Fråga experten från September 2015

A: för att svara på frågan måste vi granska de olika typerna av icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID) och känslighetsreaktioner.

NSAID används ofta för att lindra smärta och inflammation. De finns som receptfria och receptfria produkter. Cirka 2% av befolkningen kommer dock att utveckla en känslighet för NSAID.1 denna känslighet manifesteras av allergiska reaktioner, såsom bronkospasm, urtikaria/angioödem och anafylaxi, som kan eller inte kan vara immunoglobulin E (ige) beroende.2-4 NSAID-känslighet är vanligare hos patienter med astma. Cirka 20% av patienterna med astma kommer att ha känslighet för aspirin eller NSAID, där kvinnor är 2,5 gånger mer benägna att drabbas.4

patofysiologi av reaktioner

NSAID utövar sin verkningsmekanism genom att hämma cyklooxygenas (COX), ett nyckelenzym som är ansvarigt för biosyntesen av prostanoider, inklusive prostaglandiner.5,6 icke-selektiva NSAID hämmar både COX-1 och COX-2. COX-1-isoformen uttrycks ständigt i vävnad och reglerar skydd av magslemhinnan, trombocytaktivering och njurfunktion.7 hämning av COX-1 anses vara till stor del ansvarig för några av biverkningarna (AEs) associerade med NSAID, inklusive de flesta känslighetsreaktioner. Däremot är hämning av COX-2-isoformen främst ansvarig för de antiinflammatoriska effekterna av NSAID.

som noterats anses majoriteten av känslighetsreaktioner bero på COX-1-hämning, vilket leder till minskade nivåer av prostaglandin E2 och ökade nivåer av leukotriener.2,4 mindre prostaglandin E2 hämmar normal histaminfrisättning från mastceller. Ökningar av leukotriener kan orsaka bronkokonstriktion och ökad slemproduktion, vilket leder till andningssymtom på NSAID-känslighet. Leukotriener kan också vara ansvariga för andra vanliga reaktioner på aspirin och NSAID, särskilt urtikaria och angioödem.4

Läkemedelsöverväganden (COX -1 vs COX – 2 selektiv)

för att bäst bestämma det säkraste NSAID-läkemedlet måste läkaren först skilja mellan möjliga AEs av NSAID, såsom upprörd mage och känslighetsreaktioner (t.ex. respiratorisk, dermatologisk).2 Detta kan göras genom att ta en noggrann medicinsk historia. När en reaktion har fastställts vara en känslighetsreaktion, måste läkaren avgöra om patienten är allergisk mot alla NSAID eller bara en typ av NSAID.

tabell 1 listar NSAID efter deras COX-1 och COX-2 känslighet.8,9 för att bestämma NSAID-korsreaktivitet kan kliniker genomföra en oral läkemedelsutmaning genom att utsätta patienten för ett annat NSAID än det som är kopplat till känslighetsreaktionen. Patienten ges en bråkdel av hela dosen, titrerar upp varje timme och utvärderar för en reaktion tills en full dos administreras.

respiratoriska reaktioner på aspirin börjar inom 2 till 3 timmar; urtikaria uppträder vanligtvis inom 4 timmar (upp till 24 timmar), men det kan inträffa så snabbt som 15 minuter efter administrering.3 Om ingen reaktion inträffar inom 3 till 4 timmar är det troligt att NSAID är säkert att använda. Om det finns reaktivitet kan en selektiv COX-2-hämmare, såsom celecoxib (Celebrex), testas. Om patienten reagerar på COX-2-hämmaren, bör alla NSAID undvikas.10 patienter med en historia av astma eller kronisk urtikaria bör ha sitt primära tillstånd under kontroll innan de genomgår en NSAID-utmaning eftersom patienter med dessa sjukdomar är mer benägna att korsreaktivitet.3

en retrospektiv analys exponerade noggrant patienter med en historia av NSAID-överkänslighet (presenterar som urtikaria, angioödem och andningssymtom) för celecoxib och meloxicam (Mobic, andra). Astma var närvarande i 27% av befolkningen. Av de patienter som fick celecoxib 200 mg hade 4 av 78 patienter en positiv reaktion (5, 1%); av de som fick 7, 5 mg meloxikam reagerade 11 av 112 patienter (9, 8%).11 studien fann att allergiska reaktioner mot celecoxib och meloxikam var relativt ovanliga—94,9% och 90.2% av patienterna tolererade dessa läkemedel. I en annan studie testade utredare patienter som tidigare hade NSAID-känslighet med meloxikam 15 mg; 49 av de 51 patienterna (96%) visade sig kunna tolerera meloxikam.12

Paracetamol (Tylenol, andra) är i allmänhet ett säkert alternativ hos NSAID-känsliga patienter; varje dos bör dock vara mindre än 1000 mg för att förhindra COX-1-hämning. Läkemedlet har både analgetisk och antipyretisk aktivitet, och dess effekter har noterats likna aspirin.5 Paracetamol utövar sin verkningsmekanism via en eller flera centrala nervsystemet vägar.13 dessa föreslagna mekanismer inkluderar en serotonerg väg, en central COX-3-väg och en cannabinoidmedierad väg. Det har dålig hämning av COX-1 och COX-2 isoformer, vilket skiljer det från NSAID. Acetaminophens antipyretiska effekter är hänförliga till inhibering av aktiviteten hos det hypotalamiska värmeregleringscentret.7

patienter med känslighet för aspirin, särskilt patienter med aspirinförvärrad andningssjukdom (AERD), bör undvika större än 1000 mg doser paracetamol.1,3 patienter med AERD kan behandlas med COX-2-hämmare efter administrering av en testdos på en läkarmottagning. Ett annat alternativ för patienter som är allvarligt känsliga för aspirin och NSAID är aspirindesensibilisering. Detta rekommenderas endast när kliniker planerar långvarig användning av aspirin, såsom för profylax av hjärthändelser, eftersom dagliga doser måste administreras för att bevara desensibilisering.1,2

som noterats tolereras celecoxib av de flesta patienter som upplever urtikaria, angioödem och / eller andningssymtom från aspirin eller NSAID, med endast ett fåtal som upplever kutana reaktioner.3,11 även om celecoxib är en potentiellt säker behandling för smärta hos känsliga patienter, rekommenderas långvarig användning på grund av ökade risker för trombotiska händelser (t.ex. stroke, lungemboli, hjärtinfarkt) och försiktighet måste användas till patienter med en historia av hjärt-kärlsjukdom.1,14 Celecoxib ska inte användas till patienter med aspirintriaden (astma, näspolyper och aspirinkänslighet); men om en patient vill kan läkemedlet prövas med den första fulla dosen administrerad i en medicinsk miljö där behandling kan ges om en reaktion inträffar.1,2,11

om en patient har en sann IgE-medierad allergi mot ett visst NSAID, är det inte troligt att andra NSAID har samma reaktion, men att bekräfta ett sant immunologiskt svar är utmanande.2 NSAID med samma kemiska strukturella klassificering bör undvikas eftersom det finns hög korsreaktivitet mellan liknande grupper.1,4 diklofenak och ketorolak (Sprix, andra) är heteroarylättiksyror; indometacin (Indocin, andra), sulindac och etodolac (Lodin, andra) är indolättiksyror; och ibuprofen (Advil, Motrin, andra), naproxen (Naprosyn, Aleve andra) och ketoprofen är arylpropionsyror.

slutsats

svaret på läsarens fråga är ja, med vissa villkor. Om patienter behöver icke-opioid smärta eller inflammation lättnad, utesluter inte alla NSAID på grund av en historia av känslighet för ett läkemedel i denna klass. Om patienten hade allvarlig anafylaxi mot ett läkemedel, initiera inte det läkemedlet eller en med samma kemiska grupp. En annan COX-1-hämmare kan prövas och om den misslyckas kan en COX-2-hämmare fungera. Se till att administrera NSAID till känsliga patienter på en plats där en reaktion kan kontrolleras. Patienter med underliggande AERD eller kronisk urtikaria ska inte få aspirin eller COX-1-hämmare men kan försöka COX-2-hämmare för akut användning om underliggande sjukdomar kontrolleras. Meloxikam och paracetamol hämmar COX-1 vid höga doser och kan korsreagera hos känsliga patienter men är alternativ vid låga doser. Det är viktigt att väga riskerna och fördelarna med patienter för att göra det lämpliga kliniska valet som är bäst för varje patient.

1. S Crunchez-Borges M, Caballero-Fonseca F, Capriles-Hulett A, et al. Överkänslighetsreaktioner mot icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel: uppdatering.Läkemedel. 2010;3(1):10-18.
2. Stevenson dd. Aspirin och NSAID-känslighet. Immunol Allergi Clin Norr Am. 2004;24(3):491-505.
3. Knowles SR, Drucker AM, Weber EA, et al. Hanteringsalternativ för patienter med aspirin och icke-steroida antiinflammatoriska läkemedelskänslighet. Ann
   Pharmacother. 2007;41(7):1191-1200.
4. Sylvia LM. Allergiska och pseudoallergiska läkemedelsreaktioner. I: DiPiro JT, Talbert RL, Yee GC, Matzke GR, Wells BG, Posey LM, Red. Farmakoterapi: Ett Patofysiologiskt Tillvägagångssätt. 9: e upplagan. New York, NY: McGraw-Hill Medical; 2014. http://accesspharmacy.mhmedical.com/book.aspx?bookID=689.
5. Munir MA, Enany N, Zhang JM. Nonopioida analgetika. Anestesiol Clin. 2007;25(4):761-774.
6. Scheiman JM, Sidote D. vilket NSAID för din patient med osteoporos? J Fam Pract. 2010; 59 (11): E1-E6.
7. Gabay M, Tanzi M. läkemedel för kronisk smärta – nonopioida analgetika. Pract Smärta Hantera. 2011;11(3):92-101.
8. Behnen EMT. Fråga experten: vilka NSAID är mest selektiva för COX-1 och COX-2? Pract Smärta Hantera. 2013;13(7):10-11.
9. Herndon CM, Hutchison RW, Berdine HJ, et al. Hantering av kronisk icke-malign smärta med icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel. Gemensam yttrande uttalande av ambulatorisk vård, kardiologi och smärta och palliativ vårdpraxis och forskningsnätverk av American College of Clinical Pharmacy. Läkemedelsbehandling. 2008;28(6):788-805.
10. Chaudhry T, Hissaria P, Wiese M, et al. Orala läkemedelsutmaningar vid icke-steroida antiinflammatoriska läkemedelsinducerade urtikaria, angioödem och anafylaxi. Praktikant Med J. 2012; 42 (6):665-671.
13. , Erkekol f, Ayd Ubin Ubic, et al. Är läkemedelsprovokationstester fortfarande nödvändiga för att testa säkerheten för COX-2-hämmare hos patienter med korsreaktiv NSAID-överkänslighet? Allergol Immunopatol. 2013;41(3):181-188.
14. Prieto A, De Barrio M, Marta Uign E, et al. Tolerans mot nabumeton och meloxikam hos patienter med icke-steroidal antiinflammatorisk läkemedelsintolerans. J Allergi Clin Immunol. 2007;119(4):960-964.
15. Myers SH, LaPorte DM. Paracetamol: säker användning och därmed sammanhängande risker. J Hand Surg Am. 2009;34(6):1137-1139.
16. DailyMed. US National Library of Medicine; etikett: celecoxib-celecoxib kapsel. http://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm?setid=0a86028e-9b4f-4d28-8b2f-412fb54b1f9c. Åtkomst 9 Augusti 2015.