US Pharm. 2012;37(9):56-60.

okomplicerade urinvägsinfektioner (UTI) är en av de vanligaste orsakerna till antibiotikaanvändning bland annars hälsosamma kvinnor.1 år 2011 publicerade Infectious Diseases Society of America(IDSA) en uppdatering av sina riktlinjer för klinisk praxis förbehandling av okomplicerad uti (dvs. cystit).1 Tolvår hade gått sedan de ursprungliga riktlinjerna publicerades, och inte överraskande har det skett ett antal förändringar i behandlingsrekommendationer. En sådan förändring i nuvarande praxis motiverar granskning avlämplig diagnos och behandling av denna gemensamma kvinnors hälsofråga.

patofysiologi

uti utvecklas genom antingen stigande eller fallande bakterialinvasion i urinvägarna. Det vanligare infektionssättet ärstigande vägen, där fekal flora får tillgång till urinarytract via kolonisering av urinröret. Sällan sker en UTI genom dennedåtgående vägen. Fallande infektioner är resultatet avhematogen spridning av bakterier från en primär källa som ligger annarsi kroppen.2 överlägset är det vanligaste uropathogen som identifierats i okomplicerad uti Escherichia coli, som står för cirka 85% av alla fall. De återstående 15% orsakas främst av Staphylococcus saprophyticus och Klebsiella och Proteus arter.1

tecken och symtom på en UTI varierar beroende på omfattningen av infektionen. Lägre UTI kan involvera urinröret, urinblåsan och/ellerprostata (hos män) och tenderar att presentera lokaliserade symtom somdysuri, urinfrekvens, brådskande och suprapubisk smärta eller tyngd.3A UTI som sträcker sig till urinledaren eller njurarna (dvs., pyelonefrit) oftainnebär mer systemiska tecken och symtom, såsom leukocytos, feber,frossa, buksmärta, flanksmärta och illamående/kräkningar. Vissa patientpopulationer kan förekomma atypiskt. Till exempel är äldre patientermindre sannolikt att ha urinsymptom och mer benägna att uppvisa ändrad mental status, förändringar i matvanor och mag-tarmkanalklagomål.2

diagnos

det finns ett antal diagnostiska verktyg som kan varautnyttjas för att bekräfta en diagnos av UTI. I poliklinisk miljö, denmest praktiska verktyget är urinmätstickan, vilket ger två viktigamarkörer för UTI—detektion-leukocytesteras och nitrit. Leukocyteesteras är en indikation på vita blodkroppar i urinen (pyuria).Nitrit indikerar bakteriuri och har en högre specificitet för UTI ängör leukocytesteras (95% -98% mot 59% -96%).4 känsligheten begränsas emellertid av bakterier som inte minskar nitrat, såsom saprophyticus och Enterococcus och Pseudomonassarter. Den mest tillförlitliga metoden för att bekräfta UTI är urinenkultur. Den föredragna metoden för insamling är midstream cleancatch, eftersom den är minst invasiv. Den traditionella avstängningen förbetydande bakteriuri i detta fall är 105 CFU/mL, även om vissa källor citerar 102 CFU/mL som diagnostisk för en symptomatisk patient.2,3

UTI: er klassificeras som antingen komplicerade eller okomplicerade. Det som skiljer en komplicerad UTI är närvaron av astrukturell eller funktionell abnormitet i urinvägarna. Som standard anses infektioner hos män,barn och gravida kvinnorsvårt, eftersom de flesta av dessa fall involverar någon typ av urologiskabnormalitet. Andra egenskaper som betecknar en komplicerad infektioninkluderar immunsuppressiva tillstånd, diabetes, kateterisering, njurtransplantation och neurogen blåsan.1-3 följaktligen förekommer okomplicerade UTI hos annars friska, vuxna, icke-gravida kvinnor.

lägre UTI-behandling

i de ursprungliga IDSA-riktlinjerna från 1999 var den rekommenderade behandlingen för okomplicerad lägre UTI i Usaprimärt trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX).5 Sedan den tiden, nya kliniska data och en större tonvikt på potentialen förantibiotika att sprida antimikrobiell resistens (dvs., ”collateraldamage”) har lett till ett antal förändringar i behandlingsrekommendationerna inom riktlinjeuppdateringen (tabell 1).1 dessutom till TMP-SMX, nitrofurantoin och fosfomycin anses nu också lämpliga empiriska behandlingsalternativ på grund av deras rimliga effektivitet och låg risk för säkerhetsskador.1 fluorokinoloner ochbeta-laktamer förblir alternativa behandlingsalternativ på grund av oro förantimikrobiell resistens respektive sämre effekt.

TMP-SMX: Sammantaget utvärderar kliniska prövningar forUTIs två primära resultat, upplösningen av bakteriuri (mikrobiologisk botemedel) och upplösningen av symtom (klinisk botemedel).Flera studier stöder effekten av TMP-SMX vid okompliceradcystit, med en uppskattad klinisk botningshastighet på 93%.1dessutom upprätthåller TMP-SMX rimlig effekt vid resistenshastigheter på 14% till 15%. I en studie var TMP-SMX icke sämre än ciprofloxacindespite en resistenshastighet på 15%, med en klinisk härdningshastighet på 86%.6 En annan studie som jämförde TMP-SMX med nitrofurantoin hade liknande resistens och en klinisk botningshastighet för TMP-SMX på 79%.7inte överraskande hade patienter som behandlades med TMP-SMX med en uropatogenkänslig för antibiotikumet en mycket högre klinisk härdningshastighet ändos med en resistent organism. Det är dock värt att notera att denkliniska härdningshastigheten fortfarande var 41% hos de patienter med en tmp-Smxresistent patogen, vilket sannolikt återspeglar spontan upplösning via värdförsvarsmekanismer.

en fördel som TMP-SMX har jämfört med andra antibiotika ärtillräckliga bevis från klinisk, in vitro och matematisk modelleringdata för att stödja en tröskel på 20% resistens under vilken antibiotikan fortfarande anses lämplig för empirisk användning.1 Dettarekommendation kan vara mer praktiskt att genomföra på sjukhusetinställningen, eftersom gemenskapens antibiogram (rapporter om antibiotikakänslighet) ofta inte är tillgängliga, och IDSA-riktlinjerna varnar motextrapolering av sjukhusantibiogram mot resistensmönster i samhället. En studie som undersökte E coli antimikrobiellmotstånd bland polikliniska urinisolat avslöjade emellertid flera amerikanska regioner där resistens mot TMP-SMX översteg 20%,8 vilket ifrågasätter lämpligheten av detta antibiotikum för empirisk behandling i poliklinisk miljö.

det finns flera fallgropar att använda TMP-SMX. Intoleranstill sulfa-läkemedel är ganska vanligt, med cirka 3% av sjukhuspatienterna upplever ett läkemedelsutslag.9 mindre vanligt men fortfarandeav oro är läkemedelsöverkänslighetssyndrom, vilket kan involverahematologiska abnormiteter, njurdysfunktion och livshotande hudreaktioner som Stevens-Johnsons syndrom. Njurinsufficiens ärett annat problem som kan förbjuda användningen av detta medel, främst på grund avbekymmer för att orsaka hyperkalemi. För patienter på warfarin, tmp-Smxposerar en signifikant interaktion via både förändring i proteinbindningoch hämning av warfarinmetabolism, och undvikande av jämn kortvarig användning kan vara tillrådligt för att undvika potentiellt dramatisk förlängning avinternationellt normaliserat förhållande (INR).

Nitrofurantoin: i de tidigare Idsaguidelinerna hade nitrofurantoin knappt bevis för att stödja dess användning iokomplicerad cystit. Under det senaste decenniet har emellertid ett antalkliniska studier visat utmärkta mikrobiologiska och kliniskabota priser med detta medel, med en övergripande uppskattad klinisk härdningsgrad av 93%.1 traditionellt har nitrofurantoin använts i totalt 7 dagar, men ny litteratur indikerar en 5-dagars kurs till benoninferior till TMP-SMX, med en klinisk härdningshastighet på 84%.7 även om kliniska nytta data saknas vid varierande nivåer av resistens, amerikanska övervakningsdata indikerar E coli resistens mot nitrofurantoin vid 0% till 5%.8

fallgropar associerade med nitrofurantoinanvändning är mestadels relaterade till förlust av effekt vid inställning av njurdysfunktion. Ascreatininclearance (CrCl) minskar, urinutsöndring avnitrofurantoin reduceras, med liten eller ingen utsöndring inträffar när CrCl faller under 20 mL/min.10 Det finns emellertid minimalbevis för att avgränsa nivån av njurdysfunktion som negerar läkemedlets kliniska effekt. Flera referenser rekommenderar att man undvikernitrofurantoin hos patienter med CrCl mindre än 50 till 60 mL/min på grund aven ökad risk för neurotoxicitet och lungtoxicitet.11,12 huruvida detta är ett relevant problem för de korta kurser som används inUTIs är mycket diskutabelt, eftersom dessa sällsynta toxiciteter vanligtvis ses efter ackumulering från kronisk användning.13

Fosfomycin: Fosfomycin är afosfonsyraderivat och för närvarande det enda antibiotikumet i dessklass. En liten mängd bevis tyder på att den har jämförbar kliniskeffekt mot nitrofurantoin (90% mot 95%), men med en lägremikrobiologisk härdningshastighet (78% mot 86%).14 dess bekvämlighet som en engångsdos gör det till ett särskilt attraktivt behandlingsalternativ ur ett läkemedelsperspektiv.

de största nackdelarna med fosfomycin är relaterade till kostnad ochtillgänglighet. Trots att det är den kortaste behandlingen för UTI är detDen Dyraste på cirka $40 till $50 för en enstaka dos. Dessutom, med UTI som enda indikation i USA och den allra senaste tidens användning av IDSA, är tillgängligheten av fosfomycin pågemenskap apotek varierande. Slutligen utförs inte känslighetstestning av dettaantibiotikum rutinmässigt, vilket gör övervakning av resistansfrekvenser en utmaning. E coli-resistens mot fosfomycin i Europa har dock varit låg trots frekvent användning av detta medel,15 vilket tyder på att rutintestning kanske inte krävs.

fluorokinoloner: många försök har visat effekten av fluorokinoloner vid framställning av både mikrobiologisk och klinisk botemedel vid behandling av okompliceradnedre UTI.1 med ciprofloxacin och levofloxacin bådatillgänglig som generiska formuleringar representerar denna antibiotikaklass ett effektivt och billigt behandlingsalternativ. Trots dessa fördelar har IDSA rekommenderat att reservera användningen av dessa medel som ett alternativsnarare än ett föredraget behandlingsalternativ på grund av deras höga benägenhet för säkerhetsskador. Fluorokinolonanvändning är direkt korrelerad medfluorokinolonresistens,och sjukhusresistenshastigheter är på gång. En studie som undersökte sjukhusresistensfrekvenser över 10 århittade en total 25% relativ nedgång i Pseudomonas aeruginosa-mottaglighet och en 7% minskning av E coli-mottaglighet för fluorokinoloner.16 i samhället, USA. övervakningsdata indikerar att den totala E coli-resistensen mot fluorokinoloner är ganska låg (~5%).8var försiktig när det gäller att tolka nationella motståndsfrekvenser på grund av betydande regionala variationer. Faktum är att samma surveillancestudy fann fluorokinolonresistenshastigheter vid 11% och 20% imid-Atlanten respektive västra syd-centrala regioner.

det finns också en oro för att utveckla resistens tononkinolon antibiotikaklasser. Till exempel fluorokinolonexponeringär en oberoende riskfaktor för beta-laktamas(ESBL)-producerande E coli,17 och det har också associerats med meticillinresistent Staphylococcus aureus (MRSA) isolering.18 som ett resultat rekommenderas det att reservera användningen av denna klass för allvarligare infektioner för vilka bredspektrum täckning är motiverad.

Beta-laktamer: det finns brist påhögkvalitativa bevis med beta-laktamer vid behandling avokomplicerad lägre UTI. De flesta försök är antingen underpowered eller använd ainlämplig komparatorarm. Studier hittills av rimlig kvalitetföreslå underlägsenhet av beta-laktamer till fluorokinoloner.1 även om en liten studie som jämförde cefpodoxim med TMP-SMX föreslog jämförbara härdningshastigheter, resulterade 19 en nyare studie med detta cefalosporin i sämre kliniska härdningshastigheter jämfört med ciprofloxacin (82% mot 93%).20dessutom finns det liknande farhågor för säkerhetsskador med tredje generationens cefalosporiner som för fluorokinoloner, särskilt med avseende på ESBL-resistens.17 första generationencefalosporiner, å andra sidan, kan ha en lägre benägenhet förkollateral skada, och kliniska prövningar för att utforska deras effektivitet iokomplicerad UTI behövs.

Pyelonephritis Treatment

IDSA-riktlinjerna segregerar antibiotikarekommendationer för pyelonefrit till öppenvård och inpatientbehandling (tabeller 2 och 3).Oavsett behandlingsplatsen bör en urinkultur alltidskickas för att utvärdera lämpligheten av empirisk terapi och möjliggöra strömmering när det är möjligt. För poliklinisk behandling, fluoroquinoloner har mest data för att stödja empirisk användning.1denna antibiotikaklass är den enda som stöds av riktlinjerna förpirisk poliklinisk behandling. Det finns en brist på litteratur medgå till alternativa agenter.

en studie visade att TMP-SMX var sämre än ciprofloxacin (klinisk botemedel på 83% mot 95%).21läkemedelsfrekvensen för TMP-SMX specifikt hos patienter medustantagbara isolat var dock nära den för ciprofloxacin (92%),vilket indikerar TMP-SMX som ett acceptabelt behandlingsalternativ när patogenen är känd för att vara känslig. TMP–SMX-resistenta isolat behandlades mycket mindre effektivt med TMP-SMX, med en klinisk härdningsgrad av endast 35%. Patienter i TMP-SMX-armen som fick en dos av ceftriaxon i början av behandlingen hade dock signifikant högremikrobiologiska härdningshastigheter, och det rekommenderas därför att ge en engångsdos av ett IV-antibiotikum när TMP-SMX används empiriskt.21på liknande sätt rekommenderas att man administrerar en IV antibiotikados i tillägg till behandling med en oral fluorokinolon när lokala resistenserater överstiger 10%, även om denna rekommendation endast baseras på expertopinion.

sedan de tidigare riktlinjerna har ingen ny klinisk litteratur publicerats som undersöker beta-laktams roll vid pyelonefrit.Således är nuvarande rekommendationer baserade på begränsad och föråldradlitteratur, mestadels med aminopenicilliner (t.ex. amoxicillin). EftersomDessa data har visat sämre effekt och högre återfallshastigheterän standardterapi, beta-laktamer förblir ett alternativt behandlingsalternativ.1

inpatientbehandling är reserverad för de patienter medsvår pyelonefrit och/eller oförmåga att tolerera orala läkemedel.På grund av frånvaron av klinisk litteratur, rekommendationer förinpatientbehandling är till stor del baserad på expertutlåtande och inkluderar enbrett utbud av bredspektrum IV antimikrobiella medel (tabell 3). I detta fall bör lokala resistensnivåer och enskilda patientriskfaktorerför läkemedelsresistenta patogener beaktas närbestämma ett lämpligt empiriskt medel.1

slutsats

även om tillkomsten av nya IDSA-riktlinjer har breddat behandlingsalternativen för lägre UTI hos kvinnor, har varje antibiotikum sina egna fördelar och fallgropar, vilket kräver behandling anpassad till den enskilda patienten. Om möjligt bör fluorokinoloner undvikas tillminimera risken för säkerhetsskador. Evidensbaserade behandlingsalternativ för pyelonefrit förblir begränsade, vilket understryker vikten av att använda ett sjukhus eller gemenskapantibiogram, när det är tillgängligt, toguide empirisk behandling.

1. Gupta K, Hooton TM, Naber KG, et al. Internationella riktlinjer för klinisk praxis för behandling av akut okompliceradcystit och pyelonefrit hos kvinnor: en uppdatering från 2010 av Infectious Diseases Society of America och European Society for Microbiologyand Infectious Diseases. Clin Infektera Dis. 2011; 52: e103-e120.
2. Dipiro JT, Talbert RL, Yee GC, et al. Farmakoterapi: Ett Patofysiologiskt Tillvägagångssätt. 7: e upplagan. New York, NY: McGraw-Hill Companies; 2008: 1899-1910.
|3. Lane DR, Takhar SS. Diagnos och hantering av urinvägsinfektion och pyelonefrit. Emerg Med Clin N Am. 2011;29:539-552.
4. Pappas PG. Laboratorium vid diagnos och hantering av urinvägsinfektioner. Med Clin Norr Am. 1991;75:313-325.
5. Han är en av de mest kända. Riktlinjer förantimikrobiell behandling av okomplicerad akut bakteriell cystit ochAkut pyelonefrit hos kvinnor. Clin Infektera Dis. 1999;29:745-758.
6. Det finns en hel del att välja mellan.Comparison of short-term treatment regimen of ciprofloxacin versuslong-term treatment regimens of trimethoprim/sulfamethoxazole ornorfloxacin for uncomplicated lower urinary tract infections: arandomized, multicentre, open-label, prospective study. J Antimicrob Chemother. 2004;54:840-843.
7. Gupta K, Hooton TM, Roberts PL, Stamm WE. Short-coursenitrofurantoin for the treatment of acute uncomplicated cystitis inwomen. Arch Intern Med. 2007;167:2207-2212.
8. Zhanel GG, Hisanaga TL, Laing NM, et al. Antibiotic resistance in Escherichia coli outpatient urinary isolates: slutliga resultat från nordamerikanska urinvägsinfektion Collaborative Alliance (NAUTICA). Int J Antimikrobmedel. 2006;27:468-475.
9. Ho JM, Juurlink DN. Överväganden vid förskrivning av trimetoprim-sulfametoxazol. Kan Med Assoc J. 2011; 183: 1851-1858.
10. Goff JB, Schlegel JU, O ’ Dell RM. Urinutsöndring avnalidixinsyra, sulfamethizol och nitrofurantoin hos patienter medminskad njurfunktion. J Urol. 1968;99:371-375.
11. Hanlon JT, Aspinall S, Semla T, et al. Consensus riktlinjer för oral dosering av primärt renalt renade läkemedel iäldre vuxna. J Am Geriatr Soc. 2009;57:335-340.
12. Bennett WM, Aronoff GR, Golper TA, et al. Läkemedel förskrivning vid njursvikt. Philadelphia, PA: American College of Physicians; 1987.
13. Goemaere NN, Grijm K, van Hal PT, den Bakker MA. Nitrofurantoininducerad lungfibros: en fallrapport. J Med Fallrapporter. 2008;2:169-173.
14. Stein GE. Jämförelse av enstaka fosfomycin och A7-dagars kurs av nitrofurantoin hos kvinnliga patienter med okompliceradurinvägsinfektion. Clin Ther. 1999;21:1864-1872.
15. Naber KG, Schito G, Botto H, Palou J, et al.Övervakningsstudie i Europa och Brasilien om kliniska aspekter ochantimikrobiell resistensepidemiologi hos kvinnor med cystit (ARESC):konsekvenser för empirisk terapi. Eur Urol. 2008;54:1164-1175.
16. Det finns en hel del att välja mellan.Förhållandet mellan fluorokinolonanvändning och förändringar i mottaglighetartill fluorokinoloner av utvalda patogener i 10 USA teachinghospitals, 1991-2000. Clin Infektera Dis. 2003;37:1643-1648.
17. Det är en av de mest populära. Gemenskapens infektioner orsakade av utvidgat spektrum av Escherichia coli-laktamas-producerande Escherichia coli. Arch Intern Med. 2008;168:1897-1902.
18. Weber SG, Gold HS, Hooper DC, et al. Fluoroquinolones and the risk for methicillin-resistant Staphylococcus aureus in hospitalized patients. Emerg Infect Dis. 2003;9:1415-1422.
19. Kavatha D, Giamarellou H, Alexiou Z, et al.Cefpodoxime-proxetil versus trimethoprim-sulfamethoxazole for short-termtherapy of uncomplicated acute cystitis in women. Antimicrob Agents Chemother. 2003;47:897-900.
20. Hooton TM, Roberts PL, Stapleton AE. Cefpodoxime vsciprofloxacin for short-course treatment of acute uncomplicatedcystitis. JAMA. 2012;307:583-589.
21. Talan DA, Stamm WE, Hooton TM, et al. Comparison ofciprofloxacin (7 days) and trimethoprim-sulfamethoxazole (14 days) foracute uncomplicated pyelonephritis in women: a randomized trial. JAMA. 2000;283:1583-1590.