vad anestesiologen bör veta innan det operativa förfarandet?

en öppen jordglob uppstår när det finns ett brott i sclera eller hornhinna, vanligtvis som ett resultat av antingen trubbigt eller penetrerande trauma. De största problemen i detta fall inkluderar infektion av intraokulärt innehåll (endoftalmit) och eventuell utvisning av intraokulärt innehåll, vilket kan orsaka snedvridning av okulär anatomi och synförlust. Skadan från trubbigt krafttrauma uppträder vanligtvis där sclera är svagast: vid ögonens limbus, Infogningar av extraokulära muskler eller på tidigare platser för operation/ skada. Penetrerande trauma kan vara förknippat med högre frekvenser av endoftalmit och kan associeras med en intraokulär främmande kropp (IOFB). Beroende på IOFB: s natur kan borttagning vara nödvändigt för att förhindra endoftalmit, retinal detatchment och Metallos.

Open globe skador kan vara förknippade med trauma till andra delar av kroppen också. Sådan tillhörande trauma kan komplicera bedövningsmedel hantering av öppen jordglob reparation, och är vissa fall, kan behöva åtgärdas före reparationen. Pediatriska patienter med open globe-skador kanske inte är kooperativa eller kommunikativa, så att en historia av skada och fysisk undersökning är extremt begränsad. Vuxna patienter med öppna jordskador kan ha tillstånd som leder till trauma som gör kommunikation/ samarbete svårt, såsom läkemedelsförgiftning, delirium eller demens. Slutligen bör ögonskador som är oförenliga med påstådd mekanism väcka misstankar om missbruk.

vad är risken för förseningar för att få ytterligare preoperativ information?

Fördröjningsrisker är relaterade till utvecklingen av endoftalmit och risk för extrudering (eller om extrudering redan finns, ytterligare extrudering) av intraokulärt innehåll. Ökningar av intraokulärt tryck (IOP) ökar risken för utvisning av intraokulärt innehåll; dessa ökningar kan uppstå med hosta, ansträngning, hypoxi, hyperkarbia, acidos och klämning av ögonen stängda (t.ex. under gråt). Risker för endoftalmit ökar >24 timmar efter skada.

Emergent: Full mage och / eller läkemedelsförgiftning, om redan existerande, sannolikt fortfarande närvarande.

Urgent: Full mage och / eller läkemedelsförgiftning, om det redan finns, kan fortfarande vara närvarande.

valbar: N/A

preoperativ utvärdering

medicinska tillstånd som är gemensamma för trauma, såsom läkemedelsförgiftning, kan komplicera anestesihantering. Tidpunkten för presentationen får inte tillåta upplösning av akut förgiftning. Patienter med samexisterande medicinska tillstånd som sätter dem i riskzonen för fall, såsom cerebrovaskulär sjukdom, diabetes, demens och artrit, kan uppvisa öppen jordklot från trauma.

fördröjning av operation kan indikeras om andra livshotande tillstånd samexisterar och kräver prioritet vid hanteringen. Detta kan modifieras baserat på sannolikheten för att återställa användbar syn i det skadade ögat.

vilka är konsekvenserna av samexisterande sjukdom på perioperativ vård?

Perioperativ utvärdering

hantering av samexisterande tillstånd ska hanteras på ett sätt som liknar alla andra brådskande operationer.

perioperativa riskreduceringsstrategier

hantering av samexisterande tillstånd bör hanteras på ett sätt som liknar alla andra brådskande operationer. Fördröjning bör diskuteras med ögonläkaren eftersom det kan öka risken för skador på ögat.

A. kardiovaskulärt system

akuta/instabila tillstånd

sådana tillstånd kan utesluta hantering av den öppna världen tills de inte längre är livshotande för patienten.

baslinje kranskärlssjukdom eller hjärtdysfunktion

mål för hantering bör överensstämma med tidigare publicerade riktlinjer för perioperativ vård av patienten med hjärtsjukdom.

b. pulmonell

kronisk obstruktiv lungsjukdom

undvikande av hosta är viktigt för att undvika utvisning av okulärt innehåll före stängning. Undvikande av hypoxi och hypercarbia är viktigt eftersom båda kan öka IOP sekundärt till retinal venodilation.

reaktiv luftvägssjukdom (astma)

undvikande av hosta är viktigt för att undvika utvisning av okulärt innehåll före stängning.

c. renal-GI

hantering av njur-och leverinsufficiens bör överensstämma med tidigare publicerade riktlinjer.

D. neurologisk

demens och / eller delirium kan vara en riskfaktor för fall som leder till okulärt trauma. Detta kan göra det svårt att få en historia, fysisk undersökning eller patientsamarbete. Annars bör hanteringen av neurologisk sjukdom överensstämma med tidigare publicerade riktlinjer.

e. Endokrin

hantering av endokrin sjukdom bör överensstämma med tidigare publicerade riktlinjer.

f. ytterligare system / tillstånd kan vara oroande hos en patient som genomgår denna procedur och är relevanta för anestesiplanen (t. ex. muskuloskeletala i ortopediska procedurer, hematologiska hos en cancerpatient)

N/A

vilka är patientens mediciner och hur ska de hanteras under den perioperativa perioden?

patienten kanske inte kan ge en historia av alla mediciner som tagits, sekundärt till befintliga tillstånd (ytterligheter i ålder) eller berusning.

A. finns det mediciner som vanligtvis ses hos patienter som genomgår denna procedur och för vilka bör det finnas större oro?

detta kan inkludera läkemedel som är specifika för sjukdomar i samband med operation. Patienter på antikoagulantia kan ha livshotande blödningar sekundärt till deras trauma; detta kan behöva åtgärdas före deras ögonskador. Patienter vars trauma är ett resultat av berusning kan fortfarande vara under påverkan av eller dra sig ur sina berusningsmedel. En skärm för missbruksdroger kan vara nödvändig om patienten inte kan samarbeta.

b. Vad bör rekommenderas när det gäller fortsättning av mediciner som tas kroniskt?

fortsättning av preoperativ medicinering kommer att vara beroende av samexisterande tillstånd som annat trauma.

C. latexallergi-om patienten har en känslighet för latex (t.ex. utslag från Handskar, Underkläder etc.) kontra anafylaktisk reaktion, Förbered operationssalen med latexfria produkter.

N/A

D. har patienten några antibiotiska allergier?

N/A

e. har patienten en historia av allergi mot anestesi?

malign hypertermi

dokumenterad: Undvik alla triggermedel inklusive succinylkolin och inhalationsmedel:

• föreslagen generell anestesiplan

• se till att MH-vagnen är tillgänglig:

• familjehistoria eller riskfaktorer för MH

vilka laboratorietester ska erhållas och har allt granskats?

laboratorietester bör vägledas av patientens underliggande tillstånd (såsom samexisterande trauma mot andra delar av kroppen) och eventuella akuta exacerbationer av kroniska medicinska tillstånd. Förutom en undersökning av ögonläkaren kan andra avbildningsstudier användas för att bestämma omfattningen av skada på ögat. Vanliga filmer kan avslöja IOFB medan CT-skanningar ger mer detaljer om IOFB och deras plats, samt identifiera andra skador på ögat. Helst erhålls axiella och koronala vyer, även om detta kommer att kräva patientens förmåga att samarbeta med ompositionering och nackböjning. Mr kräver inte Patient ompositionering eller exponering för joniserande strålning och kan upptäcka radiolucent IOFB; MR är kontraindicerat för järn IOFB.

intraoperativ hantering: vilka är alternativen för anestesihantering och hur man bestämmer den bästa tekniken?

generell anestesi för denna procedur ger kirurgen de mest önskvärda driftsförhållandena, eftersom patientens ångest, oförmåga att ligga platt, berusning och extrem ålder kan utesluta samarbete. Oroen för patientens hosta eller retching under induktion/uppkomst, liksom förekomsten av allvarliga samexisterande kroniska medicinska tillstånd, representerar utmaningarna i samband med denna teknik. Omvänt kan adekvat regional anestesi vara svår att få och är inte utan risk. Förlust av patientsamarbete under förfarandet kan medföra risker för ytterligare skador på ögat, inklusive extrudering av okulärt innehåll. Vanligtvis är MAC lämpligare vid mindre mer främre jordskador, eftersom dessa reparationer är kortare, innebär mindre obehag och kräver mindre manipulation av ögat. Men hos spädbarn och barn krävs generell anestesi för att säkerställa idealiska driftsförhållanden.

Regional anestesi

lokalbedövning till världen, liksom retrobulbar / peribulbarblock har använts tillsammans med MAC i vissa små serier som ett alternativ till allmänbedövning. Topisk anestesi ger inte akinesis, och det är inte tillräckligt att trubba alla kirurgiska stimuli. Oron med regionalbedövning är en ökning av IOP som leder till extrudering av intraokulärt innehåll sekundärt till antingen volymen lokalbedövning eller från retrobulbar blödning efter injektion. Dessutom kan traumatisk snedvridning av världen och omgivande vävnader förändra anatomiska landmärken och inte bara minska risken för ett framgångsrikt block utan också öka risken för ytterligare skador.

optimala driftsförhållanden, oavsett falllängd och plats för jordskada.

nackdelar

induktion av generell anestesi kan vara mer komplicerad hos patienter med flera medicinska tillstånd, det största problemet är en ökning av IOP. En sådan ökning kan orsakas av hypoxi, hyperkarbia, acidos, succinylkolin och laryngoskopi, som alla kan leda till utvisning av okulärt innehåll. Som ett resultat bör noggrann uppmärksamhet ägnas åt att minimera dessa triggers under anestetisk induktion, underhåll och uppkomst. Dessutom måste risk-nyttoförhållandet beaktas hos traumapatienten med full mage och eventuell svår luftväg.

vilka smärtstillande metoder kan problem

mycket har skrivits om användningen av succinylkolin som muskelavslappnande medel för snabb sekvensinduktion. Ökningen av IOP efter administrering av succinylkolin är typiskt mild (6-9 mm Hg i 5-10 min) och verkar inte vara relaterad till fascikulationer av extraokulära muskler. Därför bör användningen av succinylkolin för induktion baseras på ett risk / nyttoförhållande som är specifikt för varje enskild patientpresentation. Den ökade IOP sekundärt till laryngoskopi och intubation är emellertid signifikant högre (även med användning av icke-depolariserande muskelavslappnande medel). Administrering av läkemedel som dexmedetomidin, remifentanil eller alfentanil före intubation tjänar till att inte bara dämpa denna effekt utan också bluntar ökningar av hjärtfrekvens och blodtryck som svar på intubation (vilket kan vara önskvärt hos patienter med samexisterande koronar eller cerebrovaskulär sjukdom). Dessa kortverkande läkemedel tenderar att tolereras väl hemodynamiskt. Om ett snabbverkande icke-depolariserande muskelavslappnande medel väljs istället måste boende fortfarande göras för ökningen av IOP sekundärt till laryngoskopi och intubation. Med tillgängligheten av Sugammadex har användningen av rokuronium, även för fall av kort varaktighet (EUA i ögat för misstänkt öppen jordskada), undanröjt behovet av succinylkolin eftersom återföring från ett tätt nondepolariserande block kan åstadkommas på 3-5 minuter. Om Sugammadex inte är tillgängligt kan remifentanil (4 mcg/kg) användas tillsammans med propofol för att uppnå en snabb sekvensinduktion av kort varaktighet.

luftvägsproblem

en patient med full mage kräver ett endotrakealt rör för att säkra luftvägarna. I avsaknad av en full mage kan en laryngeal-mask luftväg användas, men kontrollerad ventilation kan fortfarande vara nödvändig på grund av djupet av anestesi/muskelavslappning som krävs för ett akinetiskt öga. Under induktion måste extrem försiktighet iakttas för att undvika att utöva tryck på ögat med masken, vilket kan leda till extrudering av okulärt innehåll. En snabb sekvensinduktion kan undvika denna risk. Hosta och ansträngning bör undvikas under uppkomst; hos patienter utan full mage kan en djup extubation vara fördelaktig.

övervakad anestesivård

fördelar

induktion och uppkomst är kortare, förutsatt att det inte finns några komplikationer.

nackdelar

kräver patientsamarbete och adekvat lokalbedövning. Patienter kan fortfarande uppleva lindrigt obehag vilket gör ett orörligt kirurgiskt fält svårt att uppnå. Missbedömningsdjup av anestesi och förlust av patientsamarbete är bland de mest relaterade riskerna eftersom luftvägsåtkomst kan vara svår att uppnå snabbt. Otillräcklig sedering samt räddnings luftvägsmanövrer (maskventilation) kan orsaka hosta/ansträngning, vilket i sin tur kan orsaka utvisning av okulärt innehåll.

andra problem

användningen av MAC för open globe är kontroversiell; små fallserier finns i litteraturen. Några av dessa serier utesluter patienter med samexisterande medicinska tillstånd, fulla magar och ångest. Ingen plan för MAC bör sakna en plan för omvandling till generell anestesi; patientval är extremt viktigt. MAC är mest lämplig för korta procedurer och enkla, små, främre okulära sår.

vad är författarens föredragna metod för anestesiteknik och varför?

eftersom nästan alla spädbarn och småbarn kommer att presentera utmaningar med att hålla sig stilla, är allmänbedövning den föredragna metoden. Induktion sker med en snabb sekvens intubation som involverar lidokain (1 mg/kg), propofol (2-4 mg/kg) och rokuronium (1 mg/kg). Underhåll av anestesi är med luft, syre och sevofluran. Analgetika som paracetamol och opioider administreras både för intraoperativ och postoperativ smärta. Ondansetron (0.1 mg/kg) och dexametason (8 mg) administreras för profylaktisk PONV. Om 3 av 4 ryckningar är närvarande, är reversering av neuromuskulär blockad med neostigmin och atropin eller om proceduren är av kort varaktighet och det neuromuskulära blocket är tätt (frånvaro av ett tåg på 4) administreras sedan sugammadex. Med patienten tillräckligt omvänd från den neuromuskulära blockaden och patienten andas spontant sugs patientens mage och orofarynx och patienten extuberas djupt och vänds på deras sida. Om Sugammadex inte är tillgängligt kan en snabb sekvensinduktion med kort varaktighet uppnås med propofol (2-4 mg/kg) och remifentanil (4 mcg/kg).

vilka profylaktiska antibiotika ska administreras?

profylaktiska antibiotika bör täcka ett brett spektrum av bakterier och ge tillräcklig okulär penetration. Täckning bör omfatta Bacillus sp., koagulas-negativ stafylokocker och streptokocker. Vanliga regimer inkluderar vankomycin och ceftazidim (eller ciprofloxin hos penicillinallergiska patienter). Ytterligare täckning kan bero på skademekanismen (dvs., lantlig miljö).

Vad behöver jag veta om den kirurgiska tekniken för att optimera min anestesivård?

vissa komplicerade ögonskador kan först repareras med en primär stängning följt av en försenad omfattande reparation. I vissa fall kan en omfattande reparation utföras vid skadan. Sådana fall innefattar avlägsnande av en traumatisk katarakt, vitrektomi och/eller scleral buckling. För att bestämma omfattningen av patientens reparation vid första presentationen och förväntad längd av proceduren är kommunikation med kirurgen nödvändig. I vissa fall kan inledande examen inte avslöja omfattningen av skada och beslutsfattande måste ske intraoperativt.

vad kan jag göra intraoperativt för att hjälpa kirurgen och optimera patientvården?

för patienten under generell anestesi kan djupbedövning och/ eller muskelavslappning krävas för ett rörlöst fält. För patienten under sedering är patientsamarbete viktigt för att uppnå detta ändamål.

vilka är de vanligaste intraoperativa komplikationerna och hur kan de undvikas/behandlas?

varje patientreaktion som ökar IOP kan riskera utvisning av okulärt innehåll i en öppen jordklot. Av denna anledning är undvikande av intraoperativ hosta eller ansträngning avgörande om generell anestesi eller sedering används.

hjärtkomplikationer

den okulära hjärtreflexen kan uppstå med tryck på eller manipulation av ögat (speciellt dragkraft på de extraokulära musklerna). Ett retrobulbarblock kan också utlösa denna reflex. Den vanligaste manifestationen av denna reflex är bradykardi medierad av vagusnerven. Dock kan korsningsrytmer, bigeminy eller till och med sinusstopp ses. Om reflexen uppstår som svar på en kirurgisk stimulans, ska kirurgen omedelbart meddelas, eftersom upphörande av stimulansen kan lindra dysrytmi. Om det misslyckas ska ett vagolytiskt läkemedel som atropin (10-20 mcg/kg IV) eller glykopyrrolat (10 mcg/kg) administreras.

a. om patienten är intuberad, finns det några speciella kriterier för extubation?

Nej.

b. postoperativ hantering

vilka smärtstillande metoder kan jag genomföra?

postoperativ smärta bör vara minimal för reparation av öppna jordskador. Multimodala analgetika som involverar paracetamol och NSAID, om det inte finns kontraindikationer, kan användas.

vilken nivå sängskärpa är lämplig?

samexisterande akuta och kroniska tillstånd bestämmer skarpheten hos postoperativ övervakning.

vad är vanliga postoperativa komplikationer och sätt att förebygga och behandla dem?

endoftalmit är den vanligaste komplikationen, med stängning >24 timmar efter skada, snabb administrering av antibiotika och avlägsnande av intraokulära främmande kroppar är viktigt vid förebyggande.

Vad är beviset?

rättvisa LT, Valley RD, Bailey AG, Hauser MW. Anestesi för oftalmisk kirurgi. I Davis PJ, Cladis FP, Motoyama EK: Smiths anestesi för spädbarn och barn. 8: e upplagan. Philadelpha: Elsevier Mosby; 2011.

(detta är en bra övergripande översyn.)

Castellarin AA, Pieramici DJ. Open globe management. Comp Ophthal Uppdatering 2007; 8: 111-24.

(bra granskning av preoperativ bedömning och kirurgisk hantering.)

regional anestesi

Scott IU, McCabe CM, Flynn HW, Lemus DR, Schiffman JC, Reynolds DS, et al. Lokalbedövning med intravenös sedering för kirurgisk reparation av utvalda öppna jordskador. Am J Oftalmol 2002; 134: 707-11.

(studie av 218 patienter. I en retrospektiv studie hade 80 patienter generell anestesi och 140 patienter hade MAC. Patienter med MAC fick antingen ett retrobulbar-eller peribulbarblock. Patienter med MAC tenderade att ha mindre, mer främre ockulära sår.)

Boscia F, La Tegola MG, Columbo G, Alessio G, Sborgia C. kombinerad lokalbedövning och sedering för öppna jordskador hos utvalda patienter. Oftalmologi 2003; 110: 1555-9.

(en serie av 10 patienter. Kirurgens och patientens tillstånd var milt suboptimal. Patienter med skador mer än 5 mm bakre delen av limbus, fulla magar, ångest/samarbetsförmåga och ASA 3 eller högre utesluts.)

Niemi-Murola L, Immonen I, Kallio H, Maunukesela EL. Preliminär erfarenhet av kombinerat Per – och retrobulbarblock vid operation för penetrerande ögonskador. Euro J Anaesth 2003; 20: 478.

(tjugo patienter i en prospektiv studie. Patienterna var NPO utan ögonskador >8 mm eller >4 mm bakom limbus.)

allmän anestesi

Chidiac EJ, Raiskin AO. Succinylkolin och det öppna ögat. Oftalmol Clin N Am 2006; 19: 279-85.

(bra recension om fysiologi och behandling.)

Mowafi HA, Aldossary N, Ismail SA, Alqahtani J. Effekt av dexmedetomidin premedicinering på det intraokulära trycket förändras efter succinylkolin och intubation. Br J Anaesth 2008; 100: 485-9.

(fyrtio patienter fick 0,6 mcg / kg under 10 minuters premedicinering.)

Ng H-P, Chen F-G, Yeong S-M, Wong e, Chew P. effekt av remifentanil jämfört med fentanyl på intraokulärt tryck efter succinylkolin och trakealintubation. Br J Anaesth 2000; 85: 785-7.

(hos 45 patienter jämfördes remifentanil 1 mcg / kg med placebo och fentanyl 2 mcg/kg. Fentanyl visade sig inte vara effektivt.)