detta var ett fall av R-on-t-fenomenet orsakat av undersensering av pacingtråden hos en enda patient. I synnerhet följde T-vågen QRS i PVC. Att förstå detta fenomen kräver svaren på två frågor: för det första, varför hämmades inte stimuleringspikarna? För det andra, vad orsakade PVC: erna?

r-on-t-pacingen hos denna patient inträffade trots att sense-tröskeln sänktes till 2 mV, vilket tyder på att enkel undersensning sannolikt inte kommer att förklara detta fenomen. Att sänka sense-tröskeln ännu längre än i detta fall är inte en rimlig hantering vid tillfällig epikardiell stimulering för patienter med långvarig av-fördröjning. Liksom denna patient kräver allvarliga av-blockfall ventrikulär stimulering för att upprätthålla tillräcklig hjärtutgång eftersom deras ventrikulära sammandragningar är för sällsynta för att göra det; därför är alltför låga avkänningströsklar inte ett alternativ. Låga tröskelvärden gör att pacemakern känner av externa faktorer som elektrisk skalpellstimulering eller postural förändring. Om pacing är alltför hämmad, lider patienter kritisk bradykardi och lågutgångssyndrom.

Dispersion av varaktigheten av åtgärdspotentialen och elektrisk inhomogenitet i myokardiet kan förklara underkänningen . De elektriska spänningsvågformerna som pacemakers upptäcker är inte lika med de som identifieras genom ytelektrokardiografi. Ytelektrokardiografi återspeglar elektrisk aktivitet i hela hjärtat medan pacemakerelektroden kontaktar den yttre hjärtmuskeln direkt och känner endast den elektriska excitationen av omgivande celler. Ytelektrokardiografi är relaterad till rymden och epikardiella ledningar är relaterade till linjära eller punktliga faktorer. Med Peri-bly fibrös eller nekrotisk vävnad kan pacemakers inte upptäcka depolarisering trots QRS-vågor som visas på EKG-monitorn. Litteraturen ger också lite information om de bästa platserna för epikardiell pacing. I det presenterade fallet placerades den tillfälliga epikardiella elektroden på den främre RV, som är den mest använda platsen för trådimplantation på grund av enkel åtkomst. En studie rapporterade dock att den främre RV-platsen ger suboptimala Avkännings-och stimuleringströsklar .

i det presenterade fallet var den underskrivna QRS-vågen en bred PVC; därför kan QRS-bredden vara en bidragande faktor. Om enheten känner igen R-vågen med svänghastighet, vilket är kvoten för spänning över tiden, kan en bred QRS försämra exakt avkänning av R-spänning. QRS-vågens varaktighet skulle vara längre och svänghastigheten skulle vara mindre trots att den hade samma R-vågspänning. Därför kan tillfälliga epikardiella pacinganordningar som är inställda på ett kliniskt giltigt tröskelvärde inte upptäcka onormalt breda QRS-vågor utan utelämnande.

vi tillhandahöll anestesihantering för att förhindra arytmier hos denna patient. Vi upprätthöll intravaskulär volym, förbelastning, efterbelastning, hjärtfrekvens och kontraktil kraft inom normala gränser genom att hänvisa till TEE, arteriellt blodtryck, lungartärtryck, centralt venetryck, hjärtutgång och blandad venös blodmättnad i syre av Swan-Ganz kateter. Vi använde inte alltför stora mängder katekolaminer och endast 3 mcg/kg/min dopamin injicerades. Vi behöll också patientens elektrolyter och kroppstemperatur på normala nivåer. EKG ST-lutningen höjdes långsamt vid tiden för sternalstängning. TEE utförd efter de två VF-episoderna visade dålig sammandragning av höger kranskärl (RCA) perfusionssegment, ofta orsakade av RCA-ischemi. Intrakardiell luft avlägsnades försiktigt och det var liten sannolikhet att koronar spasm eller partiell perikardiell tamponad inträffade. Blödning i eller runt de epikardiella pacingtrådarna tenderar att inträffa under den omedelbara postoperativa perioden och perikardiell hematombildning runt epikardiala pacingtrådar har rapporterats . Myokardinfarkt relaterat till själva epikardiell pacingtråd har också rapporterats . Hypotesen att ischemisk RCA-perfusion inducerade frekventa PVC är rimlig.

Efter detta fall granskade vi våra anestetiska register från de senaste 7 åren och fann ett fall av Vf som härrör från R-on-t-vågfenomenet; vi drog dock slutsatsen att orsaken till R-on-T i det fallet var en alltför hög avkänningströskel. Dessutom var den underskrivna QRS-vågen en efter en P-våg.

detta fall var vår första erfarenhet av Vf orsakad av” R on PVC T wave ” fenomen. Vissa författare föreslår att rutinmässig användning av tillfälliga epikardiella pacingtrådar efter ventilkirurgi endast är nödvändig för högriskpatienter . Förutom r-on-T-pacing inkluderar stora komplikationer av epikardiella ledningar infektion, myokardiell skada, perforering, tamponad och störning av koronaranastomoser . Insättning kan förlänga den operativa tiden och öka risken för blödning och patienter är också i riskzonen för ventrikulära arytmier vid avlägsnande av epikardiella pacingtrådar . Därför är det viktigt att överväga riskerna med att använda tillfällig epikardiell pacing.