i 2018 tillhandahöll Medicaid hälsotäckning för 97 miljoner amerikaner med låg inkomst under året. Under en viss månad tjänade Medicaid 32 miljoner barn, 28 miljoner vuxna (mestadels i låginkomstfamiljer), 6 miljoner seniorer och 9 miljoner personer med funktionshinder, enligt Congressional Budget Office (CBO) uppskattningar.

barn står för mer än två femtedelar av Medicaid inskrivna men bara en femtedel av Medicaid utgifterna. Endast en femtedel av Medicaid enrollees är seniorer eller personer med funktionshinder, men eftersom de behöver mer (och dyrare) hälsovårdstjänster står de för nästan hälften av Medicaid-utgifterna.

Medicaid förväxlas ibland med Medicare, det federalt administrerade, federalt finansierade sjukförsäkringsprogrammet för personer över 65 år och vissa personer med funktionshinder. Och det finns överlappning mellan de två programmen: nästan 10 miljoner låginkomsttagare och personer med funktionshinder-så kallade ”dubbla eligibles” — är inskrivna i både Medicare och Medicaid.

Medicaid är ett kontracykliskt program: dess inskrivning expanderar för att möta stigande behov under en ekonomisk nedgång, när människor förlorar sina jobb och jobbbaserad hälsotäckning. Under den stora lågkonjunkturen 2007-09 och dess efterdyningar, mer än 10 miljoner ytterligare människor — ungefär hälften av dem barn — inskrivna i Medicaid. På samma sätt kommer Medicaid-inskrivningen att öka under de kommande månaderna på grund av COVID-19 folkhälsa och ekonomiska kriser, vilket förhindrar att miljontals människor som förlorar jobb eller inkomst blir oförsäkrade.

Vem är berättigad till Medicaid?

Medicaid är ett” berättigande ” – program, vilket innebär att alla som uppfyller behörighetsreglerna har rätt att anmäla sig till Medicaid-täckning. Det innebär också att stater har garanterat federalt ekonomiskt stöd för en del av kostnaden för sina Medicaid-program.

för att få federal finansiering måste stater täcka vissa ”obligatoriska” populationer:

• barn till och med 18 år i familjer med inkomster under 138 procent av den federala fattigdomsgränsen ($29,974 för en familj på tre år 2020);
• människor som är gravida och har inkomster under 138 procent av fattigdomsgränsen;
• vissa föräldrar eller vårdnadshavare med mycket låg inkomst; och
• de flesta seniorer och personer med funktionshinder som får kontantstöd genom programmet kompletterande Säkerhetsinkomst (SSI).

stater kan också få federala Medicaid-medel för att täcka ”valfria” populationer. Dessa inkluderar: personer i de grupper som anges ovan vars inkomst överstiger gränserna för ”obligatorisk” täckning; seniorer och personer med funktionshinder som inte får SSI och med inkomst under fattigdomsgränsen; ”medicinskt behövande” personer (de vars inkomst överstiger Statens vanliga Medicaid-behörighetsgräns men som har höga medicinska kostnader, till exempel för vårdhem, som minskar sin disponibla inkomst under behörighetsgränsen) och andra personer med högre inkomst som behöver långsiktiga tjänster och stöder; och-tack vare Affordable Care Act (ACA) — icke-funktionshindrade vuxna med inkomst under 138 procent av fattigdomsgränsen, inklusive de utan barn. ACA var avsett att utöka täckningen till alla sådana vuxna, men ett högsta domstolsbeslut från 2012 gav staterna valet om de skulle utöka sina program.

inte alla personer med låga inkomster är berättigade till Medicaid. I de 15 staterna som inte har genomfört ACA Medicaid-expansionen (från och med April 2020) är vuxna över 21 i allmänhet inte berättigade till Medicaid oavsett hur låga deras inkomster är om de inte är gravida, tar hand om barn, äldre eller har funktionshinder. Och i det typiska icke-expansionstillståndet är även föräldrar inte berättigade om deras inkomst överstiger bara 42 procent av fattigdomsgränsen ($9,122 för en familj på tre).dessutom är många människor som inte är amerikanska medborgare inte berättigade till Medicaid trots att de har en laglig invandringsstatus. Denna grupp inkluderar personer med tillfällig skyddad status som den federala regeringen har tillåtit att bo i landet av humanitära skäl och personer som beviljats tillfälligt tillstånd att komma till USA för utbildningsändamål, resor eller arbete inom olika områden, bland andra. Dessutom kan lagliga fastboende (ofta kallade gröna kortinnehavare) inte anmäla sig till Medicaid under de första fem åren, även om de uppfyller alla behörighetskrav. (Stater har möjlighet att förlänga rätten till alla lagligt närvarande barn och gravida kvinnor utan fem års väntan.)

Hur förändrade Affordable Care Act Medicaid?

Medicaid spelar en ännu viktigare roll för att försäkra amerikaner med låg inkomst på grund av Affordable Care Act. Som noterat ger ACA täckning för fattiga och låginkomstvuxna genom att utöka behörigheten för Medicaid till 138 procent av fattigdomsgränsen. Från och med April 2020 har 35 stater plus District Of Columbia genomfört Medicaid-expansionen för att tjäna fattiga och låginkomstvuxna. År 2029 kommer 14 miljoner fler låginkomstvuxna vuxna att ha registrerat sig i Medicaid och fått tillgång till prisvärd omfattande hälsotäckning på grund av ACA, CBO-uppskattningar.

expansionen är en mycket bra ekonomisk affär för stater. Efter att ha tagit upp alla expansionskostnader under de första tre åren betalar den federala regeringen nu 90 procent av expansionskostnaderna permanent. Och genom att kraftigt minska antalet oförsäkrade, expansionen kommer att spara stater och orter betydande summor på okompenserad vård för oförsäkrade. Vissa expansion stater har också upplevt besparingar i psykisk hälsa program, straffrättsliga system, och andra budgetområden.

vilka tjänster täcker Medicaid?

federala regler kräver statliga Medicaid-program för att täcka vissa ”obligatoriska” tjänster, såsom sjukhus-och läkarvård, laboratorie-och röntgentjänster, hemhälsovård och vårdinrättningstjänster för vuxna. Stater är också skyldiga att tillhandahålla en mer omfattande uppsättning tjänster, känd som tidig och periodisk Screening, diagnostik och behandling (EPSDT), för barn under 21 år.

stater kan — och alla gör-täcka vissa ytterligare tjänster också. Alla stater täcker receptbelagda läkemedel, och de flesta täcker andra vanliga valfria fördelar inkluderar tandvård, visionstjänster, hörapparater och personliga vårdtjänster för svaga seniorer och personer med funktionshinder. Dessa tjänster, även om de anses vara ”valfria” eftersom stater inte är skyldiga att tillhandahålla dem, är kritiska för att möta hälsobehoven hos Medicaid-mottagare.

cirka tre fjärdedelar av alla Medicaid-utgifter för tjänster betalar för akutvårdstjänster som sjukhusvård, läkartjänster och receptbelagda läkemedel; resten betalar för vårdhem och andra långsiktiga vårdtjänster och stöd. Medicaid täcker mer än 60 procent av alla vårdhem invånare och ungefär 50 procent av kostnaderna för långtidsvård och stöd.

Medicaid tillhandahåller inte sjukvård direkt. Den stora majoriteten av Medicaid-mottagarna täcks genom privata hanterade vårdplaner. För andra betalar statliga Medicaid-program Sjukhus, Läkare, vårdhem och andra vårdgivare för täckta tjänster som de levererar till berättigade patienter. (Vårdgivare är inte skyldiga att delta i Medicaid, och inte alla gör det.)

hur mycket kostar Medicaid? Hur Finansieras Det?tillsammans spenderade stater och den federala regeringen cirka 630 miljarder dollar på Medicaid-tjänster under räkenskapsåret 2018. Statlig politik har en betydande inverkan på det belopp som den federala regeringen spenderar på Medicaid, inte bara för att stater garanteras federala Medicaid matchande medel för kostnaderna för täckta tjänster möblerade till berättigade individer, men också för att stater har stort utrymme för skönsmässig bedömning för att avgöra vem som är berättigad, vilka tjänster de kommer att täcka, och vad de kommer att betala för täckta tjänster, såsom diskuterats ovan.

den federala regeringen bidrar med minst $1 i matchande medel för varje $1 som en stat spenderar på Medicaid. Den fasta procentsatsen som den federala regeringen betalar, känd som ”FMAP”, varierar beroende på stat, med fattigare stater som får större belopp för varje dollar de spenderar än rikare stater. I de fattigaste staterna betalar den federala regeringen 73 procent av Medicaid-servicekostnaderna; det nationella genomsnittet är mellan 57 och 60 procent. Som nämnts ovan betalar den federala regeringen en förbättrad 90 procent av servicekostnaderna permanent för låginkomstvuxna som omfattas av ACA Medicaid-expansionen.

Medicaid är ett magert program. Det kostar Medicaid betydligt mindre än privat försäkring för att täcka personer med liknande hälsotillstånd. Detta beror främst på Medicaids lägre betalningsräntor till leverantörer och lägre administrativa kostnader. Under det senaste decenniet ökade kostnaderna per mottagare långsammare för Medicaid än för arbetsgivarsponserad försäkring. Och fram till 2027, Aktuariens kontor vid Centers for Medicare & Medicaid Services-projekt, kommer utgifterna per mottagare inte att växa snabbare i Medicaid än i privat försäkring.

hur effektivt är Medicaid?

Medicaid är mycket effektivt för att ge sjukförsäkring till de mest utsatta. Sedan ACA: s stora täckningsutvidgningar trädde i kraft 2014 har Medicaid bidragit till att minska antalet oförsäkrade från 45 miljoner till 29 miljoner. Om Medicaid inte fanns skulle de flesta tiotals miljoner Medicaid-inskrivna vara oförsäkrade. Detta beror på att privat sjukförsäkring i allmänhet inte är ett alternativ för Medicaid-mottagare: många låginkomstarbetare har inte tillgång till täckning för sig själva och sina familjer genom sina jobb och har inte råd att köpa täckning på den enskilda marknaden. Skapandet av Medicaid, efterföljande utvidgningar av Medicaid-täckning till barn och gravida kvinnor på 1980-och 1990-talet och den senaste expansionen av Medicaid-täckning till låginkomstvuxna under ACA har alla lett till betydande droppar i andelen amerikaner utan sjukförsäkring.

Medicaid är också effektivt för att förbättra tillgången till vård, för att stödja finansiell stabilitet bland låginkomstfamiljer och för att förbättra hälsoutfallet. Några av de tydligaste bevisen kommer från ACA-expansionen av Medicaid-täckning till låginkomstvuxna, vilket ger ett nytt ”naturligt experiment”, vilket låter forskare jämföra resultat i stater som gjorde och inte antog expansionen.

dessa studier visar att efter expansion trädde i kraft, andelen låginkomstvuxna med en personlig läkare, få kontroller och annan förebyggande vård och få regelbunden vård för kroniska tillstånd ökade i expansionstillstånd i förhållande till icke-expansionstillstånd. Medicinsk skuld minskade med $1,140 bland dem som fick Medicaid-täckning under ACA-expansionen, en annan studie finner och låginkomstvuxna i expansionstillstånd fick bättre tillgång till kredit (inklusive lån med lägre ränta och auto lån) och var mindre benägna att bli vräkta från sina hem. Samtidigt visar ett batteri av studier kollektivt att Medicaid-täckning leder till förbättringar i övergripande självrapporterad hälsa, minskar andelen låginkomstvuxna som screenar positivt för depression, förbättrar diabetes och högt blodtryckskontroll och minskar ett års dödlighet bland patienter som diagnostiserats med njursjukdom i slutstadiet.

kanske mest slående, flera rigorösa studier har funnit att Medicaid expansion räddar liv. En studie uppskattar att expansionen har sparat över 19 000 liv bara bland äldre vuxna, medan statliga beslut att inte expandera kostar mer än 15 000 liv.

annan forskning finner också stora fördelar med Medicaid-täckning. I synnerhet fann en landmärkestudie av Oregon Medicaid-program att jämfört med liknande personer utan täckning var personer med Medicaid mer benägna att använda förebyggande vård, att ha ett vanligt kontor eller klinik där de kunde få primärvård och att få diagnos av och behandling för depression och diabetes.

Medicaid täckning har också långsiktiga fördelar för barn. Barn med Medicaid klarar sig bättre i skolan och saknar färre skoldagar på grund av sjukdom eller skada, visar forskning. De är också mer benägna att avsluta gymnasiet, gå på college och ta examen från college; de tjänar mer som vuxna; och de upplever färre akutbesök och sjukhusvistelser.