scenen:

rundor fortsätter. Teamet anländer till patientens rum på en flottilla av datorer.

”titta på den pO2”, beklagar någon i en vit kappa. ”Hur är bröstet xray?”

”dåligt”, svarar en annan. De samlas alla runt för att titta. Faktum är att en del av patientens vänstra lunga whited ut av infiltrat.

”Tja,” kommenterar praktikanten, ” ska vi … bronch honom?”

det finns en paus. Då rycker de närvarande på axlarna. ”Meh.”

en skarp sammanfattning. Låt oss packa upp det.

bronkoskopi för att suga ut pus

konceptet är ljud. Funky mucoid pulmonal exsudater, oavsett om smittsamma (dvs. lunginflammation) eller icke-infektiösa (rikliga sekret av någon anledning—som har en vana att bli smittade om de lämnas att bo) måste lämna lungorna. Detta beror både på att de försämrar syreutbytet genom att skapa regioner av shunt, och eftersom de kan inducera eller förlänga lunginflammation om ”källkontroll” inte erhålls genom att konsolidera bröstfilmen.

mot detta ändamål beviljar vi att passera en sugkateter ner i endotrakealröret, eller till och med genom näsan i den icke-intuberade patienten (mycket till deras bestörtning), är ett lovvärt ingripande. Bröstfysioterapi, där patienter dunkas och pundas och roteras för att lossa sekret, är förmodligen också värt ljuset. (Kanske mer om det intressanta ämnet Bröst PT en annan gång.) När extubated, uppmuntrar vi och insisterar på att patienter utför grusande regimer av djup andning, incitament spirometri, tooting på fladderventiler, och mest av allt den enkla lämpligheten att hosta upp sin crud. Kort sagt, lungtoalett (aka lunghygien) är en enkel, icke-glamorös men väsentlig hörnsten för att förbättra lungfunktionen och förebygga komplikationer.

men om vi stöder blint passerar en kateter i luftvägarna för att suga slem, varför inte sparka upp det genom att göra det under vägledning och visualisering? Det vill säga genom att trycka ner ett flexibelt bronkoskop, hitta skräpet och suga ut det direkt?

det är vettigt och har varit meningsfullt ända sedan det flexibla bronkoskopet blev standard ICU-tillbehör. (Med styv bronkoskopi ensam var de mindre luftvägarna vanligtvis otillgängliga, och hela företaget var i allmänhet mer utmanande och traumatiskt.) Sedan 1970-talet (1, 2) har intensivister och ivriga huspersonal sugit ut pus för att utvidga lungorna igen. Men fungerar det?

Varför fungerar det inte? Det mest uppenbara argumentet är att slem och proteinhaltig crud inte finns i luftvägarna eftersom det föll på baksidan av en rovbil, eller för att någon vann den i en tävling. Det genereras av en bakomliggande orsak, vare sig bakteriell lunginflammation, direkt lungtrauma, ett extrapulmonalt SIRS-tillstånd eller helt enkelt dålig lungclearance. Vad det än är, elimineras ingen av dessa mekanismer genom bronkoskopi. Därför, även om pus du kan suga, sannolikt kommer det att återvända. Det är som att behandla blödning genom att torka bort blodet.

med detta sagt är ibland symtomatisk vård lämplig för att hålla en patient på släta hav medan den underliggande patologin behandlas. (Trots allt, mekanisk ventilation brukar inte ”behandla det underliggande problemet” heller.)

vi befinner oss därför i ett tillstånd av equipoise. Auktoritativa källor (Irwin och Rippe 2011, Parrillo och Dellinger 2013, Dr.UpToDate) ger fakta och ”lär kontroversen” och minskar för att ge en rekommendation om denna praxis. Society of Critical Care Medicine, American College of Chest Physicians och Eastern Association for the Surgery of Trauma har ingen kommentar i frågan.

vad vet vi?

bevisen

uppgifterna är—som en vegetarian som bor i deep South-ganska smal.

den enda RCT var av Marini et al. 1979 (ja, för nästan 40 år sedan; en alarmerande mängd relevant litteratur är från 70-talet). De inskrivna 31 patienter från deras enda ICU med lobar atelektas, randomisera dem att ta emot antingen bröstet PT manövrar ensam, eller bröstet PT plus bronkoskopi. I båda grupperna utvidgade ungefär samma antal patienter—cirka 38% – sin atelektatiska lunga efter behandling. På samma sätt var det vid 24 och 48 timmars uppföljning ingen skillnad i atelektas. De korsade till och med icke-bronchgruppen för att få en försenad bronkoskopi om de inte hade förbättrats efter 24 timmar, med ganska minimal effekt (endast 11% hade ett terapeutiskt resultat).speciellt fann Marini-studien också att närvaron av luftbronkogram i området atelektas—vilket tyder på att större luftvägar var öppna och obstruktionen var mer distal—var förutsägbar för en längre tid till upplösning. Förmodligen beror det på att det är svårare att bli av med diffus distal crud än en stor proximal slemplugg . Man undrar om denna skillnad kan hjälpa till att styra bronkoskopi, men Marini undersökte faktiskt denna fråga (om än med en underpowered undergruppsanalys) och fann att frånvaron av luftbronkogram förutspådde ett terapeutiskt resultat från bronkoskopi… men förutspådde också framgångsrik upplösning med bröst PT ensam, utan extra nytta av bronch även i den undergruppen.det är uppenbart att de flesta atelektas inte beror på en proximal slemplugg med tydliga luftvägar bortom, bara väntar på att ventileras; ofta är problemet distalt i lungträdet, som involverar vätska, diffusa exsudater, bröstvägg och membranutvidgning och andra faktorer. Och det verkar som om oavsett hur vi hanterar dem, tar diffus distal pluggning helt enkelt längre tid att lösa än fler proximala hinder.

Weinstein et al. (1977) undersökte vidare den frågan och tittade specifikt på 43 bronkoskopier som utförde sköljning av de distala luftvägarna när det inte fanns någon proximal slemhinnobstruktion noterad. (De rapporterar—och verkade snarare njuta av-hämtar junky sediment, ibland innehållande ”små slemhinnor eller avgjutningar av de mindre luftvägarna.”) Trots en viss initial försämring av syresättningen efter bronch visade mer än hälften av deras patienter förbättringar i både pO2 och efterlevnad efter 7-12 timmar. Naturligtvis har många patienter förbättringar under en dag, så utan en kontrollgrupp är det svårt att göra mycket av detta; plus, pO2 och statisk överensstämmelse är inte exakt patientorienterade resultat.

många icke-kontrollerade fallserier från 1970 och 1980-talet rapporterar liknande resultat. Snö et al. prospektivt betraktade 67 bronchfall från en SICU, utförd för olika indikationer (mestadels lobarkollaps och misstänkt aspiration). I sin kohort hade 58% radiografisk förbättring totalt sett; i allmänhet fann de mer nytta för patienter med helt lobar atelektas jämfört med mindre infiltrat eller kollaps. (Med det sagt var det faktiskt ingen signifikant skillnad i post-bronch a-a-gradient mellan de två grupperna.) Wanner et al (1973) beskrev 37 liknande fall, med 79% upplever klinisk förbättring och 85% upplever radiologisk förbättring. Lindholm et al (1974) beskrev 53 fall, med radiografiska förbättringar i 67%. Barrett (1978) rapporterade ett stort antal fall, och i ”alla fall” resulterade sugning i radiografisk förbättring och förbättrad syresättning.

Vidare läsning: Kreider et al (2003) och Jelic et al (2008), de två mest aktuella recensionerna om detta ämne.

slutsatser

denna något mindre än tillfredsställande litteratur har lett till det aktuella läget, där bronkoskopi för lungtoalett utförs i stor utsträckning i enlighet med leverantörens personliga träning och preferenser, kanske påverkas i många fall av otrevliga överväganden som tid Tillgänglig i skiftet, hur mycket huspersonalen vill träna bronkoskopi och vem som kanske kan fakturera.

min takeaway från tillgängliga data är detta:bronkoskopi willy-nilly för alla med lunginfiltrat kan förbättra deras syresättning, men är förmodligen inte värt det.