Abstract

Carotid body tumors är sällsynta, långsamt växande, hypervaskulära neuroendokrina tumörer. Även om dessa tumörer är godartade tumörer, har de också en tendens till malign transformation. Komplett kirurgisk excision är guldstandarden terapeutisk modalitet för behandling av karotidtumörer. Tidigt kirurgiskt avlägsnande rekommenderas för att förhindra utveckling av större och mer avancerade tumörer, som är förknippade med högre sjuklighet och dödlighet. I denna rapport presenterade vi tre fall av karotidkroppstumör som framgångsrikt behandlades med fullständig kirurgisk excision och granskade den aktuella litteraturen. Vidare betonades nödvändigheten av tidig kirurgisk hantering oavsett patientens ålder och tumörstorlek.

nyckelord

karotidkroppstumörer, hantering, kirurgisk excision

introduktion

Karotidkroppstumörer (CBTs), även kända som paragangliom eller kemodektom, är sällsynta neuroendokrina neoplasmer som uppstår nära carotidbifurkationen i glomusceller härledda från den embryonala neurala krönet. Den rapporterade förekomsten av CBTs är 1-2 per 100 000 . Majoriteten av dessa tumörer är asymptomatiska och märkte initialt genom inspektion och palpation av nacksvullnad under den fysiska undersökningen, eller oftare som tillfälliga fynd på radiologiska avbildningsstudier. Ändå är de mest observerade symtomen smärta, dysfagi och autonom dysfunktion i symptomatiska fall . Även om CBTs är godartade lesioner, har de en tendens att förvandlas till maligna tumörer i cirka 10% av alla fall . För att undvika lokal invasion och metastas betraktas således tidig kirurgisk excision som primerhärdande behandlingsalternativ för behandling av CBTs. I detta dokument rapporterade vi tre fall av CBT som framgångsrikt behandlades med fullständig kirurgisk excision och granskade den aktuella litteraturen.

kirurgisk tillvägagångssätt

Efter att ha informerat om operationen och erhållit de kirurgiska samtyckesformulären togs alla tre fallen till operationssalen för primär excision under generell anestesi. Tumörmassan närmade sig genom ett snett livmoderhalsinsnitt. De grundläggande kirurgiska principerna inkluderade fullständig anatomisk dissektion och vaskulär kontroll före försöket tumör excision. För detta ändamål identifierades alla neurovaskulära strukturer och periadventitiala dissektioner av halspulsåderna utfördes. Vanliga halspulsåder, inre halspulsåder och yttre halspulsåder begränsades med hjälp av kärlbanden före tumörresektion (Figur 1). Matningskärlen som tillförde tumören ligerades initialt, därefter isolerades tumören från intilliggande strukturer och skars ut (figurerna 2a och 2b). Medan massorna lätt skars ut helt utan subadventitiell dissektion av halspulsåder i fall av Shamblin typ i och II, i fall av Shamblin typ III utfördes dissektionen längs det arteriella subadventitialplanet för att möjliggöra fullständig lokal tumör excision, liksom bevarande av halspulsåder. I alla fall skars massorna ut utan någon neurovaskulär skada.

Figur 1. Intraoperativ syn på karotidkroppstumör före fullständig excision.

figurerna 2a och 2b. Intraoperativ syn på karotidkroppstumör efter fullständig excision.

fallpresentationer

fall 1

en 66 årig kvinnlig patient togs in på vår poliklinik på grund av närvaron av svullnad i höger livmoderhalsregion. Fysisk undersökning, duplex ultraljud och datortomografi angiografi avslöjade en massa på höger carotid bifurcation mätning 15 x 15 x 11 mm som ansågs som CBT. Hon opererades så tidigare som möjligt efter diagnos. Hennes lesion accepterades som Shamblin typ I intraoperativt. Hon överfördes till intensivvården för noggrann övervakning efter operationen. På den postoperativa 1: a dagen avlägsnades avloppet och patienten överfördes till kliniken, efteråt släpptes hon utan problem samma dag.

Fall 2

en 75 årig kvinnlig patient togs in på vår poliklinik på grund av förekomsten av yrsel och svullnad i höger livmoderhalsregion. Fysisk undersökning, duplex ultraljud och datortomografi angiografi avslöjade en massa på höger carotid bifurcation mätning 40 x 30 x 24 mm som ansågs som CBT. Dessutom upptäcktes vertebrobasilarinsufficiens enligt duplex ultraljud fynd (total volym av vertebrala artärer = 166 mL / min). Hon opererades så tidigare som möjligt efter diagnos. Hennes lesion accepterades som Shamblin typ II intraoperativt. Hon överfördes till intensivvården för noggrann övervakning efter operationen. På den postoperativa 1: a dagen avlägsnades avloppet och patienten överfördes till kliniken, efteråt släpptes hon utan problem på den postoperativa 2: a dagen.

fall 3

en 50 årig kvinnlig patient togs in på vår poliklinik på grund av förekomsten av yrsel och svullnad i höger livmoderhalsregion. Hennes symtom som gradvis ökade hade funnits i cirka 15 år. Fysisk undersökning, duplex ultraljud och datortomografi angiografi avslöjade en massa på höger carotid bifurcation mätning 75 x 55 x 45 mm som ansågs som CBT. Hon opererades så tidigare som möjligt efter diagnos. Hennes lesion accepterades som Shamblin typ III intraoperativt. Hon överfördes till intensivvården för noggrann övervakning efter operationen. På den postoperativa 4: e timmen överfördes patienten till kliniken. På den postoperativa 1: a dagen avlägsnades avloppet, och hon släpptes utan problem på den postoperativa 2: a dagen.

diskussion

Karotidkroppen beskrevs först av von Haller år 1743 . Det är en rödbrun, väl omskriven, högspecialiserad rund organ, 2-6 mm i storlek, belägen i adventitia av carotidbifurkationen, som levereras av matningskärlen löper främst från den stigande faryngeala grenen av den yttre halspulsådern och innerveras genom glossopharyngeal och vagusnerven. Det fungerar som ett kemoreceptororgan som stimuleras av acidos, hypoxi och hyperkapnea och spelar en roll i autonom kontroll av blodtryck, hjärtfrekvens, andning och blodtemperatur som svar på förändringar i dessa parametrar genom att öka sympatiskt flöde .

CBTs är långsamt växande hypervaskulära tumörer som representerar cirka 0,03% av alla neoplasmer. De verkar vanligare hos kvinnligt kön med förhållandet mellan man och kvinna på 1:1,9 . Dessa tumörer rapporterades vara maligna i 10%, familjära i 10% och bilaterala i 10% av sporadiska fall kan bilateralitet nå 30% i familjärfall .

år 1971, Shamblin, et al. infört ett klassificeringssystem enligt förhållandet med halspulsåderna för att bestämma resektabiliteten hos dessa tumörer. Shamblin typ i-tumörer är lokaliserade massor och involverar inte de omgivande halspulsåderna, typ II-tumörer är vidhäftande eller delvis omger halspulsåderna och därmed relativt svårare att resektera, och typ III-tumörer är stora, omsluter kärlen och därmed den svåraste typen att försöka resektion. Enligt Shamblin-klassificeringen är typ III-tumörer associerade med mer perioperativa neurovaskulära komplikationer och komplexa kirurgiska ingrepp. Ändå har detta klassificeringssystem vissa nackdelar eftersom det inte återspeglar hur djup tumör infiltrerar genom halspulsåderns vägg, som bestämmer om det är möjligt att bevara halspulsåderna. Därför, Luna-Ortiz, et al. föreslog en modifiering av Shamblin-klassificeringssystemet för att göra Shamblin IIIb som kliniskt eller histologiskt bekräftas att infiltrera adventitia av kärl oavsett tumörstorlek.

differentiella diagnoser av CBTs inkluderar livmoderhalsreaktiva lymfadenopatier, laterala cervikala cyster, brachialcyster, vagala paragangliom, sköldkörtelnoduler, halspulsåder aneurysmer och parotidkörteltumörer. Utöver dessa bör karotishyperplasi också komma ihåg; det kan utvecklas på grund av kronisk hypoxi och beskrivs främst hos patienter som lever i höga höjder .

CBTs har diagnostiska och hanteringssvårigheter eftersom det saknas riktlinjer i litteraturen för deras diagnos och behandling. Om en diagnos av CBT misstänks efter en detaljerad fysisk undersökning fastställs diagnosen nästan alltid med radiologiska avbildningsmetoder som duplex ultraljud, datortomografiangiografi, magnetisk resonansangiografi och digital subtraktionsangiografi. Numera används ultraljudsundersökning i stor utsträckning för screening eftersom det är en lättillgänglig och icke-invasiv avbildningsmetod. Dessutom har den gemensamma vaskulära forskargruppen i sin multicentergranskning och metaanalys rekommenderat att duplex ultraljud är den primära diagnostiska undersökningen för diagnos av CBTs . Beräknad tomografi och magnetisk resonans ger för att bedöma tumörens storlek, grad och invasivitet. Angiografiska metoder möjliggör utvärdering av kärlen som levererar tumören och preoperativ embolisering . På grund av hypervaskulariseringen och närheten till olika vaskulära och nervösa strukturer hos dessa tumörer är biopsi som en diagnostisk metod kontraindicerad eftersom den utgör en risk för massiv blödning och spridning och kan leda till pseudoaneurysmbildning och karotidtrombos också .

det första framgångsrika kirurgiska avlägsnandet av CBT tillämpades av Albert år 1889, och Gordon-Taylor definierade en säker, subadventitiell dissektion år 1940. Devaskularisering av CBTs genom ligering av utfodringskärl under proceduren har varit en vanlig praktisk kirurgisk metod sedan 1980-talet. år 2008, van der Bogt, et al. föreslog craniocaudal dissektionsteknik som skulle minimera blodförlust och därmed minska risken för perioperativ sjuklighet. Numera är kirurgisk excision fortfarande guldstandarden terapeutisk modalitet för behandling av CBTs .

strålbehandling (RT) är en alternativ behandlingsmetod som kan minska tumörstorleken eller stoppa tillväxten. Det rekommenderas för patienter som inte kan genomgå operation på grund av omfattande engagemang, flera tumörer och hög operativ och anestetisk risk . I studien utförd av Gilbo, et al. , som är den största serien med 156 paragangliomfall behandlade med RT, presenterade författarna sin 45-åriga erfarenhet och observerade en minskning i storlek på bara 5 tumörer (3, 2%) och brist på tumörtillväxt efter 5 år hos 99% av patienterna.

frågan om användbarhet av preoperativ embolisering är kontroversiell. Enligt vissa studier är det preoperativa emboliseringsförfarandet fördelaktigt eftersom det sänker blodflödet och minskar tumörstorleken, vilket kan underlätta fullständigt avlägsnande av tumör med mindre blodförlust, särskilt i stora tumörer . Å andra sidan, i vissa andra studier, rekommenderades inte den preoperativa emboliseringen på grund av inte bara dess värdelöshet både också risken för postemboliseringsmorbiditet såsom övergående ischemisk attack och till och med stroke av emboliska partiklar .större komplikationer avseende kirurgisk behandling av CBTs inkluderar blödning sekundär till vaskulär skada, kranialnervunderskott och perioperativ stroke. Komplikationerna är positiva korrelerade med Shamblin-klassificering . Davila, et al. rapporterade att frekvensen av permanent kranialnervskada var 5,5% och strokehastigheten var 1% stroke, utan någon perioperativ dödlighet i deras serie bestående av 183 fall. Pacheco-Ojeda har just presenterat den största fallserien i litteraturen med 215 kirurgiskt utskurna CBTs. I hans fallserie var den kumulativa komplikationsgraden 27,5%, och dessa komplikationer var mestadels mindre och relaterade till kranialnervdysfunktion, utan perioperativ stroke och död. En spännande omfattande granskningsstudie som undersökte komplikationerna av CBTs-kirurgi publicerades nyligen. I denna studie granskades totalt 625 fall från 19 studier, och frekvensen av övergående kranialnervskada, vaskulär skada, permanent kranialnervskada, stroke och perioperativ dödlighet hittades som 31%, 28%, 17%, 2.5% och 0,5%, respektive .

oavsett patientens ålder och tumörstorlek rekommenderas tidigt kirurgiskt avlägsnande av CBTs för att förhindra utveckling av större och mer avancerade tumörer (Shamblin klass III), som är relaterade till högre sjuklighet och dödlighet. Komplett kirurgisk excision av CBTs kan vara tekniskt utmanande på grund av deras närhet till de stora norovaskulära strukturerna, liksom den komplexa anatomin i nacken. Under operationen bör alla neurovaskulära strukturer identifieras för att minska frekvensen av komplikationer. Proximal och distal kontroll av halspulsåderna med ligering av matningsgrenar är viktig för att uppnå fullständig tumör excision. Sammanfattningsvis är kirurgisk excision av CBTs ett mycket effektivt och säkert förfarande med låg frekvens av större neurovaskulär komplikation och dödlighet. Tidig upptäckt och fullständigt kirurgiskt avlägsnande av CBTs förbättrar resultaten.Sevilla Garc Cuba MA, Llorente Pend UBS JL, Rodrigo Tapia JP, Garc Ubba rost ugn G, su Ubrez Fente V, et al. (2007) huvud-och nackparagangliomas: revision av 89 fall hos 73 patienter. Acta Otorrinolaringol Esp 58: 94-100.