av Scott Kaar, MD

PCL (posterior cruciate ligament) även om det inte är så känt som det är nära granne ACL (anterior cruciate ligament) är en överraskande vanligt skadad strukturerad inklusive PCL-tår.

anatomi och funktion av PCL

PCL är en av de två stora ligamenten som korsar (därav termen korsfäst) i mitten av knäet. Den ansluter på lårbenet (lårbenet) på framsidan av knäet och fäster vid underbenet (skenbenet) på baksidan av knäet.

den” bakre ” I PCL hänvisar till det är insättning på baksidan av skenbenet. Även om det verkar som ett enda stort ligament, vid noggrann inspektion, finns det normalt 2 beskrivna buntar som ligamentet består av. Dessa 2 buntar verkar ha olika punkter med maximal spänning under knäområdet. Detta har konsekvenser för tekniken att rekonstruera PCL. Det finns också 2 mindre ligament associerade med PCL som kallas meniscofemoral ligament eftersom de fäster mellan lårbenet (lårbenet) där PCL gör och menisci (stötdämpande tufft brosk beläget i knäleden). Dessa något variabla strukturer ger signifikant ytterligare styrka till PCL: s funktion.

PCL är ett extremt starkt ligament och är faktiskt 1,5 gånger storleken på den vanligare diskuterade ACL. PCL: s huvudroll är att hålla ändarna på knäets 2 ben (tibia och lårben) centrerade på varandra under normala knäaktiviteter. Specifikt motstår PCL bakåtgående rörelse av underbenet. Till skillnad från ACL, som huvudsakligen är funktionell under vissa högrisksporter, är PCL viktig och fungerar nästan hela tiden även under enkel gång.

vad mer kan skadas tillsammans med en PCL-tår?

en PCL-tår kan uppstå isolerat, men värre skador och de som ofta involverar en vridningsrörelse under skadan kan skada andra strukturer i knäet. Det viktigaste av detta innebär att riva andra ligament i knäet, såsom en sönderriven ACL eller knäets yttre (laterala) ligament. När detta inträffar anses skadan inte längre vara en isolerad PCL-tår och har en mycket större chans att kräva avancerad kirurgisk behandling.

vem lider oftast en PCL-tår?

en idrottare i nästan alla sporter är mottaglig för en PCL-tår, särskilt om det är en där det finns risk för kontakt med underbenet. Vanliga exempel skulle inkludera fotboll, rugby och oftast fotboll. Faktum är att 2% av alla NFL combine-deltagare har bevis på en PCL-tår vid någon tidpunkt tidigare. Det finns uppskattningsvis 20 PCL-skador varje säsong i NFL. De förekommer oftare under spelkonkurrens. Den stora majoriteten av dessa skador kräver ingen operation för att rekonstruera knäet. På samma sätt utgör PCL-tårar cirka 5% av alla knäskador i rugby.

bara under det senaste året har många anmärkningsvärda NFL-idrottare haft en PCL-tår som Reggie Bush av den nya Orlean ’ s Saints och Felix Jones från Dallas Cowboys ingen av dem krävde operation. Å andra sidan fick San Diego Chargers utanför linebacker Shawne Merriman en PCL-skada komplicerad av en tillhörande lateral (utanför knäet) ligamentskada som han inte kunde leka med och var tvungen att genomgå omfattande kirurgisk behandling på.

diagnos

en idrottsman kommer att beskriva en historia av att träffas på framsidan av underbenet, falla direkt på knäet med knäet böjt eller en hyperextensionsskada som beskrivits tidigare. Ofta kommer en erfaren atletisk tränare som är närvarande vid den skadade idrottarens övning eller tävling att känna igen skademekanismen när den inträffar. Till skillnad från med en ACL-skada hörs vanligtvis ingen hörbar ”pop” under en PCL-tår.

omedelbart efter skadan kommer det att bli svullnad i knäet (effusion) från blödning i knäet från rivna blodkärl i det skadade ligamentet. Den akuta skadan kommer att vara smärtsam och patienten kan hålla knäet något böjt för komfort. Den upplevda smärtan kan också vara på baksidan av knäet beroende på platsen för tåran. Vid en äldre tår som inträffade långt före utvärderingen kan patienten klaga på instabilitet eller en känsla av att knäet ger bort. De kan också klaga på smärta som kan vara i knäets framsida också.

vid undersökning är kännetecknet för en PCL-tår att underbenet (skenbenet) sjunker bakåt med avseende på lårbenets ände (lårbenet). Hur mycket tibia bottnar beror på skadans allvar och har stora konsekvenser vid behandling som kommer att diskuteras nedan. Det kan också finnas bevis på ytterligare instabilitet om andra ligament skadas som ses vid allvarligare skador. Detta kan orsaka onormal rotation av knäet vid undersökning i ett plan som motsvarar de dessutom skadade strukturerna. Om en ACL-skada också är närvarande, kommer tibia att vara lös när den dras framåt (Lachman-test).

klassificeringar av PCL-tår

en PCL-tår klassificeras på ett par olika sätt. Ett enkelt sätt är att beskriva dem som antingen en isolerad PCL-tår, där endast PCL skadas eller som en kombinerad ligamentskada. En kombinerad ligamentskada skulle innebära en tår av PCL och minst ett annat skadat ligament. Ett vanligt exempel skulle vara en PCL och lateralsidig ligamentskada som inträffade med Shawne Merriman.

skador på PCL kan också klassificeras som I, II eller III. Grad i och II skador är partiella PCL tårar.

• grad i avser endast ett fåtal mm sag av tibia bakåt
• grad II skador avser sagging av tibia till nivån i jämnhöjd med änden av lårbenet (lårbenet). Detta motsvarar ungefär 1 cm bakåt sag.
• en grad III-skada innebär en fullständig bristning och tibia sjunker bakåt ytterligare. Det är troligt att när en grad III-skada inträffar finns det andra ligament som slits tillsammans med PCL. Det är viktigt att granska vilken typ av PCL-skada en idrottare upprätthåller eftersom det finns betydande behandlingsimplikationer, särskilt för en klass III eller kombinerad ligamentskada.

orsakar

en PCL-tår uppstår när ett direkt slag mot knäets eller benets framsida strax under knäet (tibia) skapar en stor plötslig kraft riktad bakåt. Detta sätter en betydande mängd stress på PCL. Spänningen i ligamentet är ännu högre när knäet är böjt (böjt) stängt till 90 kg. Det bakre korsbandet sträcker sig sedan till punkten för mekaniskt fel som anses vara en tår. Detta kan hända när någon tacklas i fotboll under knäet framifrån eller när någon i någon sport landar kraftigt direkt på knäet med knäet samtidigt böjt. PCL kan också riva på detta sätt när fordonets instrumentbräda slår direkt mot knäet i en kollision mot motorfordon.

Ibland kan PCL sträckas och därefter rivas av kraftfull hyperextension (böjning bakåt bortom rakt) som förekommer i idrottarens knä. Detta kan inträffa när, i fotboll, en spelare träffas på benen strax under knäet framifrån och deras knä hyperextends eftersom deras fot är ordentligt planterad i spelytan. Denna mekanism, särskilt när knäet vrids under skadan, kan leda till rivning av andra viktiga knästrukturer utöver helt enkelt PCL.

behandling för PCL-skada

Initial behandling

initialt kan idrottsskadebehandling med P. R. I. C. E.-principen-skydd, Vila, isbildning, kompression, höjd appliceras på en PCL-tår.

partiell tår

en partiell PCL-tår, grad i och II, behandlas vanligtvis icke-operativt med en lång intensiv fysisk terapi för att stärka de omgivande musklerna som styr knäet. Kompletta PCL-tårar kräver ofta kirurgisk behandling för att återfå knästabilitet. När PCL drar av en liten bit ben från baksidan av underbenet (tibial avulsion) kan PCL repareras kirurgiskt. Om benfragmentet är tillräckligt stort kan en skruv placeras för att säkra biten av avulserat ben tillbaka till var det ursprungligen var. Men i de flesta PCL-skador tårar ligamentet mitt i strukturen. I detta fall måste PCL rekonstrueras vilket avser att ersätta hela ligamentet med det som kallas ett transplantat.

behandling när andra skador förekommer

När en kombinerad ligamentskada är närvarande är behandlingen nästan alltid kirurgisk. Alla skadade strukturer som inte läker måste behandlas vid operation, annars riskerar PCL-rekonstruktionen att misslyckas när idrottaren återvänder till idrottsdeltagande. Under denna omständighet är det viktigt att den skadade idrottaren utvärderas av en idrottsmedicinutbildad ortopedisk specialist eftersom kirurgisk behandling av dessa skador kan vara mycket komplex och utgöra en betydande risk för stora nerver och artärer runt knäet.

avbildningstester för att diagnostisera

standard knä röntgenbilder är alltid viktiga att få. Dessa behövs för att utesluta frakturer och leta efter bevis på andra skador som kan förekomma. När en PCL-skada är långvarig, närvarande i flera år, finns det en benägenhet för knäet att utveckla artrit. Detta är särskilt fallet under knäskyddet (patellofemoral led) och på insidan av knäet (medial sida). Xrays kan se förträngning av LED-och bensporer som indikerar artrit i samband med en gammal PCL-skada. Ibland är det användbart att kvantifiera mängden bakåt sag med en bakåtkraft på underbenet, känd som bakre stressvyer. Detta kan ibland hjälpa till att bedöma skadan mer exakt.

en MR är användbar för att utvärdera knäets ligamentstrukturer, inte bara PCL. Det kan också utvärdera menisci och broskytorna på knäet för artrit. När en PCL-skada just har inträffat kommer PCL att se sönder på Mr. Men PCL har en anmärkningsvärd förmåga att läka sig själv och ju längre ut från skadan en MR utförs, desto mindre anmärkningsvärt kommer PCL att visas på Mr. Faktum är att en gammal PCL-skada som inträffade månader eller år sedan kan dyka upp som vanligt på en MR trots tydliga bevis på en PCL-skada vid klinisk undersökning.

icke-operativ behandling

icke-operativ behandling av en partiell PCL-tår innebär en period av immobilisering av knäet följt av intensiv behandling av en skicklig fysioterapeut. En kort period av immobilisering av knäet i en stag eller till och med ibland en gjutning kan vara nödvändig för att PCL ska kunna läka först. Tidig tonvikt i fysisk terapi är att minska knäsvullnad och få full knärörelse. Efter detta blir fokus för fysioterapi förstärkning av knäets omgivande muskulatur som ger dynamisk stabilisering. Viktigast är quadriceps förstärkning eftersom de drar tibia i en framåtriktad (främre) riktning och därför motverkar den bakre sag av tibia som ses när en PCL slits. Dessutom är kärn-och höftstabilisering viktiga för att återfå maximal kontroll över hela nedre extremiteten. Detta hjälper också till att utveckla denna muskulösa kontroll för sin sport och maximera atletisk prestanda. I många fall kan en skadad idrottare återvända till idrottsdeltagande på cirka 4 – 6 veckor även om detta kan vara kortare eller längre beroende på hur allvarlig skadan är och hur väl idrottaren svarar på terapi.

operativ behandling för en isolerad PCL-tår

i de flesta fall av en fullständig PCL-skada utförs kirurgisk behandling. Oftast kräver detta avlägsnande av det sönderrivna ligamentet och ett nytt ligament som ska rekonstrueras på det gamla ligamentets plats. Det nya ligamentgraftet kan vara från många källor, men oftast är det en allograft (vävnadstransplantat från en kadaverisk givare). Vilken specifik allograftvävnad är upp till operationskirurgens bedömning och kan tas från en av olika senor i fotleden eller från quadriceps-senan vid knäet. Därefter avlägsnas den skadade PCL med hjälp av artroskopet (liten kamera) med några mycket små snitt. Alla andra associerade brosk-och meniskskador kan behandlas samtidigt. Sedan skapas en tunnel i slutet av lårbenet (lårbenet) där PCL fäster. Benet där PCL fäster på baksidan av underbenet (tibia) är också beredd att ta emot transplantatet. Det nya PCL-transplantatet ansluts sedan till benet i varje ände med en av olika fixeringsanordningar (skruvar eller häftklamrar) och återskapar därför PCL. Eftersom mycket av operationen för en PCL-rekonstruktion utförs på baksidan av knäet, finns det en större risk för nerv-eller blodkärlsskada än i de flesta knäoperationer. Det är viktigt att en idrottsman kontrolleras både under och efter operationen att skador på en av dessa viktiga strukturer inte uppstod.

det finns några hett debatterade kontroverser i PCL-rekonstruktion. Dessa involverar om ett enda stort transplantat eller ett dubbelbuntstransplantat med 2 mindre lemmar ska användas. Det finns vissa bevis på att dubbelbuntstransplantatet kan vara mekaniskt starkare. Det har dock inte funnits några kliniska bevis för att patienter klarar sig bättre med den ena mot den andra.

en annan kontrovers handlar om hur transplantatet är fäst på baksidan av tibia. En teknik innebär att man utför operationen nästan helt genom de små snitten med hjälp av artroskopet. Den andra tekniken (tibial inlägg) innebär att man gör ett större snitt på baksidan av knäet och direkt fäster det nya PCL-transplantatet vid den punkten. Det finns vissa bevis för att utföra operationen på detta sätt är mer mekaniskt fördelaktigt för transplantatet. Transplantatet kanske inte sträcks så mycket och kan ha en lägre grad av misslyckande. Den ideala tekniken för PCL-rekonstruktion kan variera något från fall till fall och skulle därför normalt diskuteras med den behandlande idrottsmedicinska kirurgen.

återhämtning från en operativ behandling

återhämtning efter kirurgisk behandling av en PCL-tår kräver en lång kurs av fysisk terapi. Initial behandling fokuserar på att återfå rörelseomfång och minska svullnaden i och runt knäet. Tidig quadriceps omskolning är mycket viktigt för att återfå kontrollen över knäet. Sedan under loppet av månader rehab utvecklats till ett funktionellt program med målet att återvända en idrottsman till sin sport. Detta tar ofta 6 månader till ett år av rehab. Tidigt på att återvända till sport deltagande, en idrottsman kan bära en skyddande stag men hur länge bestäms av kirurgen som utför kirurgisk rekonstruktion.

PCL knäskada – allt du vill veta

professionella idrottare med PCL-tårar:

Fremantle-stjärnan Michael Walters är inställd att sakna resten av AFL-säsongen 2017, med Dockers tränare Ross Lyon bekräftar mittfältaren hade drabbats av en PCL-skada mot Hawthorn. Walters haltade till bänken under den andra halvan av hans sidas 52-poäng …West Australian Michael Walters lider säsongs slutar PCL skada i Fremantle förlust till Hawthorn-Fox Sports

… 2014 (ett andra val i NAB AFL National Draft – Pick 36 totalt). Han har kämpat skada sedan anländer till Arden St, har kirurgi på båda axlarna i sin första säsong. Han var i genomsnitt 14 avyttringar ett spel i AFL innan hans PCL … Unga Roo ut för säsongen med PCL – AFL.com.au

var berättigad att representera Nya Zeeland i rugby league world cup i slutet av året. Med bara sju veckors regelbunden fotboll kvar och Warriors mycket osannolikt att … Casualty Ward round 19: Shaun Johnson goda nyheter, Jacob Liddle skadar axelrävsport

vind WM Jr, Bergfeld JA, Parker RD. Utvärdering och behandling av bakre korsbandskador: återbesökt. Är J Sport Med. 2004 Okt-Nov; 32 (7):1765-75.

Parolie JM, Bergfeld JA. Långsiktiga resultat av icke-operativ behandling av isolerade bakre korsbandsskador hos idrottaren. Är J Sport Med. 1986;14:35-38.

Matthew J. Matava, Evan Ellis och Brian Gruber. Kirurgisk behandling av bakre korsband tårar: en utvecklande teknik J. Am. Acad. Ortho. Surg., Juli 2009; 17: 435 – 446.

Shelbourne KD, Davis TJ, Patel DV. Den naturliga historien om akuta, isolerade, icke-operativt behandlade bakre korsbandskador: en prospektiv studie. Är J Sport Med. 1999;27:276-283.