kalium spelar en kritisk roll i cellulär metabolism och normal neuromuskulär funktion. Tätt reglerade homeostatiska mekanismer har utvecklats i utvecklingsprocessen för att ge primärt försvar mot hoten av hyper – och hypokalemi. Njurarna spelar en primär roll i kaliumbalansen genom att öka eller minska kaliumutsöndringen. Fördelningen av kalium mellan de intracellulära och de extracellulära vätskefacken regleras av fysiologiska faktorer såsom insulin och katekolaminer som stimulerar aktiviteten hos Na+-K+ ATPas. Endast cirka 10% av det intagade kalium utsöndras via tarmen under normala fysiologiska förhållanden .

End stage renal disease (ESRD) patienter förlitar sig till stor del på extra-renala mekanismer och dialys för att upprätthålla kaliumhomeostas. Trots tillgängligheten av dialys och den adaptiva ökningen av kolonutsöndring av kalium vid njurinsufficiens observeras allvarlig hyperkalemi (definierad som serumkaliumnivå > 6 mEq/L ) hos 5-10% av underhållsdialyspatienterna och ansvarar för 0,7% av dödsfallen i dialyspopulationen i USA . Flera faktorer kan förklara den höga förekomsten av hyperkalemi i denna population. Tolerans för en snabb kaliumbelastning försämras i ESRD, inte bara på grund av brist på renal utsöndring, men också som ett resultat av nedsatt cellulär fördelning av kalium . Det senare kan bero på defekt i Na+-K+ ATPas och eventuellt förhöjda glukagonnivåer vid uremi . Högt kaliumintag i kosten och missade dialysbehandlingar är vanliga bidragsgivare till hyperkalemi hos ESRD-patienter. Andra faktorer som förstoppning (minskad kolonutsöndring) och fastande tillstånd (relativ brist på insulin) kan också predisponera ESRD-patienter till hyperkalemi . Patienter som är nya i dialys kan fortfarande ha en viss kvarvarande njurfunktion och förbli känsliga för flera klasser av läkemedel som försämrar kaliumutsöndring. Dessa inkluderar hämmare av renin-angiotensin-aldosteronsystemet (RAAS), kaliumsparande diuretika, heparin, trimetoprim, pentamidin och icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID). Användning av spironolakton hos vanliga ESRD-patienter har också varit inblandad som en orsak till hyperkalemi på grund av dess effekt på kolonhantering av kalium. Icke-selektiva betablockerare kan också leda till hyperkalemi genom att förhindra intracellulära skift av kalium .

behandlingen av akut hyperkalemi hos ESRD-patienter är framväxande dialys. När dialys inte är omedelbart tillgänglig används temporära åtgärder. Intravenöst kalcium används för att motverka de negativa myokardiella effekterna av hyperkalemi men påverkar inte serumkoncentrationen av kalium. Katjonbytarhartser används ofta för att öka kolonsekretionen av kalium. På grund av deras sena verkan (minst två timmar), tvivelaktig effekt och möjliga toxiciteter såsom kolonnekros är katjonbytarhartser inte den rekommenderade första linjens terapi vid akut hyperkalemi . Användningen av intravenös bikarbonatbehandling har också avskräckts på grund av brist på nytta . Andra åtgärder som resulterar i förskjutning av kalium från det extracellulära till intracellulära utrymmet, såsom albuterol och insulin, har visat sig vara effektiva hos patienter med kronisk njursjukdom (CKD) och är snabbare i början, vanligtvis över 30-60 minuter . Av oklara skäl är emellertid en delmängd av ESRD-patienter resistent mot albuterols handlingar . Intravenöst (IV) insulin är därför ofta den första linjens terapi för akut hyperkalemi hos sjukhuspassade ESRD-patienter. Det används vanligtvis tillsammans med dextros för att förhindra hypoglykemi och kombineras ofta med andra terapier såsom nebuliserad albuterol.

även om insulinmedierat glukosupptag försämras vid uremi påverkas inte den kaliumsänkande effekten av insulin . Detta tros bero på de oberoende vägarna för kalium-och glukostransport över cellmembranet . Insulin skiftar kalium i celler genom att stimulera aktiviteten av Na + – H + antiporter på cellmembranet, vilket främjar inträdet av natrium i celler, vilket leder till aktivering av Na+-K+ ATPas, vilket orsakar en elektrogen tillströmning av kalium. IV insulin leder till en dosberoende minskning av serumkaliumnivåerna . En kombination av IV insulindos på 10 enheter plus 25 g dextros sänker på ett tillförlitligt sätt serumkaliumnivån med 1 mEq/L (mmol/L) inom 10-20 minuter och effekten varar ca 4-6 timmar . Emellertid kan denna terapi vara associerad med signifikant hypoglykemi . I en studie av inlagda patienter behandlade med IV-insulin för hyperkalemi utvecklade 8, 7% av patienterna hypoglykemi (definierad som blodsocker av <70 mg/dL ) . I en studie av hemodialyspatienter utvecklade 75% av patienterna som behandlades med insulin och glukos för att sänka serumkaliumnivån hypoglykemi .

definitionen av hypoglykemi har varit ett ämne för debatt. Arbetsgruppen för American Diabetes Association och Endocrine Society definierar iatrogen hypoglykemi hos patienter med diabetes mellitus (DM) som ”alla episoder av en onormalt låg plasmaglukoskoncentration som utsätter individen för potentiell skada.”En plasmaglukoskoncentration på 70 mg/dL rekommenderas som varningsvärde även om symtom på hypoglykemi vanligtvis utvecklas på en nivå under denna tröskel . Detta värde ger tid för noggrann övervakning av patienten för att förhindra symptomatisk hypoglykemi och har använts för att definiera hypoglykemi i många kliniska prövningar.

hypoglykemi i slutenvården är ett vanligt problem, med incidenter som sträcker sig från 3, 5% till 10, 5% på de allmänna medicinavdelningarna, 23% hos kirurgiska patienter och 10% på ICU . Symtomen på hypoglykemi kan inkludera irritabilitet, nedsatt kognitiv funktion, anfall, koma, ventrikulära arytmier och till och med död . Det finns flera riskfaktorer för hypoglykemi. Dessa inkluderar mediciner, läkemedelsinteraktion, endogen insulinbrist (med samtidigt onormalt glukagonrespons), kritisk sjukdom, dåligt näringsintag, låg kroppsvikt, äldre ålder, historia av återkommande hypoglykemi, leversvikt och njursvikt .

i denna utgåva av Clinical Kidney Journal rapporterar Apel et al förekomsten och tidpunkten för hypoglykemi samt associerade riskfaktorer hos 221 inpatient ESRD-patienter efter behandling av hyperkalemi med 10 enheter IV-insulin och 25 g dextros. I denna okontrollerade, retrospektiva studie fann Apel et al en 13% förekomst av hypoglykemi (definierad som blodsocker <60 mg/dL ). Av de patienter som utvecklade hypoglykemi hade 66% ingen historia av DM och detta var statistiskt signifikant jämfört med de som inte utvecklade hypoglykemi. Patienter som utvecklade hypoglykemi hade också ett lägre kroppsmassindex (26 vs 29), även om detta inte nådde statistisk signifikans (p = 0,06). Riskfaktorer för hypoglykemi var: ingen tidigare diagnos av DM, ingen användning av DM-medicinering före antagning och en lägre glukosnivå före behandling. Hypoglykemi inträffade vid en median av 2 timmar efter insulin och kvarstod i en median av 2 timmar.

patienter med CKD och ESRD är särskilt utsatta för hypoglykemi . Vid normal njurfunktion bidrar njurarna till nästan hälften av den totala glukoneogenesen och är därför lika viktig som levern i kolhydratmetabolismen . Njurarna spelar också en avgörande roll i insulinmetabolismen. Även om bevis tyder på att CKD skapar ett insulinresistent tillstånd, kan hypoglykemi uppstå på grund av minskad glukoneogenes och insulinnedbrytning . Andra faktorer som förändrad läkemedelsmetabolism, undernäring, minskad leverglukoneogenes och infektion ökar också risken för hypoglykemi hos denna population . Hos hemodialyspatienter ökar användningen av glukosfri dialyslösning risken för hypoglykemi på grund av överföring av plasmaglukos till dialysatet. Tillsats av glukos till dialyslösning minskar denna risk avsevärt . Apel et al specificerar inte i sin studie om det finns en skillnad mellan hemodialys och peritonealdialyspatienter. Teoretiskt sett är förekomsten av hypoglykemi lägre vid peritonealdialys på grund av närvaron av dextros i dialyslösningen.

resultaten från Apels studie betonar vikten av intensiv blodglukosövervakning efter insulinadministrering. Apels studie definierade hypoglykemi som 60 mg/dL och även med denna konservativa definition var incidensen 13%. Eftersom IV-insulin är en vanlig behandling för svår hyperkalemi hos ESRD-patienter i sjukhusinställningen, håller vi med Apel et al att ett protokolldrivet tillvägagångssätt kan kunna minska förekomsten av hypoglykemi. Publicerad litteratur indikerar att insulin-och dextrosregimen varierar från centrum till centrum. Dosen av insulin varierar från 5-10 enheter och mängden glukos varierar från 25 till 60 g . Andra har rekommenderat ytterligare dextrosinfusion efter intravenöst tryck av dextros och insulin för att förhindra hypoglykemi . På grund av risker för hypoglykemi har vissa förespråkat användning av glukos ensam vid behandling av hyperkalemi. Motiveringen är baserad på teorin att exogen glukos stimulerar insulinsekretion som skiftar kalium i cellen. I en randomiserad crossover-studie av 10 icke-diabetiska ESRD-patienter på hemodialys med hyperkalemi ledde dextros enbart till en kliniskt signifikant minskning av serumkaliumnivån. Frekvensen av hyperglykemi rapporterades inte . Vissa farhågor har dock tagits upp när det gäller denna strategi. Endogen insulinsekretion kan vara oförutsägbar, särskilt hos akut sjuka och hos dem med insulinbrist . Den resulterande hyperglykemin ökar plasmaosmolaliteten, vilket leder till rörelse av kalium ut ur cellen, vilket förvärrar hyperkalemi. Omvänt har vissa föreslagit användning av insulin ensam vid inställning av hyperglykemi, men detta är inte allmänt accepterat eller praktiserat på grund av den höga sannolikheten för att inducera hypoglykemi .i likhet med den aktuella studien noterade Shafers et al också att majoriteten (74%) av patienterna som utvecklade hypoglykemi inte hade en diagnos av DM vid tidpunkten för behandling av hyperkalemi . Detta är en viktig punkt eftersom patienter utan DM är i riskzonen för bristande övervakning av deras blodsockernivåer. Sjukhuspersonal utbildas för att övervaka blodglukos hos patienter med DM och frånvaron av denna diagnos gör patienten mer sårbar. Patienter utan DM har också större insulinkänslighet och är mer benägna att utveckla hypoglykemi efter insulinadministration.protokollet som Apel et al föreslog i denna studie för glukosövervakning och dextrosstöd vid behandling av hyperkalemi med IV-insulin är utformat för att förhindra hypoglykemi. Vi håller med om att risken för hypoglykemi kan minimeras genom att öka dextrosdosen. Det kan dock finnas en risk för hyperglykemi om 25 g dextros ges 1 timme efter administrering av insulin/dextros oberoende av blodsockernivån. Baserat på erfarenhet från vår institution och rekommendationer från experter hävdar vi att en baslinjeblodglukosnivå på 250 mg/dL inte kräver ytterligare doser intravenös dextros, efter de första 25 g. denna rekommendation har dock inte validerats i kliniska studier.

i vårt centrum beaktas patientens kroppsvikt innan insulin och dextros administreras. Protokollet i vårt centrum är att administrera 25 g dextros med IV-insulin 0,1 enheter/kg kroppsvikt. Denna behandling följs av 250 mL D10W infunderad under 2 timmar. Användningen av en viktbaserad insulinregim minskar risken för hypoglykemi hos individer med lågt kroppsmassindex, särskilt äldre. Begränsade data har antytt att administrering av dextros före insulin är effektiv och säker . I vårt centrum ges dextros omedelbart före IV-insulin. Blodglukosnivåer erhålls vid baslinjen, 1, 2 och 3 timmar efter behandlingen. Sedan genomförandet av detta protokoll har förekomsten av hypoglykemi hos sjukhuspatienter i vårt centrum ökat från cirka 20% till mindre än 5%.

som tidigare nämnts har beta-agonister, såsom inhalerad albuterol, additiv kaliumsänkande effekt på grund av en annan verkningsmekanism. Beta-agonister, när de används med insulin, kan ha den ytterligare fördelen att minska risken för hypoglykemi eftersom de främjar glukoneogenes i levern .

Sammanfattningsvis har ESRD-patienter hög risk att utveckla allvarlig, livshotande hyperkalemi. När dialys inte är omedelbart tillgänglig används icke-dialytiska terapier som temporerande åtgärder. Behandling med insulin är effektiv, men kan associeras med svår hypoglykemi om lämpliga terapeutiska riktlinjer inte implementeras och praktiseras. Utbildning av läkare och vårdpersonal och efterlevnad av en institutionsspecifik behandlingsalgoritm för hyperkalemi är extremt viktiga för att förebygga denna kritiska iatrogena komplikation.

upplysningar. Ingen deklarerad.