följande uttalande kompletterar och uppdaterar vissa avsnitt av tvåtidigare uttalanden om hepatit B-virusprofylax (MMWR 1981;30: 423-35 ochmmwr 1982;31:317-28 {1,2}). Those statements should be consulted regardingpreexposure use of hepatitis B vaccine and prophylaxis of hepatitis A.

INTRODUCTION

Prophylactic treatment to prevent hepatitis B (HB) infection afterexposure to hepatitis B virus (HBV) should be considered in severalsituations: perinatal exposure of an infant born to a hepatitis B surfaceantigen (HBsAg)-positive mother, accidental percutaneous or permucosalexposure to HBsAg-positive blood, or sexual exposure to an HBsAg-positiveperson. I var och en av dessa inställningar är risken för HB-infektion känd för att varahög och motiverar förebyggande åtgärder. Tidigare rekommendationer förpostexponeringsprofylax har förlitat sig på passiv immunisering med specifikahepatit B immunglobulin (HBIG) (1). Den senaste demonstrationen av hög effekt av HB-vaccin kombinerat med HBIG för att förebygga kronisk Hbinfektion hos spädbarn av HBsAg-positiva mödrar kräver dock en översyn avrekommendationer för profylax efter exponering (3) (Tabell 1).

passiv immunisering med enbart HBIG har varit delvis effektiv för att förebygga klinisk HB i studier av medicinsk personal efter nålstickolyckor (4) och sexuell exponering för partner med akut HB (5). Dessutom har hbig-profylax visat sig signifikant minska andelen avspädbarn som blir kroniska HBV-bärare efter perinatal exponering för HbsAg-positiva mödrar (6). För perinatal och nålsticksexponeringar är HBIGalone dock endast cirka 75% effektivt även när det ges mycket snart efter exponering, kan ge endast tillfälligt skydd och är kostsamt (över $150 per vuxendos).

med utvecklingen av HB-vaccin uppstod möjligheten att Hbvaccin, ensamt eller i kombination med HBIG, kan vara användbart för postexposureprofylax. Studier har visat att svaret på HB-vaccin inte försämras genom samtidig administrering av HBIG och att kombinationen av HB-vaccin och en dos HBIG ger omedelbara och ihållande höga nivåer avskyddande antikroppar mot hepatit B-ytantigenet (anti-HBs) (7). En ny studie som undersökte effekten av HB-vaccin kombinerat med en enda dos av HBIG för att förhindra perinatal överföring från HBsAg-bärare mödrar som också var positiva för hepatit B ”e” – antigen (HBeAg) visade att denna kombination var mycket effektiv för att förhindra HBV-bärartillståndet hos spädbarn och signifikant effektivare än multipla doser av hbig enbart(3).

PERINATAL överföring

överföring från mor till spädbarn under födseln är en av de mesteffektiva lägen för HBV-överföring. Om mamman är positiv för både Hbsagoch HBeAg kommer cirka 80% -90% av spädbarnen att smittas. Även om infektion är sällan symtomatisk i den akuta fasen, kommer cirka 90% av dessa infekteradespädbarn att bli kroniska HBV-bärare. Det har uppskattats att 25% av dessa kroniska bärare kan dö av cirros eller primär hepatocellulärcarcinom (3). Dessutom är sådana personer smittsamma och kvinnliga bärarekan därefter fortsätta cykeln av perinatal överföring. Om HBsAg-positiv bärarmor är HBeAg-negativ eller om anti-HBe är närvarande sker överföring i mindre än 25% respektive 12% av fallen. Sådan överföring leder sällan till kronisk HBV-transport; emellertid har allvarlig akut sjukdom, inklusive dödlig fulminant hepatit hos nyfödda, rapporterats (8,9). Även om perinatal infektion inte uppstår kan barnet slå risken för efterföljande infektion från andra familjekontakter. För dessa skäl rekommenderas profylax av spädbarn från alla HBsAg-positiva mödrar, oavsett moderns HBeAg-eller anti-HBe-status.

det primära målet för profylax efter exponering för utsatta spädbarn ärförebyggande av HBV-bärartillstånd. Dessutom finns det ett behov av att förhindraär förekomsten av allvarlig klinisk hepatit hos några av dessa spädbarn. Admin-istration av 0,5 ml HBIG till ett spädbarn av en HBsAg, HBeAg-positiv mamma snartefter födseln och upprepad vid 3 månader och 6 månader minskar sannolikheten förkronisk infektion från ca 90% till ca 25% (effekt ca 75%). Den nuvarande användningen av HB-vaccin och olika kombinationer av HBIG ökar effekten till nära 90%. Eftersom cirka 5% av perinatal infektion kanförekommer i utero, verkar det troligt att ingen form av postnatal profylax kommer att vara 100% effektiv under denna omständighet.

samtidig administrering av HBIG och vaccin verkar inte påverka vaccinets effekt. HB-vaccin har visat sig vara lika immunogena inneonater, oavsett om det ges i 10-ug eller 20-ug doser. Användningen av HB-vaccin ikombination med HBIG i perinatal miljö har fördelarna medökande effekt, vilket eliminerar behovet av andra och tredje doser avhbig och ger långvarig immunitet mot dem som inte är infekterade underden perinatala perioden.

Maternal Screening

eftersom effekten av denna regim beror på administrering av HBIG på dagen av födseln är det viktigt att HBsAg-positiva mödrar identifieras före leverans. Mödrar som tillhör grupper som är kända för att ha hög risk för Hbinfektion (Tabell 2) bör testas rutinmässigt för HBsAg under ett prenatalbesök. Om en mor som tillhör en högriskgrupp inte har screenats prenatalt bör HBsAg-screening göras vid tidpunkten för leveransen eller så snart som möjligt därefter.

hantering av HBsAg-positiva mödrar och deras nyfödda

lämplig obstetrisk och pediatrisk personal bör meddelas direkt av HBsAg-positiva mödrar, så personalen kan vidta lämpliga försiktighetsåtgärder för att skydda sig själva och andra patienter från smittsamt material, blod ochsekretioner, och så kan den nyfödda få behandling utan dröjsmål efter födseln.

nya studier i Taiwan och USA har bekräftat effekten av följande regim (tabell 3). Andra scheman har också varit effektiva (3,10,11). Det viktigaste övervägandet för alla dessa regimer är dåmåste ge HBIG så snart som möjligt efter att barnet fysiologiskt har etablerats efter förlossningen.

HBIG (0,5 ml) ska administreras intramuskulärt (IM) efterfysiologisk stabilisering av barnet och företrädesvis inom 12 timmar avfödelse. Hbig-effekten minskar markant om behandlingen fördröjs längre än 48 timmar. HB-vaccin ska administreras IM i tre doser om 0,5 ml avvaccin (10 ug) vardera. Den första dosen ska ges inom 7 dagar efter födseln och kan ges samtidigt med HBIG men på ett separat ställe. Den andra och tredje dosen ska ges 1 månad respektive 6 månader efter den första (Tabell 1). HBsAg-testning vid 6 månader kan göras för rådgivningändamål, eftersom HBsAg-positivitet vid 6 månader indikerar ett terapeutiskt misslyckande,och den tredje vaccindosen behöver inte ges om HBsAg-positivitet hittas. IFA-moderns HBsAg-positiva status upptäcks inte förrän efter förlossningen,profylax bör fortfarande administreras om ett venöst (inte sladdblodprovfrån spädbarnet är HBsAg-negativt. Testning för HBsAg och anti-HBs rekommenderas vid 12-15 månader för att övervaka den slutliga framgången eller misslyckandet av behandlingen. Omhbsag hittas är det troligt att barnet är en kronisk bärare. Om HBsAg inte ärdetektiverbar, och anti-HBs är närvarande, har barnet skyddats. Eftersom hematurnalantikropp mot kärnantigenet (anti-HBc) kan kvarstå i mer än 1 år kan testning för anti-HBc vara svårt att tolka under denna period.HB-vaccin är en inaktiverad produkt, och det antas att det inte kommer att störa andra samtidigt administrerade barnvacciner (12).HBIG som administreras vid födseln bör inte störa oral polio ochdifteri-tetanus-pertussisvacciner som administreras vid cirka 2 månaders ålder(tabell 3).

akut exponering för blod som innehåller HBsAg

det finns inga prospektiva studier som direkt testar effekten av akombination av hbig-och HB-vaccin för att förhindra klinisk HB följandeperkutan eller slemhinneexponering för HBV. Eftersom hälso-och sjukvårdspersonal som riskerar sådana olyckor är kandidater för HB-vaccin och eftersomkombinerat hbig plus-vaccin är effektivare än hbig ensamt i perinatalexponeringar, är det rimligt att rekommendera både HB-vaccin och HBIG efter sådan exponering. Denna kombination kommer att ge långvarig immunitet mot efterföljandeexponeringar och kan också öka effektiviteten för att förebygga HB i sådana situationer efter exponering. Dessutom, eftersom den andra dosen av HBIG inte anses nödvändig om vaccinet används, är kostnaden för kombinationsbehandling vanligtvis mindre än för två hbig-doser ensamma. Om exponering för blodförekommer i situationer där blodets HBsAg-status är okänd, se”immunglobuliner för skydd mot Viral hepatit” (1). Om Hbsagtestning avslöjar att blodkällan är positiv, bör följandebehandlingsschema inledas så snart som möjligt.

för perkutan (nålstick), okulär eller slemhinneexponering förblod som är känt för att innehålla HBsAg och för humana bett från HBsAg-bärare som tränger in i huden, ska en enstaka dos HBIG (0,06 ml/kg eller 5,0 ml för vuxna)ges så snart som möjligt efter exponering och inom 24 timmar om det är möjligt. HB-vaccin 1 ml (20 ug) ska ges IM på en separat plats så snart som möjligt, men inom 7 dagar efter exponering, med den andra och tredjedosen ges 1 månad respektive 6 månader efter den första (Tabell 1). Om hbig inte är tillgängligt kan immunoglobulin (ig {tidigare ISG eller ”gammaglobulin”})ges i motsvarande dos (0, 06 ml/kg eller 5, 0 ml för vuxna). Om en individ har fått minst två doser HB-vaccin före en oavsiktlig exponering, är ingen behandling nödvändig om serologiska tester visar tillräckliga nivåer(> 10 S/N av RIA) av anti-HBs. För personer som väljer att inte få Hbvaccin kan den tidigare rekommenderade TVÅDOSREGIMEN HBIG användas (1).

HBIG för sexuella kontakter hos personer med akut HBV-infektion

sexuella kontakter hos personer med akut HB-infektion löper ökad risk att förvärva HB-infektion. Två publicerade studier har bedömt värdet avpostexponeringsprofylax för regelbundna sexuella kontakter hos personer med akut Hbinfektion. En visade att HBIG var signifikant effektivare än IG som inte innehöll några mätbara anti-HBs för att förebygga både HB-infektion ochKlinisk sjukdom (5). Den andra studien visade emellertid jämförbara sjukdomar hos personer som fick HBIG och IG innehållande de ökade nivåerna av anti-HBs som finns i för närvarande tillgängliga partier (13). Eftersom data är begränsade är perioden efter sexuell exponering under vilken HBIG är effektiv okänd, men extrapolering från andra inställningar gör det osannolikt att denna periodskulle överstiga 14 dagar. Värdet av HB-vaccin ensamt i denna inställning ärokänd. Eftersom cirka 90% av personer med akuta HB-infektioner blirhbsag-negativa inom 15 veckor efter diagnos, är potentialen för upprepad exponering vanligtvis självbegränsad. HB-vaccin rekommenderas inte rutinmässigt förSådana exponeringar.

Prescreening sexuella partners för känslighet före HBIG-behandling rekommenderas om det inte försenar hbig-administrationen längre än 14 dagar efter senaste exponeringen. I en studie var 27% av vanliga sexpartners (heterosexuella)positiva för HBsAg eller anti-HBs vid den tidpunkt de presenterade för utvärdering(5). Bland homosexuella aktiva män har över 50% markörer som indikerar tidigareinfektion och 5% -6% är HBsAg-positiva (2). Testning för anti-HBc är mesteffektivt prescreeningtest att använda i denna befolkningsgrupp.

en engångsdos av HBIG (0,06 ml/kg eller 5 ml för vuxna) rekommenderas för personer som har haft sexuell kontakt med en HBsAg-positiv person om HBIG kan ges inom 14 dagar efter den senaste sexuella kontakten, och för personer som kommer att fortsätta att ha sexuell kontakt med en individ medakut HB före förlust av HBsAg hos den individen (Tabell 1). Vid exponeringmellan heterosexuella bör en andra hbig-dos ges om den otåliga förblir HBsAg-positiv 3 månader efter detektion. Om indexpatientenär en känd HBV-bärare eller förblir HBsAg-positiv i 6 månader, HB-vaccinbör erbjudas regelbundna sexuella kontakter. För exponeringar bland homosexuella bör HB-vaccinserien initieras vid den tidpunkt då HBIG ges efter en sexuell exponering, eftersom HB-vaccin rekommenderas för alla sus-ceptible homosexuella män (2). Ytterligare doser av HBIG är onödiga omvaccin ges. Eftersom nuvarande massor av IG innehåller anti-HBs, är det fortfarande ett viktigt alternativ till HBIG när HBIG inte är tillgängligt.

1. ACIP. Immunglobuliner för skydd mot viral hepatit. MMWR 1981; 30: 423-8, 433-5.

2. ACIP. Inaktiverat hepatit B-virusvaccin. MMWR 1982; 31: 317-22, 327-8.

3. Beasley RP, Hwang L-Y, Lee GC, et al. Förebyggande av perinatalt överförda hepatit B-virusinfektioner med hepatit B immunglobulin och hepatit B-vaccin. Lancet 1983; II:1099-102.

4. Seeff LB, Wright EG, Zimmerman HJ, et al. Hepatit av typ B efter nålsticksexponering: förebyggande med hepatit B immunglobulin. Slutrapport från Veterans Administration Cooperative Study. Ann Praktikant Med 1978; 88: 285-93.

5. Redeker AG, Mosley JW, Gocke DJ, McKee AP, Pollack W. hepatit B immunglobulin som en profylaktisk åtgärd för makar utsatta för akut typ B hepatit. N Engl J Med 1975; 293: 1055-9.

6. Beasley RP, Hwang LY, Stevens CE, et al. Effekt av hepatit B immunglobulin för förebyggande av perinatal överföring av hepatit B-virusbärartillståndet: slutrapport från en randomiserad dubbelblind, placebokontrollerad studie. Hepatologi 1983; 3:135-41.

7. Szmuness W, Stevens CE, Oleszko WR, Goodman A. Passiv-aktiv immuni-sation mot hepatit B: immunogenicitetsstudier hos vuxna amerikaner. Lancet 1981; Jag: 575-7.

8. Sinatra FR, Shah P, Weissman JY, Thomas DW, Merritt RJ, Tong MJ. Peri-natal överförde akut ikterisk hepatit B hos spädbarn födda till hepatit B-ytantigenpositiva och anti-hepatit Be-positiva bärarmödrar. Pediatrik 1982; 70: 557-9.

9. Delaplane D, Yogev R, Crussi F, Schulman ST. dödlig hepatit B i tidig spädbarn: vikten av att identifiera HBsAg-positiva gravida kvinnor och ge immunoprofylax till sina nyfödda. Pediatrik 1983; 72: 176-80.

10. Stevens CE, Leksak P, Tong MJ, et al. Perinatal hepatit B-virusbehandling i USA: förebyggande genom passiv aktiv immunisering. Inlämnad för publicering.

11. Wong VCW, Ip HMH, Reesink HW, et al. Förebyggande av HBsAg-bärarstatus hos nyfödda spädbarn hos mödrar som är kroniska bärare av HBsAg och HBeAg genom administrering av hepatit B-vaccin och hepatit B immunglobulin: dubbelblind randomiserad placebokontrollerad studie. Lancet 1984; Jag: 921-6.

12. Chiron JP, Coursaget P, Yvonnet B, et al. Samtidig administrering av hepatit B och difteri/tetanus / poliovacciner {brev}. Lancet 1984; Jag: 623-4.

13. Perrillo RP, Campbell CR, Strang S, Bodicky CJ, Costigan DJ. Immunglobulin och hepatit B immunglobulin: profylaktiska åtgärder för intima kontakter utsatta för akut typ B hepatit. Arch Praktikant Med 1984; 144: 81-5.

Disclaimer Alla MMWR HTML-dokument som publicerades före januari 1993 är elektroniska omvandlingar från ASCII-text till HTML. Denna konvertering kan ha resulterat i teckenöversättning eller formatfel i HTML-versionen. Användare bör inte lita på detta HTML-dokument, men hänvisas till den ursprungliga MMWR-papperskopian för den officiella texten, figurerna och tabellerna. En original papperskopia av detta nummer kan erhållas från Superintendent of Documents, US Government Printing Office (GPO), Washington, DC 20402-9371; telefon: (202) 512-1800. Kontakta GPO för aktuella priser.

**frågor eller meddelanden om fel i formatering bör riktas till [email protected].

sidan konverterad: 08/05/98