ladda ner denna fråga tillbaka till Sammanfattning

Abstract

initialt betraktades ytlig venetrombos (SVT) som en godartad sjukdom eller en vanlig komplikation av åderbråck. Nya studier har visat den potentiella svårighetsgraden av SVT och definierat sin plats inom venös tromboembolisk (VTE) sjukdomar, tillsammans med djup ventrombos (DVT) och lungemboli (PE). En samtidig DVT identifierades hos 25% till 30% av patienterna vid presentationen och en le hos 4% till 7% av patienterna. Efterföljande VTE rapporterades hos 3 till 20% av patienterna, beroende på uppföljningstiden. Fram till nyligen har många antikoagulantstrategier testats, utan tydligt visad klinisk fördel. Den senaste CALISTO-studien (jämförelse av Arixtra i ytlig ventrombos i nedre extremiteter med placebo) validerade emellertid ett antikoagulantbehandlingsprotokoll baserat på fondaparinux, 2, 5 mg dagligen i 45 dagar, vilket resulterade i uppdaterade rekommendationer för hantering av SVT. Denna artikel kommer att presentera en uppdatering om hanteringen av underben SVT och de nuvarande rekommendationerna och riktlinjerna. Kortfattat bör alla patienter med SVT ha en bilateral duplexsökning för att bekräfta diagnosen SVT, bestämma den exakta platsen och omfattningen av SVT och diagnostisera eller utesluta närvaron av en DVT. För patienter med symtomatisk SVT minst 5 cm i längd rekommenderas att förskriva en profylaktisk dos av fondaparinux eller lågmolekylärt heparin i 45 dagar över ingen antikoagulation (grad 2b), och när kostnaden för behandling med fondaparinux är acceptabel rekommenderas det att använda fondaparinux 2,5 mg dagligen jämfört med lågmolekylärt heparin (grad 2C). Rekommendationerna och riktlinjerna har dock tilldelat dessa behandlingar med låg kvalitet, och frågor kvarstår om SVT-hantering. Vissa riskfaktorer för att därefter utveckla en VTE har identifierats, men ytterligare forskning behövs för att definiera undergrupper av patienter med högre förekomst av en VTE efter en SVT.

introduktion

ytlig venetrombos (SVT) har ansetts vara en godartad sjukdom eller vanlig komplikation av åderbråck; nya studier har dock visat sin potentiella svårighetsgrad och definierat deras plats inom venös tromboembolisk (VTE) sjukdomar, tillsammans med djup ventrombos (DVT) och lungemboli (PE).

antikoagulantbehandling används ofta idag istället för icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID), som vanligtvis användes fram till det senaste decenniet. En ny studie har för första gången validerat ett terapeutiskt protokoll.1 frågor kvarstår emellertid om SVT-hantering: (i) Krävs antikoagulantbehandling för att behandla alla patienter med SVT i underbenen?; (ii) bör profylaktiska eller terapeutiska doser användas?; (iii) vad är den rekommenderade behandlingstiden?; (iv) bör hanteringen vara densamma för SVT som förekommer i åderbråck och icke-åderbråck?; (v) kan riskfaktorerna för VTE-komplikationer efter SVT förutsägas?; och (vi) är kirurgi fortfarande indikerat för hantering av en akut SVT?

denna artikel kommer att presentera motiveringen bakom uppdateringen för hantering av SVTs i benen och de nuvarande rekommendationerna och riktlinjerna.

förekomst av ytlig ventrombos i underbenen

SVT anses vara en vanlig sjukdom, men den faktiska förekomsten hos den vuxna befolkningen är fortfarande okänd. En ny studie, genomförd i Frankrike, 2 visade att den årliga diagnosfrekvensen var 0,6%. Det var högre hos kvinnor och ökade med stigande ålder oavsett kön. Överraskande var den årliga diagnosfrekvensen för SVT lägre än väntat och lägre än den årliga diagnosfrekvensen för DVT (ungefär hälften av DVT). Enligt en annan fransk studie, som genomfördes med jämförbara metoder, var den årliga förekomsten av en nedre extremitet DVT och PE 1,24% respektive 0,6%.3

ytlig ventrombos med samtidig djup ventrombos vid presentation

posten (Prospective Observational ytlig tromboflebit) och OPTIMEV – studier (optimering de l ’interrogatoire dans l’ asicvaluation du risque throMbo-Embolique Veineux), två stora observations-och epidemiologiska studier, publicerade nyligen väsentliga data om SVT.4,5 totalt analyserades 844 patienter med SVT i benen i post-studien, 4 och en DVT eller PE identifierades hos 25% av patienterna med SVT vid presentation och en proximal DVT diagnostiserades hos 9,7% av patienterna. Vi måste betona att DVT inte var sammanhängande med SVT hos 41, 9% av patienterna med DVT. Totalt 788 patienter med SVT var inskrivna i OPTMEV-studien, 5 där en SVT var associerad med en DVT vid inkludering hos 29% av patienterna, med distal DVT hos 59,5% av dessa patienter (128/215; den exakta platsen för DVT saknades hos 12 patienter).

dessa data bekräftar tidigare studier som visar att DVT var associerat med SVT hos 23% till 36% av patienterna och visar koherens mellan de olika studierna (tabell i).2,4-10

tabell I. ytlig ventrombos med samtidig djup ventrombos vid presentation.
förkortningar: DVT, djup ventrombos; PE, lungemboli; SVT,
ytlig venetrombos.

ytlig ventrombos associerad med lungemboli vid presentation

vid inkludering diagnostiserades symptomatisk PE hos 3, 9% och 6.9% av patienterna i POST-respektive OPTIMEV-studierna. Men SVT med PE, men utan DVT, stod för endast 2,2% av alla SVT med DVT eller PE. Dessa data bekräftar resultat från tidigare studier (tabell II).2,4-7,9,10

i praktiken är en duplexskanningsundersökning obligatorisk hos patienter med SVT för att bekräfta diagnosen (Figur 1), bestämma den exakta platsen och omfattningen av SVT och diagnostisera eller utesluta närvaron av en DVT.

tabell II. ytlig ventrombos med samtidig lungemboli vid presentation.
förkortningar: PE, lungemboli; SVT, ytlig venetrombos.

Figur 1. Ultraljud av trombos av den lilla saphenösa venen.

resultat och venös tromboembolisk återfall

i litteraturen varierar frekvensen av tromboembolisk återfall från 3% till 20% beroende på varaktigheten av uppföljningen. I en personlig studie rapporterade 13 Vi förekomsten av symptomatiska VTE hos 16,4% av patienterna med isolerad SVT, med en genomsnittlig uppföljning på 14,5 månader. VTE-händelserna inkluderade DVT (31%), PE (6%), en annan SVT i ett annat saphenöst system (37,5%) och en återkommande SVT i samma saphenösa system (25%).

i poststudien,4 8.3% av patienterna med en isolerad SVT vid inkludering utvecklade minst 1 symptomatisk VTE-händelse vid 3 månader (symptomatisk DVT, 2, 8%; symptomatisk PE, 0, 5%; symptomatisk förlängning av SVT, 3, 3%; och symtomatisk återfall av SVT, 1, 9%). I OPTIMEV-studien utvecklade 5 3% av patienterna med en isolerad SVT och 5,4% av patienterna med en SVT associerad med DVT vid presentation en VTE vid 3 månader; frekvensen av VTEs var 12,5% vid 3 års uppföljning. I studien av Dewar och Panpher inträffade 14 en symptomatisk DVT hos 4% av patienterna med en isolerad SVT vid en 6-månaders uppföljning.

dessa epidemiologiska fynd visar den potentiella svårighetsgraden av SVT. De bör inte längre betraktas som ett godartat tillstånd. Följaktligen har deras plats nu klart definierats inom VTE-sjukdomarna.

riskfaktorer för att utveckla en tromboembolisk händelse

en multivariat analys av poststudien4 identifierade manligt kön, historia av DVT eller PE, tidigare cancer och inga åderbråck som riskfaktorer för en symptomatisk VTE vid 3 månader, inklusive återfall eller förlängning av SVT. I STENOX-studien (ytlig tromboflebit behandlad av enoxaparin) identifierades 15 historia av en VTE (DVT eller PE), manligt kön och svår kronisk venös insufficiens som oberoende prediktiva faktorer för en VTE vid 3 månader. Endast allvarlig kronisk venös insufficiens var en oberoende prediktiv faktor för DVT eller PE. I en poolad analys av POST-och OPTIMEV-studierna visade 16 Galanaud et al att manligt kön, cancer, personlig historia av VTE och saphenofemoral eller saphenopopliteal involvering ökade risken för en efterföljande VTE eller DVT/ PE i en univariat analys. I multivariata analyser ökade endast manligt kön signifikant risken för en efterföljande VTE eller en DVT/PE-återfall. För cancer och en personlig historia av VTE var de justerade riskkvoterna endast något under nivån för statistisk signifikans (P=0,06 för båda), vilket tyder på att studien för dessa faktorer bara saknade tillräcklig statistisk effekt.

i STEFLUX-studien (ytlig tromboembolism FLUXum) identifierades 17 med ett kroppsmassindex (BMI) mellan 25 och 30 kg/m2 och en sammansättning av en tidigare SVT och/eller VTE och/eller familjehistoria av VTE som signifikanta oberoende riskfaktorer för en VTE-händelse (sammansatt av symptomatisk och asymptomatisk DVT,PE och SVT-återfall eller förlängning).

Venstatus

Åderbråckstatus har rapporterats påverka risken för att uppvisa DVT vid presentationen. I POST4-och OPTIMEV-studierna var 5 SVT som förekommer i en icke–åderbråck (NVV-SVT) oftare associerade med en samtidig DVT eller PE än SVT som förekommer i en åderbråck (VV-SVT). Liknande resultat rapporterades av Gorty et al.18

vid 3-månadersuppföljningen i OPTIMEV-studien var isolerad NVV-SVT inte associerad med en högre risk för negativa resultat (dvs. död, VTE-återfall och blödning). Isolerad NVV-SVT hade en högre association med symptomatisk DVT-eller PE-återfall (2,7% mot 0,6%), men detta resultat nådde inte statistisk signifikans (P=0,07).

I post-studien identifierades frånvaron av åderbråck som en riskfaktor för den efterföljande utvecklingen av en symptomatisk VTE hos patienter med en isolerad symptomatisk SVT vid presentation (P=0, 049). I STEFLUX-studien var 17 frånvaron av åderbråck en riskfaktor för VTE (P=0,004) efter att behandlingen med heparin med låg molekylvikt stoppades.

i placebogruppen i CALISTO-studien (jämförelse av Arixtra i ytlig ventrombos i nedre extremiteter med placebo) inträffade 1 tromboemboliska komplikationer oftare när SVT involverade den stora saphenösa venen (GSV), utvidgades till inom 10 cm från saphenofemoral junction (SFJ), involverade vener Ovanför knäet och hos patienter med en historia av VTE.

venös stasis är den primära mekanismen för SVT hos patienter med åderbråck. Inflammation kan spela en viktig roll vid trombbildning hos patienter utan åderbråck; därmed ger en högre risk för en mer kliniskt allvarlig tromboembolism. Screening för trombofili rekommenderas inte för rutinhantering av patienter med NVV-SVT, även om data från litteraturen visade att trombofili var frekvent i denna situation. I en personlig prospektiv studie identifierade vi 10 trombofili hos 50% av patienterna med NVV-SVT, medan endast 15% av patienterna med VV-SVT hade trombofili. I en annan prospektiv studie med 42 patienter med NVV-SVT identifierade 19 vi trombofili hos 20 (47,6%) patienter. Den vanligaste trombofili berodde på heterozygot faktor V Leiden-mutation. I en studie med 63 patienter med isolerad NVV-SVT identifierade 20 Martinelli et al trombofili hos 30% av patienterna. Screening för trombofili rekommenderas efter uteslutning av en ockult cancer, särskilt för patienter med trombsprogression trots lämplig antikoagulantbehandling.11,21

behandling av ytlig ventrombos

behandling av SVT har alltid varit ett kontroversiellt ämne. Stora variationer i behandlingen rapporteras, särskilt när det gäller antikoagulantbehandling. POST-studien, 4 som genomfördes i Frankrike mellan mars 2005 och oktober 2006, gav intressant information om SVT-behandling. Totalt 634 patienter hade en isolerad SVT vid inkludering. Information om behandlingen de fick under observationsperioden på 3 månader var tillgänglig för 597 patienter, varav 90, 5% av patienterna hade fått ett eller flera antikoagulerande läkemedel. Av patienterna som fick antikoagulantbehandling fick 63% terapeutiska doser, 36,7% profylaktiska doser och 16,8% vitamin K-antagonister. Behandlingstiden var mycket varierande. Totalt 47.2% av patienterna fick ett topiskt NSAID, 8,2% ett oralt NSAID och 10% hade venös kirurgi (strippning eller högligering).

dessa data visade nödvändigheten av att klargöra rollen av antikoagulant terapi i SVT-hantering. Användningen av antikoagulantbehandling hos patienter med SVT rapporterades först 1962 av Zollinger et al, 22 efter att ha observerat förekomsten av en PE, som var dödlig hos 34 (10, 1%) av en serie av 335 patienter med SVT. Fram till nyligen, även om många antikoagulantstrategier hade testats, inklusive ofraktionerat heparin eller lågmolekylärt heparin, vid profylaktiska eller terapeutiska doser under olika varaktigheter, hade ingen tydligt visat någon klinisk fördel.

STENOX-studien23 var en randomiserad dubbelblind studie med 427 patienter som jämförde lågmolekylärt heparin (enoxaparin vid terapeutiska och profylaktiska doser) med NSAID och placebo. Patienterna behandlades i 10 dagar, med en 3-månaders uppföljning. Efter 10 dagar fanns det fler VTE i placebogruppen (P24 jämförde terapeutiska vs profylaktiska doser av nodraparin hos 163 patienter med en isolerad SVT i GSV och patienterna behandlades i 1 månad. Vid 3 månaders uppföljning var resultaten lika i båda grupperna (7, 2% respektive 8, 6% förekomst av en VTE; P=0, 7), vilket inte visade någon fördel med den terapeutiska dosen. Ett” catch-up ” eller rebound-fenomen observerades under uppföljningen, eftersom många VTE rapporterades, särskilt i gruppen patienter som behandlades med den terapeutiska dosen. Ett” catch-up ” – fenomen observerades också efter avbrytande av heparinbehandling med låg molekylvikt efter 1 månad i STEFLUX-studien.25 dessa fynd, liksom STENOX-prövningen, vädjar om valet av profylaktiska doser av lågmolekylärt heparin i SVT. Förekomsten av majoriteten av VTE under 2 och 3 månader efter avslutad behandling med lågmolekylärt heparin i gruppen som får terapeutiska doser, belyser återigen frågan om den optimala varaktigheten av antikoagulantbehandling.

den randomiserade, dubbelblinda CALISTO-studien1 jämförde fondaparinux 2, 5 mg dagligen i 45 dagar med placebo hos 3002 patienter med en isolerad symtomatisk SVT i nedre extremiteten som var minst 5 cm lång. De viktigaste uteslutningskriterierna var behandling för cancer under de föregående 6 månaderna, DVT eller PE under de föregående 6 månaderna, SVT beläget inom 3 cm från SFJ och svår njurinsufficiens (kreatininclearance 26 2, 5 mg dosen fondaparinux valdes på tanken att en profylaktisk dos skulle vara tillräcklig för att behandla patienter med SVT. Dessutom visade sig denna dos vara effektivare för att förebygga VTE efter större ortopedisk kirurgi än en profylaktisk dos av lågmolekylärt heparin och lika effektiv som den terapeutiska dosen av lågmolekylärt heparin hos patienter med akuta koronarsyndrom, vilket tyder på att 2,5 mg fondaparinux skulle matcha 2008 American College of Chest Physicians (ACCP) rekommendationer27 som förespråkar användning av antingen profylaktiska eller mellanliggande doser av lågmolekylärt heparin för att behandla patienter med SVT. Varaktigheten av 45 dagar valdes eftersom en behandlingsperiod på 30 dagar eller mindre kan vara för kort, eftersom de flesta symtomatiska VTE inträffar efter avslutad behandling. Det primära effektresultatet var en sammansatt av dödsfall av någon orsak, en symptomatisk le, en symptomatisk DVT, en symptomatisk förlängning av SFJ eller en symptomatisk återfall av SVT vid Dag 47. Det fanns en 77-dagars uppföljningsperiod för patienterna.

det primära effektresultatet förekom hos 0,9% av patienterna i fondaparinux-gruppen och 5.9% i placebogruppen (P28

det är intressant att märka ändringen av rekommendationerna från 2008 ACCP-riktlinjerna.27 vi måste dock ta hänsyn till att de är lågkvalitativa rekommendationer (klass 2B eller 2C).

i uppdateringen av Cochrane-databasen systematisk granskning av ”behandling för ytlig tromboflebit i benet”nådde 29,30 Di Nisio et al samma slutsatser. Denna granskning baserades på analysen av 30 randomiserade kontrollerade studier som involverade 6507 deltagare med SVT i benen. Författarna drar slutsatsen att en profylaktisk dos fondaparinux, som ges i 6 veckor, verkar vara ett giltigt terapeutiskt alternativ för SVT i benen. Bevisen på orala behandlingar, topisk behandling eller kirurgi är för begränsade och ger inte information för användning i klinisk praxis om effekterna av dessa behandlingar när det gäller VTE-och SVT-progression.

kirurgi kontra antikoagulant terapi

en granskning av studier som jämför kirurgi med antikoagulant terapi visar ingen fördel för kirurgisk behandling. Frekvensen av SVT-progression var liknande medan förekomsten av VTE och komplikationer var högre med kirurgi.31 Lozano et al visade ingen skillnad mellan kirurgi och enoxaparin i 4 veckor.32

Figur 2. Ultraljud av en förlängning av en trombos av
stor saphenös ven i den gemensamma femorala venen.förkortningar: CFV, vanlig femoral ven; GSV, stor saphenös ven

Figur 3. Trombos av saphenofemoral korsningen.
bild med tillstånd av Dr Nicolini.

i praktiken rekommenderar de flesta experter att behandla patienter med SVT förlängd vid SFJ eller SPJ med antikoagulantbehandling vid terapeutiska doser i 3 månader.

slutsats

SVT bör inte längre betraktas som en godartad sjukdom. Nya epidemiologiska studier, som har inkluderat ett stort antal patienter, har visat den potentiella svårighetsgraden av SVTs och har tydligt definierat sin plats inom VTE-sjukdomarna. En samtidig DVT identifierades hos 25% till 30% av patienterna vid presentationen och en le hos 4% till 7% av patienterna. Följaktligen bör alla patienter med SVT ha bilateral dubbelsidig skanning för att bekräfta diagnosen SVT, bestämma den exakta platsen och omfattningen av SVT och diagnostisera eller utesluta närvaron av en DVT. Idag har SVT-hanteringen förändrats, med antikoagulantbehandling som används i stor utsträckning istället för NSAID. Fram till den senaste CALISTO-studien hade inget antikoagulantprotokoll visat en tydlig klinisk fördel. Rekommendationerna uppdaterades efter att CALISTO-studien validerat antikoagulationsbehandlingsprotokollet baserat på fondaparinux 2,5 mg dagligen I45 dagar. För patienter med symtomatisk SVT i benen som är minst 5 cm långa rekommenderas en profylaktisk dos fondaparinux eller lågmolekylärt heparin i 45 dagar över ingen antikoagulation (grad 2b). När kostnaden för behandling med fondaparinux är acceptabel rekommenderas användning av fondaparinux 2,5 mg dagligen över en profylaktisk dos av heparin med låg molekylvikt (grad 2C). Rekommendationerna och riktlinjerna är dock av låg kvalitet, och frågor kvarstår om SVT-ledningen. Vissa riskfaktorer för att därefter utveckla en VTE har identifierats, men ytterligare forskning behövs för att tydligt definiera undergrupper av patienter med högre förekomst av VTE efter SVT.