att välja rätt bildundersökning vid rätt tidpunkt har alltid varit en utmaning. Men experter erbjöd nyligen en ritning för att göra valet enklare när det gäller att använda hjärtdjur för att bedöma kranskärlssjukdom, myokardiell perfusion, livskraft och ventrikulär funktion. SNMMI och ASNC publicerade i sommar nya riktlinjer för hjärt-PET-skanningar. Här är den låga ner från läkaren som ledde utskottet som skapade riktlinjerna, Vasken Dilsizian, MD, chef för avdelningen för kärnmedicin vid University of Maryland School of Medicine i Baltimore. Medan riktlinjerna hjälper läkare och tekniker inom kärnkardiologi, hjälper de också till att bygga medvetenhet om utökad och lämplig användning av HJÄRTDJURSPROV. Vad behöver kardiologer veta om hjärtdjur? Till att börja med representerar tekniken en betydande framsteg jämfört med SPECT-tekniken när det gäller konkret bildupplösning och kvalitet och lägre strålningsexponering för patienter. Det är säkert, effektivt, effektivt, rättvist, patientcentrerat och i rätt tid, vilket möjliggör en 30-minuters vändning av resultat när vi behöver dem. Så vilka typer av patienter drar mest nytta av hjärtdjur? När trump SPECT? Kan det spela en roll i förebyggande av hjärtsjukdomar? Och varför är det ekonomiskt meningsfullt? Läs vidare för några expertråd du kan börja använda idag.

varför ska kardiologer beställa PET vs. SPECT imaging?

kardiologer måste titta på de nuvarande trenderna i ersättning och CMS riktlinjer. CMS har prioriterat kvalitetsinitiativ som inkluderar effektivitet. Är tekniken effektiv? Har den högre diagnostisk noggrannhet än vad som för närvarande tillämpas? Hjärtdjur uppfyller den kvalitetsmåttet eftersom dess diagnostiska noggrannhet är bättre än SPECT.

den andra kvalitetsåtgärden är säkerhet. När det gäller kärnbildning, erbjuder cardiac PET låg strålningsexponering. Hur förbättrar vi vår säkerhet för patienter, läkare och tekniker med avseende på radiotracers? Med PET-avbildning har nästan alla radiotracers för hjärtavbildning kortare halveringstider och snabb clearance från blodet, vilket gör dem mycket lägre strålningsexponering för patienter, tekniker och läkare. Så cardiac PET trumps SPECT radiotracers när det gäller säkerhet och strålningsexponering som en kvalitetsåtgärd.

tredje är effektivitet. I huvudsak bör tekniken i sig vara kort i bildförvärv och tillhandahålla informationen i tid. PET visst, när det gäller bildförvärv, är betydligt kortare med ett 5 – till 10-minuters förvärv, jämfört med 20 – till 40-minuters förvärv med SPECT imaging. Denna kortare halveringstid och snabba förvärv gör att du kan avsluta en studie med rubidium, till exempel på 30 minuter från det att patienten går in i kameran till den tid rapporten genereras jämfört med minst 3 till 4 timmar med SPECT-avbildning, om inte längre. Det finns ingen kompromiss av kvalitet för kortare tid.

nästa kvalitetsmått är om det är patientcentrerat. Hjärtdjur är patientcentrerat eftersom det kan rymma sjuka eller högriskpatienter eller de med kropps habitus som kanske inte är lämpliga för SPECT-avbildning. Större borrkameror rymmer de flesta patienter och vi kan skaffa bilder med mjukvävnadsdämpningskorrigering som är robusta och reproducerbara, till skillnad från SPECT-avbildning. Det finns patientrörelse, mjukvävnad och sub-membran visceral aktivitet artefakter med SPECT, medan med hjärtdjur mjukvävnadsdämpningen korrigeras för och patientens rörelse minimeras på grund av kortare bildförvärvstid.

nästa del handlar om att vara rättvis: det vill säga tolka bilder oberoende av patientens ålder, ras, kropps habitus och medicinskt tillstånd. PET diskriminerar inte, det fungerar för alla.

och den sista åtgärden är snabb vård. Dessa tester har blivit mycket aktuella när det gäller kort förvärvstid, snabb vändning av tentor och bildtolkning. För en framväxande patient kan vi avbilda och tolka hjärt-pet-myokardiella perfusionsbilder på 30 minuter.

vilka är attributen för hjärt-PET-perfusion som bidrar till den höga kvaliteten på hjärt-PET-perfusionsbilder?

huvudsyftet med myokardiell perfusionsavbildning är att bedöma tillståndet för blodflödet i de tre huvudsakliga kranskärlskärlområdena, som kan minskas på grund av ateroskleros och manifesteras symptomatiskt som bröstsmärta eller andnöd med ansträngning. Därför, ju närmare en radiotracer spårar blodflödet i vila och under toppspänning, desto högre diagnostisk noggrannhet för detektering av kranskärlssjukdom. De nuvarande FDA-godkända PET-radiotracers, rubidium och ammoniak, spårar myokardiellt blodflöde ganska bra, vilket möjliggör kvantifiering av regionalt och globalt blodflöde i absoluta termer. Jämfört med koronaranatomi är detekteringen av signifikant inskränkta kransartärer (känslighet) eller brist på dem (specificitet) högre med hjärtdjur än med SPECT.

bidrar PET-myokardiell perfusionsavbildning till patientens strålningsexponering? Vad är den relativa risken för exponering för patienten?

låt oss placera hela diskussionen om strålningsexponering i rätt kliniskt sammanhang. Alla diagnostiska kärnmedicinska avbildningsstudier exponerar patienter och tekniker för låga strålningsnivåer. Målet är att förvärva högkvalitativa bilder för korrekt tolkning av sjukdomen i fråga vid den lägsta rimligt uppnådda strålningsdosen, ett begrepp som kallas ALARA. Ja, det finns strålningsexponering att tänka på men det är så lågt som möjligt för varje patient och vår diagnostiska noggrannhet är mycket högre med hjärtdjur än vad som kan uppnås med SPECT.

vilka typer av patienter drar nytta av hjärtdjur?

det finns två stora tillämpningar av hjärt-PET: 1) myokardiell blodflödesbedömning för att upptäcka kranskärlssjukdom och 2) bedömning av myokardiell metabolism (med glukosanalogen FDG, fluorodeoxyglukos, som tittar på glykolys) för att upptäcka livskraftigt myokardium i dysfunktionella vänstra ventrikulära regioner, och nyligen den inflammatoriska fasen av hjärtsarkoidos och hjärtanordningar infektioner. Bedömningen av myokardiell glukosutnyttjande med FDG är en unik applikation med PET, som inte kan utföras med SPECT. Således expanderar cardiac PET tillämpningen av hjärtbildning utöver myokardiell perfusion och funktion.

de typer av patienter som kan dra nytta av PET är de som har hög risk för större hjärthändelser och för mer exakt identifiering av CAD med flera kärl, särskilt när man planerar för revaskularisering av kranskärlen. Relativ visuell tolkning med SPECT kan underskatta närvaron och omfattningen av flerkärlssjukdom. Den ytterligare kvantitativa bedömningen av absolut hyperemiskt myokardiellt blodflöde och flödesreserv med PET, med sin robusta dämpningskorrigeringsalgoritm, förbättrar den diagnostiska noggrannheten för detektering av enstaka eller FLERKÄRLS CAD och ger inkrementellt prognostiskt värde till visuell eller semikvantitativ regional radiotracerupptagningsbedömning med SPECT.

bedömning av fractional flow reserve (FFR) över obestämda kranskärlskador i hjärtkateteriseringslaboratoriet har förändrat hur interventionell kardiologi praktiseras idag. Absolut kvantifiering av myokardiellt blodflöde med PET kan ge liknande information som FFR, icke-invasivt, vilket undviker ett onödigt koronarangiografiförfarande hos en patient om revaskularisering inte indikeras.

finns det några begränsningar för patienter som vi borde vara medvetna om?

det finns inga begränsningar eller tekniska begränsningar när det gäller patienter som genomgår hjärt-PET-studier, med undantag för tabellens viktgräns för en viss leverantör. Det finns vissa patientgrupper, såsom diabetespatienter, i vilka kostberedningar, orala hypoglykemiska läkemedel eller insulin kan påverka kvaliteten på FDG-PET-bilder, särskilt om de korrekta riktlinjerna för blodsockerunderhåll och procedurer inte följs. Både diabetiker och icke-diabetespatienter kommer att ha högkvalitativa HUSDJURSBILDER så länge läkaren följer de korrekta kostriktlinjerna och protokollen.

Varför är kvantitativt myokardiellt blodflöde erhållet från hjärtdjur så viktigt?

låt oss jämföra det med SPECT så vi förstår vikten. När vi läser SPECT-bilder letar vi efter blodflödesekvivalens genom att bedöma fördelningen av radiotracerupptaget i myokardiet i förhållande till den typiska fördelningen av de tre huvudsakliga vaskulära områdena: LAD, RCA och circumflex artär. Således tolkar vi med SPECT visuellt minskning av radiotracerupptag i ett vaskulärt territorium jämfört med de andra, vilket är ”relativt” snarare än i ”absoluta” termer. Vi vet inte exakt hur signifikant blodflödet minskar i en viss region eller vaskulärt territorium. Allt vi vet är att ett område av myokardiet verkar visuellt sämre jämfört med ett annat område, eller jämfört med en referensregion. Problemet med det senare är att det förutsätter att referensområdet är normalt, när det faktiskt är möjligt att alla tre vaskulära territorier är hypoperfuserade och onormala. Detta kan klargöras om myokardiellt blodflöde utvärderas kvantitativt i alla regioner, inklusive referensregionen.

med SPECT-avbildning tenderar vi att underskatta förekomsten av kranskärlssjukdom med tre kärl. Vi är mycket bra för att identifiera den mest hypoperfuserade myokardiella regionen, som i avsaknad av tidigare historia av hjärtinfarkt motsvarar den skyldige kranskärlskada som kan vara ansvarig för patientens symtom. Det är inte en dålig sak. PET kan kvantifiera minskning av myokardiellt blodflöde i absoluta termer i alla tre vaskulära territorier, snarare än att bara identifiera den skyldige regionen, vilket ger en mer omfattande bedömning av närvaron och omfattningen av kranskärlssjukdom. Den senare informationen har konsekvenser från upptäckt och behandling av kranskärlssjukdom till förutsägelse och förebyggande. Nya studier har visat att aggressiv medicinsk terapi och / eller riskfaktormodifiering och förebyggande har blivit effektiva alternativa behandlingsalternativ för kranskärlssjukdom.

vilka är lämpliga kliniska indikationer för hjärt-PET-perfusionsavbildning?

tillbaka på 1990-talet när jag arbetade på NIH använde vi bara PET hos patienter med stor kropps habitus, i vilken robust mjukvävnadsuppmärksamhet och spridningskorrigering förbättrade testets diagnostiska noggrannhet, och när SPECT-avbildning var tvetydig, säg på grund av omfattande patientrörelseartefakter eller dåliga bildantal. Dessa två indikationer har inte förändrats mycket under 2016 när det gäller försäkringsbolag som ger förhandsgodkännande för myokardial perfusion PET-studier, men det måste. Även om PET-och PET/CT-kameror nu är vanliga på nästan alla större sjukhus, drivna av onkologipatienter, är tekniken betydligt underutnyttjad hos hjärtpatienter. Detta är en av anledningarna till att medlemmarna i ASNC och SNMMI skrev den nyligen publicerade gemensamma ståndpunkten uttalande om de kliniska indikationerna för myokardiell perfusion PET.

idag bör varje myokardiell perfusionsstudie som kräver farmakologisk stress och kan enkelt göras med PET. Absolut myokardiell blodflödeskvantifiering med PET kan identifiera kranskärlssjukdom tidigare och övervaka progression eller regression av sjukdom med riskfaktormodifiering, medicinsk terapi eller revaskularisering. Till exempel kommer absolut myokardiellt blodflöde att upptäcka tidig kranskärl vaskulopati hos patienter som har genomgått hjärttransplantation, där sjukdomen är diffus snarare än fokal. Relativ bedömning av radiotracerupptag med SPECT kommer att sakna dessa patienter, och kvantifiering kommer att identifiera dem bättre. Varje gång du känner att visuell tolkning eller relativ radiotracerupptagning kan underskatta en specifik sjukdomsprocess; du kan överväga kvantitativ PET-bildbehandling. Jag känner mig också starkt om att använda PET hos yngre patienter som har högre livstids ackumulerad strålningsrisk.

Varför tror du att hjärt-PET-myokardiell perfusionsavbildning verkligen inte används mer?

det finns ett antal skäl, Nummer ett är utbildning. Det finns brist på medvetenhet om de fördelar som hjärtdjur ger. Det finns också skepsis till någon ny teknik. Vi uppmanar inte användningen av nyare och dyrare teknik utan snarare tentor som är bättre för patienter.

hur kan hjärtdjur hjälpa till att förebygga sjukdom och i slutändan spara pengar?

Cardiac PET är användbart som amerikanska sjukvårdsövergångar från att helt enkelt upptäcka sjukdom i ett sent skede och behandla det med dyra procedurer och vård. Detta gör att vi kan vara mycket mer ansvarsfulla och göra riskfaktorändring, dvs kontrollera kolesterol, blodtryck, rökning, kost och livsvanor, så att vi kan förebygga sjukdomen. Detta kommer att ha en stor inverkan på sjukvårdsdollaren, förhoppningsvis minska de höga kostnaderna för de sena stadierna av sjukdomen. Det bästa sättet att göra det är faktiskt att spendera mycket mer tid i förebyggande världen. Fördelarna med PET över SPECT är att det kvantifierar blodflödet i absoluta termer. Vi behöver inte vänta tills symtom som bröstsmärta eller andnöd är närvarande. Vi kan komma före en sjukdomsprocess. Det faktum att PET kan kvantifiera blodflödet i absoluta termer är som att mäta din blodsockernivå, din kalium-eller natriumnivå i blodet. Så vi kvantifierar faktiskt saker och därför kommer vi att kunna upptäcka tidiga faser av minskande regionalt och globalt myokardiellt blodflöde innan vi får patienten att bli symptomatisk. Vi kan kombinera sunt förnuft diet, livsstilsförändringar och riskfaktormodifiering och övervaka progression eller till och med regression av arteriell skleros som svar på medicinsk terapi och livsstilsförändring, som vi inte kunde göra med SPECT imaging.

Jag har varit en förespråkare för detta i ungefär 20 år nu. Övergången till PET från SPECT är inte bara önskvärt, men oundvikligt. PET öppnar nya vägar för bildbehandling och breddar de befintliga indikationerna samtidigt som de förblir innovativa och aktuella inom medicin med nya reagenser och förmågan att kvantifiera.

Vad ska läkare förvänta sig av en slutlig hjärt PET rapport?

den slutliga hjärt-pet-rapporten bör bestå av den visuella tolkningen av relativ radiotracerhalt i de fem vänsterkammarregionerna och tre vaskulära territorier, som bör vara överlägsen SPECT på grundval av bilder med högre räkningshastighet, tillförlitlig dämpning och spridningskorrigering, hög rumslig och tidsmässig upplösning. Dessutom bör data om absoluta kvantitativa hyperemiska blodflödes-och flödesreservvärden tolkas som att bekräfta och verifiera det visuella fyndet eller tillhandahålla inkrementell information som inte identifierades visuellt. De avslutande anmärkningarna bör vara i termer av visuell och kvantitativ blodflödestolkning av data, regional och global funktionell information, och om relevant, prognostiska konsekvenser.

vissa läkare är just nu inte bekväma med att tolka de kvantitativa blodflödesdata eftersom det inte var en del av deras utbildnings-och styrelsecertifieringsutbildning. Det är där en del av det professionella samhället kommer in i att erbjuda utbildning vid möten och i publikationer. Ta upp dem på det. Detta kan verkligen göra skillnad för dina patienter.

Läs ASNC imaging guidelines / SNMMI procedure standard för positronemissionstomografi (PET) kärnkardiologiprocedurer.

1. Dilsizian V, Bacharach SL, Beanlands SR, Bergmann SR, Delbeke D, Dorbala S, Gropler RJ, Knuuti J, Schelbert H, Travin M. Asnc Imaging Guidelines/SNMMI Procedurstandard för positronemissionstomografi (PET) Kärnkardiologiprocedurer. J Nucl Cardiol 2016 Oktober; 23 (5):1187-226.
2. Bateman TM, Dilsizian V, Beanlands RS, DePuey t. ex., Heller GV, Wolinsky GD. Asnc / SNMMI Position uttalande om de kliniska indikationerna för myokardiell Perfusion PET. J Nucl Med 2016 Oktober; 57 (10):1654-1656.