det finns kanske få akademiska ämnen av lika intresse för forskare i historia, lag, antropologi, neurovetenskap och litteratur. Men detta var en del av den punkt då forskare i dessa discipliner samlades April 22 för ett symposium om medicinalisering—ett fenomen, de hävdade, som har infiltrerat nästan varje aspekt av det moderna livet.

detta förklarar hur Christopher Lane, professor i litteratur vid Northwestern University, kom för att skriva en bok om social ångestsyndrom och kommersiella intressen roll i tillståndets definition och i godkännandet av läkemedel för att behandla det.

i inledningen till sitt föredrag erbjöd Lane dessa Allmänna kommentarer:

Medicinalisering är inte det mest eleganta substantivet…men det är den bestone vi har för att beskriva hur vanliga känslor och egenskaper förvandlas tillbehandlingsförhållanden. Dålig andedräkt blir till exempel halitos och impotenserektil dysfunktion. Även överdriven plastikkirurgi får ett helt nytt namn: kroppsdysmorfisk störning. För att uttrycka det rakt på sak, denna process av patologisering hasgotten utom kontroll. Det har blivit en juggernaut som ingen verkar kunna sluta.

Lane skisserade historien om social ångestsyndrom, som presenteras i sin bok: en namnändring från ”social fobi”; 1997-åtgärden från Food and Drug Administration (FDA) för att slappna av begränsningar och tillåta direkt-till-konsument-reklam (som bara ett annat land, Nya Zeeland, tillåter); en efterföljande annonskampanj som liknade störningen som ”allergisk mot människor”, skapad av en reklambyrå som också tjänade sådana stora företag som Visa.

Jennifer Fishman, biträdande professor vid Institutionen för samhällsstudier av medicin vid McGill University, divinerade en liknande konspiration i definitionen av erektil dysfunktion och utveckling och godkännande av Viagra. Fram till 1960-talet, sade hon, impotens betraktades som en naturlig del av åldrandet. Med den sexuella revolutionen återuppvisades impotens som ett psykologiskt tillstånd som kan behandlas med psykoterapi; på 1980-talet sa hon att det västerländska samhället började röra sig mot sin nuvarande syn, aktivt uppmuntrad av urologiområdet. Med för lite affärer för antalet praktiserande urologer, hävdade Fishman, grundade en grupp läkare International Society for Impotensforskning 1982 och 1989 en tidskrift för studien av impotens. Utvecklingen av penisinjektioner och implantat på 1980-talet, även av urologer, skiftade synen på upphetsning från en process som styrs av sinnet till något mer fysiskt, sa hon.men upptäckten av Viagra själv kom av misstag, sade Fishman: läkemedlet testades ursprungligen som en behandling för högt blodtryck och kranskärlssjukdom, och det var först när ett misstänkt stort antal försökspersoner vägrade att returnera sina kvarvarande leveranser vid studiens slutsats att Pfizer insåg att läkemedlet hade en annan effekt som också kunde marknadsföras. Fishman visade ett urval av annonser som visar hur Viagra marknadsföringskampanjer har utvecklats sedan det fick FDA-godkännande 1998. De tidigaste annonserna innehöll äldre par, men nyare exempel har yngre modeller och antydan till fritidsbruk snarare än sjukdomsbehandling.

vid analys av annonser för statiner—kolesterolsänkande läkemedel som Pfizers Lipitor-Jeremy Greene, läkare och vetenskapshistoriker vid Harvard, hävdade att läkemedelsföretag har tittat på ”förorterna till sjukdom” för nya kunder. Det vill säga Greene hävdar att eftersom de flesta människor med mycket högt kolesterol redan tar medicin, riktar läkemedelsföretag människor med måttligt höga kolesterolnivåer inom vad vissa skulle definiera som det hälsosamma intervallet. Visar en Merck-annons som läser ”stopp! Vet du ditt kolesterolnummer?”och visade ett stoppljus med numeriska värden tilldelade de röda, gula och gröna lamporna, sade Greene att sådana meddelanden hjälpte till att förankra kolesterolnivån som en relevant mätning som varje Amerikan borde veta.

nästan 60 procent av amerikanerna ålder 50 eller äldre uppfyller de nuvarande specifikationerna för att ordineras statiner, även om endast 400 000 personer har kolesterol tillräckligt högt ”för att tydligt utgöra en sjukdom”, säger Greene. Han visade en illustration från 1960-talet av” hyperkolesterolemisk xantomatos”, där människor hade kolesterolnivåer så höga att ämnet samlades i tillväxt på ögonlocken, armbågarna, knäna och skinkorna. Vid den tiden definierades avstängningen för detta tillstånd som 400 milligram per deciliter—den extrema högra svansen på klockkurvan för den amerikanska befolkningen. Standarder idag anser något större än 240 mg/dL som ”hög risk” och intervallet från 200 till 240 mg/dL som ”borderline hög risk.”Greene noterade att vid en FDA-utfrågning om Mercks bud att sälja ett statin-läkemedel över disk, hävdade företaget att alla med kolesterol över 150 borde ta en statin dagligen. Med hjälp av denna standard sa han att 90 procent av amerikanerna skulle kvalificera sig.

forskarna skisserade de flera samhällskrafterna som matar in i trenden med medicinalisering:

• själva förekomsten av sjukförsäkring (kostnader är endast ersättningsbara när de är förknippade med ett definierbart medicinskt tillstånd
• dödsintyg (behovet av att ge ett namn till vad som orsakade en persons död)
• forskningsfinansiering (finansiering är mer sannolikt för problem definierade som sjukdomar)
• läkemedelsförsök och godkännande
• och till och med en önskan att tvätta händerna på skulden för ens tillstånd (till exempel genom att överväga fetma en sjukdom som angriper människor snarare än resultatet, åtminstone delvis, av ens egna handlingar och livsstil).

på straffrättens område, Harvard Law School professor Martha Field sa, det har skett ett steg bort från medicinalisering, åtminstone med avseende på ett begrepp: galenskap. Användningen av galenskapsförsvaret avsmalnade, säger hon, efter att stater gjorde sina lagar strängare i kölvattnet av John Hinckley Jr.s frikännande, på grund av galenskap, i skytte av President Ronald Reagan 1981.

området för funktionshinder, å andra sidan, ”har medicinerats länge”, sade Field, även om personer med funktionshinder har blandade känslor om fenomenet. I allmänhet skulle de vilja betraktas som en del av ett normalt antal livsförhållanden, sade hon, men för att få skydd har de varit tvungna att föreställa sig sina funktionshinder som medicinska problem, åtminstone för vissa ändamål. Läkare, hon sa, fungera som ”portvakter,” avgöra om en viss individ kvalificerar sig för ett handikappat parkeringstillstånd; besluta om en patient kvalificerar sig för handikappförsäkring; vittnar om att en patient kan utföra en viss typ av jobb med specifika boende för hans eller hennes funktionshinder.

i sfären av reproduktiva rättigheter hävdade Field att medikalisering ibland har nått för långt, inkräktar på beslut som borde förbli moraliska och personliga. Hon påminde om ”120-regeln” som var vanlig på sjukhus innan den slogs ner i en 1973-kostym mot ett Worcester sjukhus: sjukhuset vägrade att utföra sterilisering på någon kvinna för vilken ålder, multiplicerad med antalet barn som redan föddes, inte motsvarade minst 120.

som genetisk analysförmåga har utvecklats, fält tillagt, hör hon många klagomål från förväntade föräldrar som känner sig pressade av sina läkare att få amniocentes gjort—även om föräldrarna inte har för avsikt att avbryta sitt foster under några omständigheter—och sedan, om testet avslöjar ett funktionshinder, som rapporterar ytterligare medicinskt tryck för att avbryta. I fall som rör sammanfogade tvillingar, Field sa att nationella lagar och praxis varierar mycket, även om de alla hävdar att de är baserade i sund medicin. Där det amerikanska systemet gynnar att hålla tvillingarna sammanfogade, noterade Field, krävde en brittisk domstol separation i ett nyligen fall, även om tvillingarnas föräldrar motsatte sig det. ”Frågan”, sa hon, ” är inte en medicinsk fråga. Frågan är personlig.”

erbjuder ett ekosocialt perspektiv, Harvard School of Public Health professor Nancy Krieger lyfte fram några fördelar med medicinering. Barnmisshandel definierades inte som ett fenomen förrän 1962, påpekade hon; det fanns säkert innan dess, noterade hon, men dess namngivning ledde till förmågan att åtala ärenden, liksom en kulturell förändring mot ogillande. Hon varnade också för att kasta ut barnet med badvattnet. Även om medicinaliseringens räckvidd i vissa fall sträcker sig för långt, tillät hon: ”Vi kan inte ignorera det faktum att orättvisa har biologiska effekter och orsakar hälsoproblem.”(För mer om Kriegers arbete, se den här artikeln från Harvard Magazine archives.)

presentatörerna ägnade mycket diskussion till DSM-IV (det vill säga den nuvarande fjärde upplagan av Diagnostic and Statistical Manual for mental disorders). För Lane var handboken föremål för skarp kritik: : ”DSM-kriterierna blir längre och vanligare med varje utgåva av diagnosmanualen, och prevalensgraden revideras uppåt så många gånger att fler och fler vuxna och barn definieras varje år som psykiskt sjuka.”

University provost Steven E. Hyman, som noterade att han tjänar i utskottet för DSM-V (den kommande reviderade upplagan av DSM-IV), sa att han håller med ”nästan allt” i Lane kritiska syn på medikalisering—”och ändå”, tillade han, ”Jag har skamlöst använt medikalisering för att uppnå vad jag tror är mycket bra ändar i andra delar av mitt liv.”

Hyman, en neuroscientist som ledde National Institute of Mental Health från 1996 till 2001, kom överens om att handboken är felaktig, men varnade sina kollegor att inte diskreditera den helt. Genom att systematisera definitionerna av olika psykiska sjukdomar har handboken möjliggjort forskning—utan det skulle det inte finnas något sätt att utvärdera bidragsansökningar och fördela finansiering rättvist, sa han. ”Vi behövde ha en gemensam nomenklatur om vi skulle göra några forskningsframsteg, om kliniker skulle kunna kommunicera med varandra, om vi skulle kunna ordinera droger.”

handboken – och medicineringen av psykisk sjukdom—har hjälpt till att sätta psykiska störningar i nivå (eller åtminstone närmare lika behandling) med andra sjukdomar och att ge psykiatriker samma värdighet som kardiologer, sade Hyman. Som en stor seger citerade han federal lag som hindrar sjukförsäkringsbolag från att införa lägre täckningsgränser för mentalvårdstjänster än de gör på andra medicinska behandlingar. (Kongressen godkände den så kallade mental-hälsa paritet lag 1996, men tillät den att löpa ut; en permanent version antogs 2008 som en del av TARP financial bailout bill.)

Hyman noterade till exempel historiska skillnader i hur sjukvården behandlade schizofreni och Parkinsons sjukdom. Att man anses vara en psykisk sjukdom och en fysisk är till synes slumpmässig, sade han, med tanke på att båda sjukdomarna är på en grundläggande nivå störningar av dopamin. Fortfarande, sade han, mycket av handboken är baserad på ett felaktigt antagande—snarare än en tydlig gräns för ”sjuk” eller ”inte sjuk”, psykiska störningar är, som förhöjt kolesterol, ”kvantitativt kontinuerlig med vad som är normalt.”Hyman var skeptisk till att revisionsutskottet kunde göra en sådan grundläggande förändring; att han sa att det skulle vara besläktat med att ”reparera flygplanet medan det flyger.”

men han uttryckte hopp om att utskottet kunde göra handbokens beskrivningar av psykiska störningar bättre och mer exakta på sätt som underlättar vägen för forskning. Till exempel, sade han, den nuvarande definitionen av schizofreni bär inget omnämnande av ett av tillståndets mest inaktiverande symtom: oförmågan att hålla information i sitt sinne tillräckligt länge för att bilda en plan och genomföra den. Fram till det symptomet blir en del av definitionen, hävdade han, det kommer att vara omöjligt att få finansiering för att undersöka effekten, om någon, av läkemedlets effekt på den.medan Hyman erkände en allmän impuls för att namnge allt fler störningar, hävdade Hyman att personer med psykisk sjukdom faktiskt skulle bli bättre betjänade genom att minska spridningen av distinkta störningar i ”familjer” av relaterade tillstånd som (men olika i vissa detaljer) kan dela vissa aspekter av behandlingen. ”Det enda sättet att få en chans att modellera naturen bättre är att komma tillbaka till ett mycket mindre antal störningar”, sa han—och det finns styrka i antal i den meningen att kliniska prövningar är mer exakta (och lättare finansierade) när de involverar en större provstorlek.oavsett hur långt medicinsk behandling går, påminde Monrad professor i samhällsvetenskap Charles Rosenberg sina lyssnare, vi förblir envis mänskliga och bristfälliga:

sjukdom, smärta och funktionshinder förblir i slutändan individuella och idiosynkratiska. Vi kan till exempel välja att undvika beteendeförmaningar inbyggda i riktlinjerna för hantering av kroniska sjukdomar. Vissa av oss använder alternativa läkningsmetoder; andra väljer bort det som eufemistiskt kallas bristande efterlevnad eller icke-vidhäftning. Vi väljer, det vill säga att inte ta våra föreskrivna piller och ha våra regelbundna blodprov, mammogram och koloskopier. Vi kan äta den skuldinducerande cheeseburgeren eller röka den allt mer skuldinducerande cigaretten. En kvinna kan välja en bilateral mastektomi eller helt enkelt välja att leva med vad som trots allt är en ökad statistisk risk och inte en sjukdom.

så stark är vår impuls mot individen och idiosynkratiska, mot att se oss själva som agenter som kan välja, mot att se våra liv som berättelser, sade Rosenberg, att vi fortsätter att återinföra värdebedömningar i den intetsägande, känslomässiga världen av medicinsk terminologi:

hälsa och sjukdom kan inte reduceras till moraliskt neutrala termer. Vi är lovordade för att bekämpa cancer, för att mastera impuls, för att följa medicinsk disciplin. Vi kan också skylla oss själva och döma andra för handlingar som i efterhand verkar ha bjudit in sjukdom. Det finns till exempel en tröstande ordning i sambandet mellan cigarettrökning och lungcancer. Sjukdomsbanor är berättelser och därmed stadier som vi utför som individer och moraliska aktörer. I västens byråkratiska och teknikberoende miljö är det ironiskt att på vissa sätt smärta, sjukdom och oförmåga förblir en slutlig och i slutändan otillgänglig citadell av mänsklig egenhet. Vi formas av våra diagnoser. Vi är inte reducerade till dem.

i inledningsanförandena hade humaniora Center director Homi Bhabha noterat den starka skillnaden mellan amerikanska attityder och de som han observerade att växa upp i Bombay:

Jag kommer ihåg att se vänner och släktingar tyranniseras av medicallytreatable förhållanden som familjen eller samhället inte kunde bära toerkänna igen av rädsla för allmän skam. Allvarliga störningar absorberades in i det andliga livets Alm och normaliserades genom religiös sed eller ritual, till lättnad av alla, tills sjukdomen plötsligt slet isär både de enskilda och stödjande institutionerna—familj, tempel, samhälle. En känsla av moraliskt misslyckande hyser och förödmjukar dem som måste uthärda sina sjukdomar som ett misslyckande av vilja eftersom samhället inte kan möta sitt ansvar.

Bhabhas punkt talade till en observation, av Graduate School of Arts and Sciences dean Allan Brandt (en vetenskapshistoriker med möten i fakulteterna för konst och vetenskap och medicin), att medikalisering inte är i sig, eller helt enkelt, bra eller dåligt, men—som de flesta fenomen som skär ett så brett kulturellt komplex.