diskussion

mjukvävnadsskada associerad med antegrad intramedullär spikning är välkänd . Med de höga framgångsgraden för frakturläkning med denna procedur är emellertid mjukvävnadsskadorna i samband med nagelinsättning i allmänhet en accepterad komorbiditet. Även om flera etiologier har varit inblandade som orsaker till höftsmärta efter spikning, är det en trolig källa till smärta att sätta in reamers med stor diameter genom seninsättningar. I denna studie försökte vi exakt definiera mjukvävnadsanatomin hos den proximala lårbenet för att avgöra om en region saknar seninsättningar konsekvent existerar.

huvudbegränsningen för denna studie är antalet kadaver som används. Med de små siffrorna kan anatomisk variation inte fastställas. Emellertid var mitten av den skalliga fläcken på en konsekvent plats i alla exemplar. Åldern på proverna kan också ha skevt de anatomiska resultaten baserat på åldersrelaterade förändringar, men det är osannolikt att senfotavtryck förändras väsentligt med åldern. Slutligen har den kliniska genomförbarheten av att använda denna utgångspunkt inte testats noggrant. Specifikt finns det oro för ökade böjspänningar och malreductions, särskilt i proximala frakturer. Men med hjälp av ett implantat som var utformat för att sättas in 10 kg utanför axeln på femoralaxeln (Lateral Entry Femoralspik (LEFN), Synthes USA, West Chester, PA) har startpunkten för skallig fläck använts framgångsrikt i 10 fall hittills (Fig. 5). Även om detaljerade perioperativa data inte har samlats in inträffade inga intraoperativa eller sena komplikationer. Oavsett bör klinisk användning kontaktas med försiktighet tills ytterligare data om de biomekaniska konsekvenserna av att använda denna portal är avgränsade.

i denna studie använde vi en exakt navigationsteknik för att bestämma förhållandet mellan seninsatserna på den större trochanteren och visade därefter en elliptisk region som är ungefär 2 cm i diameter existerar på trochanterens laterala fasett utan tendinösa Infogningar. Denna region kan potentiellt användas som en Ingångsportal för intramedullär nagelinsättning och kan effektivt minimera mjukvävnadsskada

flera författare har rapporterat långsiktiga funktionella konsekvenser för höften efter antegrad spikning. I en serie patienter som behandlades med en antegrad femoral spik med en uppföljning på 21 månader hade 28% trochanterisk smärta som inte var förknippad med hårdvarans framträdande . En annan serie av 32 patienter med femorala frakturer hade 41% av patienterna med trochanterisk smärta och hög förekomst av abduktorsvaghet och funktionella underskott. Hip abductor svaghet kan kvarstå i så mycket som 2 år . En kadaverisk spikstudie visade att betydande mjukvävnadsskador inträffade vid användning av traditionella inträdesställen . I en liknande studie resulterade piriformis spikning i skador på alla externa rotatorer i majoriteten av proverna, men även en ingångspunkt på spetsen av trochanteren resulterade i skada på piriformis-senan i de flesta fall . De anatomiska orsakerna till detta är tydliga i våra data, eftersom piriformis-senan faktiskt sätter in relativt överlägset på trochanteren. Detta kan vara en ytterligare anledning att överväga en mer lateral ingångspunkt. En nyare anatomisk studie använde en modifierad medial trochanterisk portal och rapporterade ingen skada på gluteus medius seninsättning . Eftersom gluteus medius-senan sätter in snett på sidofasettens vägg, kommer det sannolikt att undvika skador på denna sena att flytta insättningsstället längre medialt. Men våra anatomiska data tyder på att denna portal är medial till den skalliga platsen och sannolikt orsakar skada på piriformis och gluteus minimus senor. Det är uppenbart att flera faktorer kan leda till trochanterisk smärta och abduktorsvaghet efter femoral spikning, inklusive överlägsen gluteal nervskada, heterotopisk benbildning och otillräcklig rehabilitering, men effekterna av reaming genom en seninsättningsplats måste övervägas .

skada på gluteus medius seninsättning har erkänts som en viktig orsak till motstridig höftvärk, känd som större trochanteriskt smärtssyndrom . Patienter med större trochanteriskt smärtsyndrom närvarande med tråkig, värkande, lateralsidig höftsmärta, vilket förvärras av viktbärande och resistent höftabduktion . De novo tårar förekommer oftast hos medelålders kvinnor, drabbar nästan 25% av kvinnorna i deras sjätte och sjunde decennier av livet . Även om deras orsak är oklar, har dålig vaskularitet hos gluteus medius fotavtryck föreslagits som en möjlig etiologi . Därför kommer iatrogen skada på gluteus medius fotavtryck sannolikt att resultera i ihållande tårar och tendinopati. I sin tur kan dessa tårar vara den bakomliggande orsaken till motstridig lateralsidig höftsmärta efter femoral spikning. Att undvika skador på gluteus medius och andra senor kan minska förekomsten av lateralsidig höftsmärta efter trochanterisk nagelinsättning.

vi identifierade ett elliptiskt område, ungefär 21 mm i diameter, på den laterala fasetten av den större trochanteren, som är täckt av bursalvävnad och på vilken inga senor sätter in. Mitten av denna skalliga fläck är ungefär 11 mm underlägsen på den större trochanterens laterala fasett och är 5 mm främre mot trochanterens centrum när den ses i sidled. Femoral antegrade trochanteric intramedullary spikning genom denna portal kan minimera mjukvävnadsskada och minska förekomsten av höftsmärta och abductor dysfunktion postoperativt. Men innan man förespråkar klinisk användning av denna portal är ytterligare studier nödvändiga för att bestämma möjligheten att reproducerbart sätta in en spik genom denna portal med hjälp av en perkutan fluoroskopiskt assisterad teknik och effekten på böjspänningar och frakturreduktion med hjälp av för närvarande tillgängliga naglar.