fallrapport

en 74-årig man presenterad med historia av feber och hudutslag på extremiteterna i 1 vecka. Dessutom klagade han på kronisk diarre. Det fanns ingen historia av nattsvett, hosta, bröst-eller ledvärk, orala skador, droganvändning och fästingbett. Han bodde på en gård och klippte regelbundet sin gräsmatta. Han hade nyligen rest till Florida 1 månad före antagning. Hans tidigare medicinska historia var signifikant för tidigare diagnostiserad T-cell stor granulär lymfocytisk leukemi, Crohns sjukdom, reumatoid artrit, cytomegalovirus (CMV) kolit och monoklonal gammopati av osäker betydelse (MGUS). Han hade tidigare fått flera immunsuppressiva medel och tog tofacitinib och daglig prednison vid presentationen, förutom valganciklovir. Vid inträde var han febril (temperatur 39,6 kg c). Bilateralt symmetrisk desquamativ, erytematös hudutslag sågs på hans händer, lår och underben i bakgrunden av generaliserat pittingödem. Resten av hans fysiska undersökning var unremarkable.

initiala laboratoriedata visade normocytisk, normokrom anemi (hemoglobin 8,5 g/dl); normalt antal vita blodkroppar (WBC 5,6 k/ul) inklusive skillnader och normala serumkemikalier. Hans C-reaktiva protein (CRP) var förhöjt vid 29,6 mg/dl (normalt = 0-1). Andra relevanta tester inkluderade negativa blodkulturer, negativ svampantikroppspanel i blod, negativt blod CMV-DNA genom polymeraskedjereaktionen (PCR), negativt Parvovirus B19 genom serologier och PCR-test och negativt Serum West Nile-virusimmunglobulin G (IgG); och serumkryptokockantigen, urinhistoplasma och Legionellaantigen. En efterföljande datoriserad tomografi (CT) skanning av bröstet visade multifokal markglas och konsoliderande opacitet med luftbronkogram övervägande i vänster övre lob (LUL) . Hudutslag biopsierades; initiala vävnadskulturer från biopsin växte sfäriska encelliga jästliknande svamporganismer. På den andra dagen av hans sjukhusvistelse utvecklade patienten signifikant hypoxi och förvirring, vilket krävde endotrakeal intubation och mekanisk ventilation. Patienten genomgick bronkoskopi med bronchoalveolär sköljning (BAL) från LUL och bredspektrum antimikrobiell behandling i form av vankomycin och piperacillin/tazobaktam initierades. De slutliga kulturerna från både hudbiopsierna, tagna från övre och nedre extremiteter, liksom senare blodkulturer var positiva för Prototheca wickerhamii, en sällsynt opportunistisk jästliknande alga. Bal-smeten var också positiv för jästliknande organismer morfologiskt lik Prototheca wickerhamii. Typiska morulaformer observerades emellertid inte i BAL, så sannolikheten för en svampmimik kunde inte uteslutas. Prototheca wickerhamii är känt för att efterlikna jästliknande svamp på rutinmedier. Med tanke på patientens immunsuppressiva tillstånd, lungskador och plötslig hypoxi med breddad a-a-gradient, möjligheten till saminfektion med. Pneumocystis jiroveci var underhållen. Den antimikrobiella täckningen utvidgades till att omfatta amfotericin B och trimetoprin-sulfametoxazol med prednison. En PCR, utförd på BAL, bekräftade närvaron av Pneumocystis jirovecii. En långvarig kurs av amfotericin B och trimetoprin-sulfametoxazol planerades för att behandla samtidig systemisk prototekos och Pneumocystis jirovecii lunginflammation (PJP). Så småningom gav patienten efter för en bakteriell ventilatorassocierad lunginflammation, och familjen bestämde sig för att övergå honom till komfortvård.

(a) CT-bröstkorg som visar opacitet i markglas i vänster övre lob (b) CT-bröstkorg som visar opacitet i markglas med luftbronkogram i vänster övre lob