Abstrakt

anatomiska variationer av den återkommande laryngeala nerven (RLN), såsom en extralaryngeal terminal bifurcation (ETB), hotar säkerheten vid sköldkörtelkirurgi. Förutom nervgrenarnas morfologi kan intraoperativ utvärdering av deras funktionella anatomi vara användbar för att bevara motorisk aktivitet. Vi exponerade 67 RLNs hos 36 patienter. Huvudstammen, bifurkationspunkten och terminala grenar av bifid nerver bestämdes makroskopiskt och exponerades under sköldkörtelkirurgi. Nervgrenarnas funktionella anatomi utvärderades genom intraoperativ nervövervakning (IONM). Fyrtiosex RLN med ETB exponerades intraoperativt. Bifurkationspunkten var belägen längs prearteriella, arteriella och postarteriella segment i 11%, 39% respektive 50% av bifid RLNs. Motoraktivitet bestämdes i alla främre grenar. Den funktionella anatomin hos terminalgrenar detekterade motoraktivitet i 4 (8.7%) bakre grenar av 46 bifida rlns. Motoraktiviteten i bakre grenar skapade en vågamplitud vid 25-69% av den i motsvarande främre grenar. Den funktionella anatomin hos bifida RLNs visade att främre grenar alltid innehöll motorfibrer medan bakre grenar sällan innehöll motorfibrer. Den bakre grenens motoraktivitet var svagare än den främre grenen. IONM kan hjälpa till att skilja mellan motoriska och sensoriska funktioner hos nervgrenar. Morfologin och funktionell anatomi hos alla nervgrenar måste bevaras för att säkerställa en säkrare operation.

1. Introduktion

både anatomisk integritet och motorisk aktivitet hos den återkommande laryngeala nerven (RLN) måste bevaras under sköldkörtelkirurgi för en komplikationsfri operation. RLN har många anatomiska variationer som komplicerar sköldkörtelkirurgi; dessutom är full exponering av den cervikala delen av RLN obligatorisk för att undvika kirurgisk iatrogen skada på nerven. Fullständig anatomisk kunskap, inklusive alla RLN-variationer, krävs för korrekt identifiering och exponering. Extralaryngeal terminal bifurcation (ETB) av nerven är en vanlig variation, vilket gör dissektion av nervgrenarna svår. ETB har en genomsnittlig förekomst av förekomst på cirka 30% och kan förekomma bilateralt hos 25% av patienterna med bifurcated RLNs. Förekomsten av större extralaryngeala grenar av RLN har rapporterats mellan 18% och 42% i många kirurgiska serier . Å andra sidan rapporterades denna förekomst upp till 65% i kirurgiska serier och till och med upp till 92% i anatomiska studier på kadaver inklusive tunna grenar från RLN till intilliggande strukturer .

förutom den morfologiska anatomin hos RLN är den funktionella anatomin av största vikt för den korrekta verkan av laryngeala muskulaturen. Anatomisk integritet garanterar inte alltid nervens motoriska aktivitet. Därför bidrar en intraoperativ bedömning av nervens funktionella anatomi avsevärt till exponeringen av en morfologiskt intakt RLN. Nervgrenarnas motoraktivitet kan bedömas genom intraoperativ nervövervakning (IONM) och är ett allmänt accepterat tillägg till anatomisk identifiering av RLN .

i den aktuella studien syftade vi till att fastställa morfologin för terminalgrenar i bifurcated RLNs och att utvärdera deras funktionella anatomi med IONM.

2. Material och metoder

denna prospektiva studie inkluderade 36 patienter som hade en RLN med ETB. RLNs identifierades och exponerades tills laryngeal ingångspunkt under sköldkörtelkirurgi. Terminala grenar av RLN bestämdes makroskopiskt och exponerades genom hela livmoderhalsen. Terminalgrenarnas funktionella anatomi utvärderades med hjälp av IONM.

2.1. RLN-Dissektionsteknik

efter medial mobilisering av de bilaterala loberna i sköldkörteln identifierades RLN och isolerades fullständigt med användning av en konventionell lateral tillvägagångssätt. Nerven utsattes försiktigt för laryngeal ingångspunkt. Om en makroskopiskt och tydligt avgränsad ETB identifierades längs dess livmoderhalsförlopp bestämdes platsen för bifurkationspunkten på nervens livmoderhalsdel.

2.2. Extralaryngeal Terminal Bifurcation av RLN

uppdelningen av RLN inträffade längs dess livmoderhalsförlopp före laryngeal inträde. Liknande eller nära storlek grenar observerades makroskopiskt intraoperativt. Dessa livmoderhalsgrenar går in separat i struphuvudet. Placeringen av bifurkationspunkten på nervsegmentet längs dess livmoderhalsförlopp klassificerades enligt tidigare kirurgisk klassificering enligt följande: arteriell, där bifurkation uppträder vid eller intill korsningen av RLN och ita. Postarteriell, där bifurcation uppträder på det distala nervsegmentet mellan RLN-ita-korsningen och laryngeal inträde. Prearterial, där tidig bifurcation inträffar på det proximala nervsegmentet före RLN-ita-korsningen.

2, 3. Intraoperativ Neuromonitorering av RLN

Vi utförde IONM för att bestämma den funktionella anatomin hos terminalgrenarna i den bifurcated nerven. IONM utfördes med hjälp av Nervintegritetsmonitorn (Nim-Response 3.0-systemet; Medtronic Xomed, Jacksonville, FL, USA). Nervgrenarna stimulerades efter fullständig exponering under direkt syn, vilket gav ledning av stimulerande elektricitet tills en innerverad muskulatur. IONM utfördes som ett fyrstegsförfarande på RLNs med ETB: V1: vagusnerven (VN) stimulering före identifiering av RLN. R1: RLN-stimulering när den först identifierades vid trakeoesofagealspåret. R2: stimulering av huvud RLN-stammen före bifurcation efter fullständig dissektion av den laterala sköldkörtelloben, inklusive R2a, stimulering av den främre grenen av RLN, R2b, stimulering av den bakre grenen av RLN. V2: VN-stimulering efter fullständig dissektion av den laterala sköldkörtelloben.

intraoperativt erhölls ljudsignalen för motorelektrofysiologisk aktivitet från anordningen medan vågamplituden mättes och registrerades. Ljudsignalen och den elektroniska vågamplituden (som kubv) representerade den korrekta funktionella anatomin hos nervgrenar.

placeringen av bifurkationspunkten på nerven bestämdes efter fullständig exposition av RLN. Den kirurgiska anatomin hos den bifurcated RLN fastställdes genom kirurgisk dissektion, och exponering av nervens livmoderhalsförlopp och den funktionella anatomin bedömdes av IONM.

3. Resultat

under studieperioden bestämdes 46 RLN med ETB hos 36 patienter (31 totala tyroidektomier och en höger och fyra vänster hemityreoidektomier). Trettio (83.3%) av våra patienter var kvinnor. Medelåldern var 51,8 år (intervall: 27-70 år). ETB var bilateralt i 10 av de 31 totala fallen av tyreoidektomi. Vi studerade morfologin och funktionen hos 46 RLNs med en ETB (Tabell 1).

i hälften av bifid-nerverna observerades placeringen av bifurkationspunkten på nerven längs dess livmoderhalsförlopp vid ett distalt segment mellan RLN-ita-korsningen och laryngeal ingångspunkt (Tabell 2). Efter full exponering observerades bifurkationspunkter vid olika segment av RLN längs dess livmoderhalsförlopp (figurerna 1 och 2).

Figur 1

Prearteriell bifurcation av vänster RLN; tidig uppdelning före nervartärkorsning. Bifurcation punkt.

Figur 2

postarteriell bifurcation av vänster RLN; sen uppdelning distal till nervartärkorsning. Bifurcation punkt.

den funktionella anatomin och motorisk aktivitet hos nervvävnad utvärderades i 46 RLN med en ETB. En positiv Ljudsignal av motorisk aktivitet erhölls från alla främre grenar av de bifurcated RLNs. Fyra (8,7%) bakre grenar gav också en positiv signal efter elektrofysiologisk stimulering (tabell 3). Den elektriska ledningsförmågan hos nervgrenar mättes med vågamplitud efter applicering av stimulatorsonden. Motorisk aktivitet i fyra bakre grenar producerade vågamplituder 25-69% av de som producerades i motsvarande främre grenar av RLNs (Tabell 4).

4. Diskussion

identifiering och exponering av det cervicala segmentet av RLN är obligatoriska under sköldkörtelkirurgi. Kirurger måste bevara en både morfologiskt och funktionellt intakt nerv för en säker tyreoidektomi. Å andra sidan har RLN många anatomiska variationer som äventyrar säkerheten vid operation. Nonrecurrent kurs av rätt nerv är en sällsynt variation . RLN har olika relationer med Bärbandet, inferior thyroidal artär och Zuckerkandls tuberkel . En annan anatomisk variation av RLN är ETB längs dess livmoderhalsförlopp före laryngeal inträde. Förekomsten av en RLN med ETB har rapporterats vara 25-45% i exponerade nerver under sköldkörtelkirurgi. En bilateral ETB förekommer också hos ett stort antal patienter . IONM är ett användbart verktyg för att utvärdera motorfunktionen hos laryngeala nerver under sköldkörtelkirurgi. Övervakning av nervintegritet är ett viktigt tillägg för att visuellt identifiera RLN och bestämma dess intakta motoraktivitet efter avslutad tyreoidektomi. Vi använde IONM för att fastställa rlns funktionella anatomi i både främre och bakre grenar av en nerv med en ETB.ibland kan sköldkörtelkirurg observera terminala grenar av RLN före laryngeal inträde. När det gäller en ETB måste vi separat exponera större terminalgrenar för att förhindra skador på nervgrenarna. Baserat på tidigare studier kan vi kommentera att ETB är en vanlig anatomisk variation . Att lokalisera delningspunkten är avgörande för att säkert identifiera och exponera neurala strukturer och skydda nervens integritet. Förutom den vanliga förekomsten av ETB: er komplicerar variabla platser för bifurkationspunkten exponeringen av nerven. Våra resultat visade att bifurcation av RLN inträffade vid olika segment av nerven. Tidig uppdelning, före nervartärkorsningen, har observerats hos 11% av bifida nerver. Kirurger måste vara extremt försiktiga när de exponerar RLN för att förhindra skador på extralaryngeala grenar; dessutom bör de vara medvetna om de olika platserna för en bifurkationspunkt på olika nervsegment. Hos de flesta patienter ligger delningspunkten mellan ita-korsningen och laryngealartären . En ETB kan vara en potentiell orsak till skada på grund av visuell felidentifiering eftersom denna variation inte kan förutsägas preoperativt och kan associeras med en högre nervskada. Skadeprevalensen har rapporterats som 5, 2% respektive 1, 6% för bifida respektive icke-bifid nerver . Kunskap om en sådan variation kommer att bidra till att visuellt identifiera RLN och därigenom minska komplikationsgraden och öka säkerheten vid sköldkörtelkirurgi.

medan den morfologiska integriteten hos en RLN krävs för en okomplicerad operation, säkerställer den inte alltid korrekt motorisk aktivitet. När det gäller bifida RLNs är placeringen av motorfibrer i nervgrenarna extremt viktig för att bevara motorfunktionen. Baserat på våra resultat visade motoraktiviteten i alla främre grenar att dessa grenar gav motoriska innervationer av laryngeal muskulatur. De främre grenarna av alla bifurcated nerver innehåller motorfibrer, i enlighet med resultaten från tidigare rapporter som bekräftar att 100% av de främre grenarna är vägar för motorisk aktivitet . Å andra sidan innehåller bakre grenar också motorfibrer och leder ovanligt motorstimulering till struphuvudet. I vår nuvarande studie var hastigheten på motorfunktionen i de bakre grenarna 8.7% medan två nya papper rapporterade hastigheter på 1.3% och 8%. Vi tror att den farligaste situationen är felidentifiering och felaktig tolkning av den relativt större bakre grenen som nervens huvudstam. I denna situation är den främre grenen under största risken och oavsiktlig uppdelning av motorfibrer kan leda till laryngeal muskelpares, trots att kirurgen trodde att nerven bevarades. I denna situation kan bedömning av nervens motorfunktion av IONM hjälpa kirurger att säkert identifiera huvudstammen och terminalgrenarna på RLN. Både intermittent och kontinuerlig nervövervakning är en säker, effektiv, framgångsrik och pålitlig metod för att utvärdera RLN: s funktionella anatomi som ett komplement till visuell identifiering, särskilt i fall av anatomiska variationer . Anatomiska variationer av nerven, inklusive en ETB, kan betraktas som högrisksituationer. Förutom visuell identifiering kan funktionell identifiering av nerven av IONM vara till stor hjälp för att fastställa dess morfologiska och funktionella anatomi och för att förhindra skada på bifurcated RLNs.

vid en bifid RLN måste motoraktiviteten i huvudstammen kontrolleras före bifurkationen och därefter i båda grenarna. Jämförelser av vågamplituder mellan rlns främre och bakre grenar gav användbar information om kraften i deras konduktivitet. Motoraktiviteten hos bakre grenar hade betydligt lägre amplituder än de motsvarande främre grenarna. Dessa resultat avslöjade att tätheten av motorfibrer i de bakre grenarna var mindre än den i de främre grenarna. Vi hittade ett begränsat antal publikationer om en jämförelse av motorisk aktivitet mellan grenar av bifurcated RLNs . De bakre cricoarytenoid (PCA) musklerna är de enda abduktorerna (andningsorganen) i laryngeal muskelgrupp som i vissa fall får motorfibrer från rlns bakre gren. Mindre än hälften av PCA-musklerna innehåller någon typ av nervgrenar från den bakre divisionen . Den kliniska reflektionen av skador på de bakre grenarna med motorisk aktivitet kan inte förutsägas på grund av det variabla motorfiberinnehållet i dessa grenar. Därför är svårighetsgraden av vokal och / eller andningsskador också oförutsägbar och kommer utan tvekan att skilja sig mellan sådana patienter, och kirurgen måste bevara den morfologiska och fysiologiska integriteten hos alla nervgrenar.

en vanlig anatomisk variation av RLN är en ETB före laryngeal posten. De främre grenarna innehåller alltid motorfibrer medan de bakre grenarna sällan innehåller motorfibrer. Den bakre grenen har en svagare motoraktivitet än den främre grenen. Skador på motoriska nervgrenar kan försämra vokal-och / eller andningsfunktionen i varierande grad, även om densiteten hos motorfibrer i den skadade bakre grenen kan öka svårighetsgraden av denna försämring. Den funktionella anatomin hos en bifid nerv som upprättats av IONM kan bidra till att skilja mellan motoriska och sensoriska grenar. Baserat på placeringen av motorfibrerna i alla främre och i vissa bakre grenar måste morfologin och funktionell anatomi hos alla neurala strukturer bevaras för att säkerställa en säker och komplikationsfri operation.

konkurrerande intressen

författarna förklarar att det inte finns några konkurrerande intressen när det gäller publiceringen av detta dokument.