diskussion

kutan nervskada är vanligt efter fotledskirurgi som ett resultat av snitt, kontusion eller infångning orsakad av suturligering (Solomon et al., 2001; O ’ Neill et al., 2007; McMahon et al., 2011; Hughes et al., 2014). Lokala, smärtsamma neurom kan utvecklas i vissa fall (Shim et al., 2014). Det finns två orsaker till dessa komplikationer. För det första kan det kirurgiska snittet innefatta distributionsområdet för den kutana nerven. Redfern et al. (2003) studerade 56 patienter som genomgick öppen reduktion och intern fixering och 64 som fick konservativ behandling med gipsfixering för fotledsfrakturer. Under en 2-årig uppföljningsperiod påverkades 15% av symtom på ytlig peroneal nervskada, såsom lokal smärta. Att använda en posterolateral kirurgisk inställning till fotleden var en effektiv teknik för att skydda den ytliga peroneala nerven (Redfern et al., 2003). Dessutom visade anatomiska studier att den ytliga peroneala nerven ofta kan skadas under öppen reduktion och intern fixering av lateral malleolus i öppna reduktionsförfaranden. Till exempel, när det gäller ytliga peroneala nerver av typ B, enligt Blair & Botte-klassificering, passerar dorsalnervgrenen snett genom lateral malleolus (Halm och Schepers 2012). Detta utgör en risk för ytlig peroneal nervskada när man antar ett lateralt tillvägagångssätt för fixering av lateral malleolusfraktur. I förhållande till tillvägagångssättet för ankelartroskopi kirurgi kan det anteromediala tillvägagångssättet skada den ytliga peroneala nerven och riskera att skada dorsalis pedis-grenen i saphenös nerv (Takao et al., 2001; Ucerler et al., 2007; Hughes et al., 2014). Emellertid är sural nervskada vanligare vid sluten perkutan Achilles sen suturoperation; medan suturerna passerar genom båda sidor av senan, kan stygnen eller punkteringen involvera suralnerven (McMahon et al., 2011). Shim et al. (2014) verifierade att symtomen inte kunde lindras genom konservativ behandling, och kirurgiskt avlägsnande var nödvändigt hos patienter med smärtsamt neurom i den mediala dorsala kutana nerven. I den aktuella studien observerade vi ingen förbättring efter konservativ behandling hos fyra patienter (två fall av sural nervskada, ett fall av ytlig peroneal nervskada och ett fall av saphenös nervskada). Den kutana nervvägen runt fotleden är ytlig och neurom kan bildas relativt enkelt. Dessa leder till signifikanta symtom som är svåra att lindra genom konservativ terapi, och kirurgisk behandling rekommenderas därför (Figur 2).

en 46-årig manlig patient som genomgår perkutan sen suturoperation efter höger senfraktur.

denna patient upplevde domningar vid den laterala dorsalis pedis efter operationen, med lokal smärta och obehag vid den laterala dorsalis pedis nära fotens botten 4 månader efter operationen. (A) sidovy av foten som visar bedövningsområde; (B) bakre bild av foten som visar bedövningsområde; pilen visar kirurgisk ärr och neurombildning; (C) ultraljudsbild av lokalt neurom. M, 1+, 1–, 2–: misstänkta skador under b-ultraljud, ingen praktisk betydelse.

kutan nervskada i fotleden har rapporterats som en komplikation av fot-och fotledskirurgi i många kliniska papper. Observationer av neurologisk funktion efter skadan försummas emellertid ofta till förmån för kliniska observationer av det primära problemet (t.ex. fraktur eller deformitetskorrigering). Tidigare studier om behandling av perifera nervskador har tenderat att koncentrera sig på återhämtning och återställande av funktion efter motorisk nervskada, medan naturhistoria och observationsuppföljning av kutana nervskador ofta försummas. Tidigare uppföljningsobservationer av kutan nervskada i fotleden har inkluderat observationer av skador på givarstället efter sural nervtransplantation. Onormal känsla på givarplatsen försvann med 3 månader efter transplantation, med kvarvarande känslighetsstörning i mitten av dorsalis pedis och framsidan av fotleden (Buntic et al., 2002). Gideroglu et al. (2005) genomförde en 1-årig uppföljningsobservation av sensationsåterhämtning efter saphenös nervklaffoperation och drog slutsatsen att även om sensationen återhämtade sig hos alla patienter, återhämtade den sig bara till samma nivå som den oskadade sidan i tre fall (3/14). Detta tyder på att inte bara återhämtningsperioden för kutan nervskada i fotleden är lång, men att en brist på känsla kan kvarstå. I den aktuella studien upplevde patienter i alla grupper onormal känsla i den kutana nervnervationsregionen i minst 6 veckor, varefter hyperpati uppträdde under återhämtningen av sensorisk funktion. Varaktigheten av saphenös nervhyperpati var kort (inte längre än 1 månad), men suralnerven var relativt lång (minst 2 månader). Efter 3 månader lindrades känslighetsstörningarna gradvis och återvände till normala i vissa fall. Bland de tre nervskadagrupperna var sural nervåterhämtning långsammast, med närvaron av smärtsamma neurom i dess innerveringszon. Men känslan i ovanstående kutan nervskada Region återhämtade sig gradvis till det normala med 6 månader till 1 år efter operationen. Detta skiljer sig från situationen efter fullständig nervtransektionsskada eller skörd av kutan nerv för transplantation, eftersom skadan endast kan orsakas av överdriven dragkraft eller kontusion, vilket möjliggör fullständig återhämtning i vissa fall. Vid motorisk nervskada är återhämtningen nära relaterad till avståndet mellan nervskadorna och målorganet (dominerande muskel). Baserat på axonal regenerering kan sensoriska nerver förväntas följa en motsvarande regenereringslag. Kliniska uppföljningsobservationer har dock bekräftat att återhämtning efter kutan nervskada i fotleden vanligtvis börjar vid 4-6 veckor, och fullständig återhämtning kräver vanligtvis 6 månader eller längre.enligt Kaplan-Meier-kurvorna tog fullständig återhämtning efter kutan nervskada vanligtvis från 6-9 månader. Jämförelse av de ytliga peroneala, surala och saphenösa nerverna föreslog att återhämtningen var snabbast i den ytliga peroneala nerven, möjligen på grund av de främjande effekterna av ramus communicans och nervdistributionsregionen. Enligt anatomiska studier är rami communicantes av sural nerv och ytlig peroneal nerv riklig i den anterolaterala delen av dorsalis pedis och metapedes (Nagabhooshana et al., 2009). Drizenko et al. (2004) visade att 58% av rami communicantes var belägna cirka 4-5 cm från lateral malleolus i 55 fall. Några nya anatomiska studier har visat att den ytliga peroneala nerven ofta har en djup gren som kan spela en roll för att återställa känslan i foten (Tzika et al., 2012). Ändå finns rami communicantes också bland olika stammar av den kutana nerven, vilket resulterar i olika kliniska presentationer efter kutan nervskada i fotleden.

denna studie har två huvudbegränsningar. För det första relaterade vi inte kutan nervskada i fotleden till en funktionell utvärdering av fotleden, främst på grund av skillnader i patienternas ursprungliga sjukdomar och skador och i kirurgiska behandlingar. För det andra utfördes kirurgiskt avlägsnande hos patienter med smärtsamma neurom 1 år efter den ursprungliga operationen, och ytterligare uppföljningsobservationer krävdes för att bedöma återhämtningen av neurologisk funktion efter operationen.