sen debut kronisk svår smärtfri diarre sekundär till Metformin: fallrapport och litteraturöversikt

metformin är ett biguanid antihyperglykemiskt medel som för närvarande rekommenderas som det första medlet hos de flesta patienter med typ 2-diabetes, baserat på dess effekt vid sänkning av blodsockret, känd långsiktig säkerhet och försumbar risk för hypoglykemi eller viktökning . Det tolereras i allmänhet väl, även om det är välkänt att det är associerat med gastrointestinala biverkningar (dvs. diarre, buksmärta och illamående) som vanligtvis uppstår vid initiering av behandlingen. Men mindre vanligt kan metformin orsaka sen debut diarre hos patienter som tidigare tolererat det bra. Därför är det viktigt att känna igen metformin som en orsak till sen debut diarre att potentiellt undvika patientens obehag och besvär och onödiga undersökningar.

en 80-årig man med en 5-årig historia av typ 2-diabetes sågs vid uppföljning av proteinurisk diabetisk nefropati. Förresten rapporterade han en 8-månaders historia av kronisk smärtfri diarre, med 6-8 Explosiva lösa tarmrörelser per dag i samband med en viktminskning på 4,8 kg. På grund av frekvensen av episoder försämrades hans förmåga att lämna huset. Hans primära vårdgivare hade ordnat för flera undersökningar för diarre men ingen orsak identifierades ännu.

hans diabetes var ganska väl kontrollerad på tre antihyperglykemiska medel (metformin 1 g bid, gliclazid MR 30 mg dagligen och sitagliptin 100 mg dagligen), och han rapporterade att han tolererade dessa väl i flera år. Han hade ingen känd historia av diabetisk autonom neuropati, celiaki eller laktosintolerans. Han förnekade användningen av laxermedel, kosttillskott, örter eller konstgjorda sötningsmedel. Other past history included hypertension, coronary artery disease with prior myocardial infarction, atrial fibrillation, bicuspid aortic valve repair, rheumatoid arthritis, and benign prostatic hypertrophy.

Other medications included warfarin, atorvastatin, amlodipine, doxazosin, ramipril, indapamide, potassium chloride, metoprolol, digoxin, methotrexate, pregabalin, risedronate, dutasteride, ranitidine, salbutamol, folic acid, vitamin B12, vitamin D and calcium.

Screening laboratory tests showed: kreatinin 84 ci mmol / L, uppskattad glomerulär filtrationshastighet 76 mL/min, urinalbuminkreatininförhållande 30, natrium 135 mmol/L, kalium 4,1 mmol/L, bikarbonat 32 mmol/L, albumin 40 g / L, hemoglobin 138 och glykerat hemoglobin 8,1%. Sköldkörtelfunktionen var normal och avföring för ockult blod, ägg och parasiter, Salmonella, Shigella, Clostridium difficile, enteropatisk E. coli och Yersinia var alla negativa. Abdominal ultraljud var unremarkable. Före koloskopi ordinerades han bisacodyl och polyetylenglykol för tarmberedning, och koloskopi avslöjade ingen större patologi förutom polyper.

vid senare besök, på grund av persistens av diarre, gjordes en mer detaljerad medicinsk granskning och det upptäcktes att hans metformin före starten av diarre hade ökats från 500 mg bid till 1 g bid, men det noterades också att han tidigare hade tolererat en total daglig dos av metformin på 1,5 g dagligen utan problem. I avsaknad av någon annan orsak till diarre ombads han att försöka avbryta metformin, och detta resulterade i en omedelbar fullständig upplösning av diarre, han beskrev att det var som om ”en kran hade stängts av”. För närvarande förblir han utanför metformin, hans viktminskning har stabiliserats och han har inte haft någon återkommande diarre.

även om gastrointestinala biverkningar på grund av metformin är välkända, kan metformin som orsak till kronisk svår diarre inte vara välkänt, särskilt när det presenteras sent under behandlingen. Så vitt vi vet beskriver endast fem tidigare rapporter sen debut diarre på grund av metformin .

patofysiologin för diarre på grund av metformin är inte känd. Potentiella mekanismer inkluderar ökad tarmmotilitet och malabsorption från minskad ileal gallsaltreabsorption som leder till en förbättrad sekretorisk effekt av gallsalter i tjocktarmen och förändringar i tarmpeptidhormonnivåer, inklusive glukagonliknande peptid-1 . Om allvarlig, metforminassocierad diarre kan vara associerad med flera elektrolytobalanser . Det är inte klart varför diarre på grund av metformin kan förekomma sent under behandlingen i motsats till vid initiering.

äldre kan ha högre risk för metformininducerad diarre, både vid behandlingsstart och senare debut, på grund av polyfarmaci och potentialen för läkemedelsinteraktioner som leder till ökade metforminkoncentrationer. I vårt fall var patienten också på digoxin och ranitidin; båda kan orsaka förhöjda plasmatforminnivåer och därmed kan polyfarmaci ha varit en bidragande faktor. Metformindosen ökades också hos vår patient före symtomutveckling, och detta kan också ha spelat en roll.

hos en patient som tidigare tolererat metformin väl kan nystartad metforminassocierad diarre, om okänd, leda till onödiga undersökningar, ytterligare läkemedelsbehandling (dvs. Anti-diarrhealmedel), obehag och besvär hos patienten. Därför bör kliniker som är involverade i vården av patienter med typ 2-diabetes vara medvetna om risken för sen debut av diarre på grund av metformin och överväga en studie av metforminavbrott om inga andra orsaker till diarre är uppenbara.

intressekonflikter

författarna förklarar inga relevanta intressekonflikter.

Författarbidrag

alla författare gjorde betydande bidrag till utkastet och slutliga versioner av manuskriptet, och alla gav slutgiltigt godkännande av den version som skulle publiceras.

1. Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee. Canadian Diabetes Association 2013 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada. Can J Diabetes. 2013;37(suppl 1):S1-S212.
   pubmed
2. Dandona P, Fonseca V, Mier A, Beckett AG. Diarrhea and metformin in a diabetic clinic. Diabetesvård. 1983;6(5):472-474.
   doi pubmed
3. Lysy J, Israelisk E, Goldin E. förekomsten av kronisk diarre bland diabetespatienter. Är J Gastroenterol. 1999;94(8):2165-2170.
   doi pubmed
4. Raju B, Resta C, Tibaldi JT. Metformin och sena gastrointestinala komplikationer. Är J Med. 2000;109(3):260-261.
   doi
5. Foss MT, Clement KD. Metformin som orsak till kronisk diarre i slutet av början. Läkemedelsbehandling. 2001;21(11):1422-1424.
   doi
6. Farrell B, Pottie K, Hogg W. Fallrapport: biverkningar vid okänt njursvikt. Kan Fam Läkare. 2004;50:1385-1387.
   pubmed
7. Scarpello JH, Hodgson E, Howlett HC. Effekt av metformin på gallsaltcirkulationen och tarmmotiliteten vid typ 2-diabetes mellitus. Diabet Med. 1998;15(8):651-656.
   doi
8. Napolitano A, Miller S, Nicholls AW, Baker D, Van Horn S, Thomas E, Rajpal D, et al. Ny tarmbaserad farmakologi av metformin hos patienter med typ 2-diabetes mellitus. PLoS Ett. 2014; 9 (7):e100778.
   doi pubmed
9. Svare A. en patient som uppvisar symtomatisk hypomagnesemi orsakad av metformininducerad diarre: en fallrapport. Fall J. 2009; 2: 156.
   doi pubmed
10. Micromedex asiatiska hälso-och sjukvård serien . Greenwood Village, Colo: Thomson Micromedex. Uppdateras regelbundet.

Detta är en öppen åtkomstartikel som distribueras enligt villkoren i Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 Internationell licens, som tillåter obegränsad icke-kommersiell användning, distribution och reproduktion i vilket medium som helst, förutsatt att det ursprungliga arbetet Citeras korrekt.
Journal of Endocrinology and Metabolism publiceras av Elmer Press Inc.