förändrad passiv utbrott är ett tillstånd som beskrevs av Coslet et al1 för mer än 30 år sedan. De differentierade dessa patienter i fyra kategorier baserat på det alveolära benets position i förhållande till cementoenamelkorsningen (CEJ) och mukogingivalkorsningen. Den kliniska behandlingen av dessa patienter är dock samma2, 3; därför kommer termen förändrad passiv utbrott att användas för att beskriva alla kategorier av överskott av gingival täckning av den anatomiska kronan.

för att diagnostisera en patient med förändrad passiv utbrott måste två kriterier uppfyllas. Först är tanden kort genom mätning. Den genomsnittliga längden på den kliniska kronan på den normala maxillära centrala snittet är 10 mm till 11 mm. 4 sekund kan CEJ inte detekteras i sulcus med spetsen på en utforskare. Hos en patient med en normal fästanordning kan CEJ detekteras i sulcus på grund av dess grovhet jämfört med emaljens jämnhet. Men hos patienten med förändrad passiv utbrott kan tandläkaren bara känna slät emalj hela vägen till sulcus bas. CEJ kan inte kännas eftersom den är täckt av fästanordningen.

det gummy leendet definieras generellt som mer än 2 mm gingival display i full leende. Tjan5 rapporterade om leendedynamiken hos en befolkning under det andra decenniet av livet. Han rapporterade 2 mm eller mer av gingival display i 13.8 % av kvinnorna och 6,8% av männen. Förändrad passiv utbrott är dock bara en av fyra möjliga etiologier av det gummy leendet. De andra etiologierna inkluderar kort / hyperaktiv överläpp, dentoalveolär extrudering och vertikalt maxillärt överskott.3 mer nyligen rapporterade Konikoff et al6 om förekomsten av korta kliniska kronor på grund av överskott av gingival täckning av de anatomiska kronorna, baserat på bredd-till-höjd-förhållandet, hos postortodontiska tonåringar. De fann att 66% av de studerade patienterna hade ett bredd-till-höjd-förhållande i maxillära centrala snedställningar större än 80%. Det normala förhållandet mellan bredd och höjd är 75% och 80%.4 Det är uppenbart av dessa data att det finns många postortodontiska patienter som skulle dra nytta av estetisk kronförlängningskirurgi.

för att förstå förändrad passiv utbrott är det viktigt att först förstå den normala utbrottsprocessen, som består av två steg.7 den första etappen kallas aktiv utbrott. När tandkronan bildas börjar den bryta ut genom benet och mjukvävnaden och växer ner i munnen. Det fortsätter att aktivt bryta ut tills det parar med den motsatta tanden i ett stabilt ocklusal förhållande. Vid denna tidpunkt är aktiv utbrott för alla praktiska ändamål fullständig. Tillväxten av maxilla och mandible kommer att fortsätta, men utbrott av tanden ur den alveolära processen är klar. Vid slutförandet av den aktiva utbrottsprocessen kan den kliniska kronan endast vara 5 mm till 6 mm i höjd. Vid denna tidpunkt börjar den andra etappen av utbrottsprocessen, kallad passiv utbrott. Passivt utbrott är den apikala migrationen av gingivalvävnaden upp den anatomiska kronan tills den når inom cirka 1 mm från CEJ. Vid denna tidpunkt stabiliseras vävnaden, vilket resulterar i i genomsnitt 10 mm till 11 mm i klinisk kronlängd.

vid förändrad passiv utbrott migrerar vävnaden inte till sin korrekta position 1 mm koronal till CEJ. Detta resulterar i överdriven gingival täckning av cervikal emalj och en kort klinisk Krona. Forskning har visat att den normala utbrottsprocessen hos de främre tänderna i huvudsak är fullständig vid ungefär 15 till 16 års ålder.8 Det är vid denna ålder som estetisk kronförlängningskirurgi i allmänhet rekommenderas.

diagnosen och kirurgisk behandling av förändrad passiv utbrott kan kompliceras av närvaron av ortodontiska apparater. Den vanliga frågan uppstår om rätt tidpunkt för den estetiska kronförlängningsproceduren, före, under eller efter ortodontisk behandling. Om överflödig gingivalvävnad gör det svårt eller omöjligt att binda parenteserna, måste operationen göras före ortodontisk behandling.

om fästeplacering inte är ett problem baseras beslutet på den återställande behandlingsplanen för patienten. I det första scenariot diagnostiseras patienten med förändrad passiv utbrott, antingen före eller under ortodontisk behandling, men har inget behov av främre återställande tandvård efter avslutad ortodonti. I detta fall dikteras slutliga tandpositioner till ortodontisten genom de korrekta snittkantpositionerna hos de maxillära främre tänderna. Därför är fallet inte färdigt baserat på gingivalnivåer, utan snarare incisal kantposition. Det är betydligt svårare att göra den estetiska kronans förlängningskirurgi med de ortodontiska apparaterna på plats. Därför utförs operationen hos dessa patienter efter avlägsnande av apparaterna.

i ett andra scenario kräver den ortodontiska patienten med förändrad passiv utbrott återställande tandvård vid slutförandet av Ortodonti, eller det finns tvivel om korrekt placering av incisalkantpositionerna. Hos dessa patienter måste kronförlängningskirurgin åstadkommas under ortodontisk behandling. Kravet på återställande tandvård beror generellt på incisal slitage eller till en tand/bågskillnad, vilket resulterar i små tänder med överdriven interdentalavstånd. Tänderna måste vara ortodontiskt placerade korrekt både Apiko-koronalt och mesio-distalt före restaurering. Eftersom snittkantpositionerna kan hanteras restorativt med komposit eller porslin, dikteras de apikala/koronala positionerna hos de maxillära främre tänderna av nivelleringen av CEJs. Ortodontisten kan emellertid inte jämföra CEJs eftersom deras positioner är okända på grund av överdriven gingivaltäckning. Det är också absolut nödvändigt att tänderna flyttas till rätt positioner mesio-distalt. Denna positionering dikteras av tändernas bredd-till-höjdförhållanden. De korrekta förhållandena mellan bredd och höjd kan emellertid inte bestämmas förrän gingivalvävnaden flyttas till rätt läge intill CEJs. Av dessa skäl är det absolut nödvändigt att den estetiska kronans förlängningskirurgi uppnås före avlägsnande av ortodontiska apparater när tänderna kommer att få restaurering vid slutförandet av ortodonti. Detta gör det möjligt för ortodontisten att flytta tänderna i sina korrekta positioner så att gingivalvävnaden är jämn och gingivallinjen är i rätt läge i hela leendet, och tänderna är i rätt läge mesio-distalt så att den återställande tandläkaren kan placera restaureringar som är proportionellt korrekta.

tidpunkten för estetisk kronförlängningskirurgi är variabel. Det har varit författarens erfarenhet att när kronans förlängningskirurgi görs före placering av ortodontiska apparater krävs vanligtvis en andra stegs beröringskirurgi efter de-banding. Dessutom är det mycket svårt och vanligtvis omöjligt att göra kronförlängningsoperationen när tänderna är trånga och/eller roterade. Tänderna måste först justeras ortodontiskt före operationen. Av dessa skäl utförs operationen vanligtvis ungefär 6 månader före de-banding. Detta ger ortodontisten tid, efter det kirurgiska ingreppet, att flytta tänderna i sina korrekta positioner.

Fallpresentation

denna 16-åriga patient presenterade en maxillär tand/bågskillnad vilket resulterade i överskott av interdentalavstånd (Figur 1). Hon presenterade också förändrad passiv utbrott på hennes maxillära främre tänder som diagnostiserats av korta kliniska kronor och oförmågan att känna CEJs i sulci. Ortodontisk behandling påbörjades för att anpassa tänderna, med tonvikt på hundtandpositioner och främre vägledning (Figur 2). Cirka 6 månader före de-banding utfördes estetisk kronförlängning på tänder nr 5 till 12 (Figur 3 och figur 4). Observera att tandpositionerna ortodontiskt ändrades både Apiko-koronalt och mesio-distalt efter det kirurgiska ingreppet. Efter debanding placerades restaureringar av porslinsfaner på tänderna nr 7 till 10 (Figur 5, Figur 6, figur 7, Figur 8).

slutsats

det har varit syftet med denna artikel att först diskutera förekomsten av förändrad passiv utbrott i den ungdomliga ortodontiska befolkningen. Det andra målet har varit att presentera en motivering för tidpunkten för estetisk Krona förlängning kirurgi i den ortodontiska patienten.

bekräftelse

författaren tackar Dr.Bloyce Britton för ortodontisk behandling och Steve McGowan, CDT, Arcus Dental Laboratory, för porslin faner restaureringar.

1. Coslett JG, Vanarsdall R och Weisgold A. diagnos och klassificering av försenad passiv utbrott av dentogingivalkorsningen hos vuxna. Alpha Omegan. 1977;70:24-28.

2. Dolt AH, Robbins JW. Förändrad passiv utbrott: en etiologi av korta kliniska Kronor. Quintessence Int. 1997;28:363-372.

3. Robbins JW. Differentiell diagnos och behandling av överskott av gingival display. Pract Periodont Aesthet Dent. 1999;11(2):265-272.

5. Tjan AHL, Miller GD, JG. Några estetiska faktorer i ett leende. J Protes Dent. 1984;51: 24-28.

6. Konikoff BM, Johnson DC, Schenkein HA, et al. Klinisk kronlängd av maxillära främre tänder preortodonti och postortodonti. J Perio. 2007;78(4):645-653.

7. Gottlieb B, Orban B. aktiv och passiv utbrott av tänder. J Dent Res. 1933; 13: 214.

om författaren

J. William Robbins, DDS, MA
privat praktik
San Antonio, Texas
klinisk Professor
University of Texas Health Science Center
San Antonio Dental School
San Antonio, Texas