för gjutning (vilket oftast är fallet) är prognosen utmärkt. Vi har utfört seriell gjutning mer än 1000 gånger med utmärkta resultat på kort, medellång och lång sikt. Det finns en 15-20% risk för en mild återkommande täthet efter gjutningen 6 eller flera månader efter proceduren. Återfallsfrekvensen är något högre vid gjutning hos patienter yngre än 6 år. Det är fortfarande det bästa förfarandet att utföra och vid behov kan göras igen.
2. efter en grundlig utvärdering och röntgenundersökning kan vi tydligt bestämma vilka patienter som ska göra bäst med olika behandlingsalternativ. Patienter som är extremt plattfotade med låg calcaneal tonhöjd är ofta de svåraste att behandla. Många av dessa barn, tonåringar och vuxna kan kräva en perkutan förlängning av akillessenen eller öppen förlängning av magmuskeln, en gastroc-recession. Prognosen efter dessa procedurer vid behov är utmärkt. Dessa procedurer utförs vanligtvis med andra procedurer samtidigt för att helt korrigera en flatfootdeformitet om den finns.
3. Nattskenor är ofta nödvändiga i 1 eller flera månader efter gjutning eller kirurgiskt ingrepp.
4. ortoser är nästan alltid nödvändiga för att hålla hälbenet i linje med underbenet.
5. fysisk terapi hjälper postoperativt till att fullständigt rehabilitera nedre extremiteten. Detta hjälper till att återvända patienten tillbaka till aktiviteter i det dagliga livet eller sportaktiviteter.

”utmärkt prognos är förväntan om dessa procedurer utförs ensamma eller i samband med andra kirurgiska ingrepp.”