Roux-en-Y Gastric Bypass

RNYGBP har varit den vanligaste viktminskningsproceduren som utförts i USA under de senaste decennierna. Samtida frekvens av perioperativ och postoperativ dödlighet är 0,38% respektive 0,72%.14 denna minskning av dödligheten jämfört med en tidigare rapporterad 30-dagars dödlighet på 2% 32 har uppnåtts i en tid med snabb tillväxt i procedurens volym och är jämförbar med dödligheten av appendektomi, med lungemboli (inte tekniska kirurgiska problem) som den främsta dödsorsaken. I randomiserade kontrollerade studier var den totala komplikationsgraden 21%.14 tidiga postoperativa allvarliga komplikationer är minoriteten och inkluderar läckage, ileus, obstruktion och blödning i mag-tarmkanalen.17,33 den allvarligaste komplikationen är en anastomotisk läcka, som förekommer i 0.7% till 5% av patienterna, med läckan betydligt lägre i samtida laparoskopiska inställningar.34,35 läckor förekommer oftast vid gastrojejunal anastomos men har också noterats vid distal matstrupe, magsäck, kvarvarande Mage, blind jejunal lem och jejunojejunal anastomos.34,36 Tunntarmobstruktion eller ileus har associerats med extraluminal läcka, med obstruktion som oftast ses vid jejunojejunal anastomos. Kliniska fynd av postoperativa läckor inkluderar oftast leukocytos, feber och/eller takykardi, även om typiska fynd av peritonit och sepsis kan vara frånvarande fram till sent i patientens kliniska kurs, vilket kan fördröja diagnos och behandling.34 identifierade riskfaktorer för patienter som utvecklar en anastomotisk läcka inkluderar en öppen operativ teknik, revisionskirurgi, ålder äldre än 50 år, manligt kön, kongestivt hjärtsvikt, kroniskt njursvikt och kronisk lungsjukdom.35

när det gäller tidig obstruktion är den vanligaste skyldige postoperativt ödem och / eller hematom som involverar gastrojejunal eller jejunojejunal anastomos.34,37 om en retrocolic Roux lem är formad, är platsen där Roux lem korsar den tvärgående mesocolon också en plats för potentiell obstruktion.34

GI-blödning kan också utvecklas och ses oftare efter laparoskopisk än öppen gastrisk bypass.1,33 samtida serier tyder på att mindre än 1% av alla patienter efter gastrisk bypass upplever postoperativ blödning som kräver transfusion eller intervention, sannolikt resultatet av förbättrad stapelteknik och urval.38 majoriteten (71,4%) av blödningen inträffar tidigt från en intraluminal eller intra-abdominal källa. De potentiella orsakerna till en intraabdominal blödning inkluderar stapellinjerna (uppdelad gastrisk Rest, gastrojejunostomi eller jejunojejunostomi), mesenteriska kärl eller iatrogen skada. Nästan hälften av patienterna som upplever postoperativ blödning har genomgått tidigare bukoperation som kräver adhesiolys vid tiden för det bariatriska förfarandet. Patienter med hemodynamisk kompromiss (takykardi är det vanligaste kliniska tecknet), minskade hemoglobin/hematokritnivåer och/eller behovet av blodprodukttransfusion.38 typiska tecken på allvarlig blödning kan dock fördröjas hos överviktiga patienter. Hemostas kan förbättras med användning av kortare häfthöjd, översydda häftklammerkanter eller förstärkningsmaterial för häftklammer.33 mindre än en tredjedel av patienterna med intraluminal blödning behöver kirurgisk undersökning.38 sen blödning från sår eller någon annan GI-källa kan förekomma, även om den är sällsynt, och bör utvärderas och behandlas på ett sätt som liknar alla andra GI-blödande patienter.

dumpningssyndrom förväntas under de första månaderna efter RNYGBP, med en rapporterad prevalens av allvarliga symtom så hög som 24,3%.29,39 dumpningssyndrom är resultatet av patienternas oförmåga att reglera gastrisk tömning av enkla kolhydrater eller andra osmotiska belastningar. Även om beteendemodifiering initialt kan vara till nytta (patienter lär sig att undvika mat och kostvanor som initierar dumpningssyndrom), försvinner symtomen ofta omkring 1 år efter drift.39

långsiktiga komplikationer kan resultera i reoperation hos 3% till 20% av patienterna efter RNYGBP.40 Anastomotisk striktur är inte en sällsynt sen komplikation, med den vanligaste platsen vid gastrojejunal anastomos, som sträcker sig i förekomst från 4,7% till 16% av patienterna.33,36,41,42 patienter med buksmärtor, kräkningar och en progressiv minskning av oral intagstolerans ofta cirka 8 veckor efter drift; strikturer kan emellertid inträffa när som helst efter RNYGBP.28,41 hanteringen av anastomotiska strikturer närmar sig vanligtvis först endoskopiskt med ballongdilatation. Seriell endoskopi med utvidgning till 15 till 18 mm under flera veckor resulterar vanligtvis i framgång. Återfall eller misslyckande efter 3 eller 4 endoskopiska försök är emellertid vanligtvis tillräckliga bevis för att kirurgisk revision kommer att krävas. Däremot är jejunojejunal stenos en sällsynt komplikation (0,9%) som behandlas med kirurgisk ingrepp.36

tarmobstruktion har rapporterats ha en total förekomst av 0% till 5% av patienterna efter laparoskopisk RNYGBP, liknande den för andra buk-och bäckenoperationer.28,43 som med andra typer av tarmobstruktion, patienter med buksmärta, illamående och kräkningar och minimal tarmfunktion efter laparoskopisk RNYGBP. Etiologier av sen tunntarmobstruktion inkluderar vidhäftningar, inre bråck, bukväggbråck och intussusceptions.17,28 vidhäftningar rapporteras vara vanligare efter öppen än laparoskopisk kirurgi, medan interna bråck ses oftare efter laparoskopiska procedurer.1,17,19,36,39 interna bråck har en rapporterad incidens på 3% till 16% hos patienter.37,44 de möjliga platserna för inre bråck inkluderar öppningen av den tvärgående mesocolonen, genom vilken Roux-lemmen bringas att bli ansluten till magsäcken (67%); den lilla tarmmesenteriska defekten vid jejunojejunostomistället (21%); och utrymmet mellan den tvärgående mesokolon och Roux lem mesenteri (känd som en Petersonbråck; 7,5%).36,44 eftersom interna bråck kan vara svårfångade från rutinmässig radiologisk avbildning (Figur 6) och förödande i naturen indikeras ett lågt tröskelvärde för återutforskning hos bariatriska patienter med oförklarlig smärta eller symtom på tarmobstruktion. Incisional hernias rapporterades vara den vanligaste sena komplikationen vid öppen gastrisk bypass, som förekommer hos 8,6% till 20% av patienterna33,39; emellertid har denna komplikation minskat dramatiskt under den laparoskopiska eran.

Intussusception är en sällsynt och något unik sen komplikation efter gastrisk bypass som vanligtvis inträffar efter signifikant viktminskning.19,34,40,45 rapporterade incidens varierar från 0,1% till 1%; de kan dock vara högre, eftersom det finns ökad medvetenhet i samband med komplikationen.46-48 det ses oftast vid jejunojejunal anastomos, där den gemensamma lemmen teleskoper in i jejunal anastomos på retrograd sätt (distalt till proximal).19,46,49 patienter efter bariatrisk kirurgi uppvisar inte de klassiska tecknen på blodig avföring, buksmärta och påtaglig massa; tidig upptäckt är emellertid möjlig med avbildning (datortomografi med kontrast), där det klassiska måltecknet kan ses (Figur 7).47,49 denna diagnos ses också oftare hos kvinnor med betydande viktminskning.48,49 patienter kan presentera flera år efter operationen.40 etiologin är inte väl förstådd men verkar vara multifaktoriell, med en blypunkt (suturlinjer, vidhäftningar, matbolus) eller motilitetsstörningar från den ektopiska pacemakerutvecklingen som uppstår med förändringen i anatomi.19,40,45,50 en annan möjlig orsak kan vara gallring av tarm mesenteri som uppstår efter operation på grund av viktminskning som möjliggör ökad rörlighet i tarmen och en instabil region runt Roux-Lemmens plats.40,47-hantering kan vara laparoskopisk eller öppen för att minska intussusception med eller utan enteropexy, eller resektion och revision av jejunojejunostomi-platsen.49 det finns motstridiga bevis för huruvida icke-operativ hantering bör försökas, eftersom en retrospektiv studie rapporterade att 43% av patienterna som genomgick operativ undersökning för en radiologisk diagnos av retrograd intussusception inte hade intraoperativa bevis på denna komplikation; konsekvenserna för att fördröja en diagnos av intussusception kan dock vara betydande.40,49

en vanlig sen postoperativ gi-komplikation som noteras med snabb viktminskning från bariatrisk kirurgi är gallstenbildning.51,52 förekomsten av att utveckla gallsten efter bariatrisk kirurgi varierar från 22% till 71%.6,52,53 vid bedömning av effekten av ursodeoxikolsyra för att minska gallstenbildning vid inställning av gastrisk bandning och RNYGBP har studier visat signifikant lägre gallstenbildning i dessa grupper jämfört med patienter som tar placebo respektive ibuprofen.51,52 därför rekommenderas regelbunden användning av ursodeoxikolsyra under snabb viktminskning (6 månader efter RNYGBP) och rapporteras minska graden av gallstenbildning till mindre än 5%.28,54,55

sen postoperativ blödning från sår eller någon GI-källa inträffar i genomsnitt 553 dagar efter operationen, även om det kan inträffa när som helst efter operationen.38 patienter brukar ha hematemesis, hematochezia eller melena. Blödning är oftast resultatet av marginell, anastomotisk eller magsäcksår; behandling innebär emellertid främst stödjande åtgärder. Diagnostiska och behandlingsmetoder bör likna dem som används för alla GI-blödande patienter, med endoskopisk utvärdering och behandling som de primära metoderna. För marginella sår är incidensen 4%, med en genomsnittlig tid till diagnos från operation mellan 22 och 36 månader.56-58 identifierade riskfaktorer inkluderar diabetes, rökning och gastrisk påse längd.57 majoriteten av patienterna med epigastrisk smärta, blödning och kräkning, med den vanligaste platsen för marginell sårbildning som finns på övre endoskopi är (i fallande frekvens) gastrojejunal anastomos, proximal jejunal lem intill anastomos och magsäck.57 hantering är medicinskt orienterad och typiskt effektiv med eliminering av kränkande ulcerogena Läkemedel och användningen av en protonpumpshämmare som ett enda medel eller kombinerat med sukralfat; vissa patienter kräver emellertid endoskopisk avlägsnande av ett suturmaterial vid identifiering eller kirurgisk revision vid eldfast.57 rutinmässig användning av syrahämmare postoperativt kan sänka den kortvariga förekomsten av marginella sår.56

smärta efter gastrisk bypassoperation är ett vanligt klagomål och ofta helt enkelt resultatet av kostproblem. Men livshotande tillstånd kan också uppstå. Ett genomtänkt tillvägagångssätt med tanke på skarpheten och svårighetsgraden av smärta bör vara ett samarbete med tidig diskussion med eller hänvisning till en bariatrisk kirurg (figur 8).

näringsbrister som uppstår vid gastrisk bypass är resultatet av en partiell malabsorptiv anatomi, bypass i magen och ett långvarigt svälttillstånd. Vitamin B12-brist är vanligt i frånvaro av tillskott, liksom brister i tiamin (vitamin B1), järn, kalcium, koppar och vitamin D. 59, 60 en fjärdedel av patienterna i en retrospektiv studie visade sig ha låga serumzink -, selen-och vitamin A-nivåer; detta löstes dock hos majoriteten av patienterna som fick tillskott när de utvärderades 2 år efter operationen.61 i en nyligen retrospektiv studie av patienter som genomgick laparoskopisk RNYGBP utvecklade 51,3% av patienterna järnbrist inom 1 år efter operationen och 22,7% utvecklade järnbristanemi.62 järnbrist är förknippat med otillräckligt kostintag, minskad absorption och fysiologiska eller patologiska förluster.62 långsiktiga brister studeras inte väl men förbättras generellt med vikt-och dietstabilisering och efterlevnad av tilläggsrekommendationer.