fällningar i gallan har kallats av många namn som gallslam, gallblåsslam, mikrolithiasis och pseudolithiasis. Gallslam diagnostiseras bäst genom mikroskopisk undersökning av ett nytt prov av gallblåsgalla.1 biokemiskt består slam av kalcium bilirubinatgranuler och kolesterolmonohydratkristaller inbäddade i slemgel. Dessa kalciumfällningar, med kolesterolkristaller 50 ml eller mer i diameter, producerar de karakteristiska ultraljudsekonerna i Slam. Den deformerbara mucin gelen står för dess unika skiktning och flödesegenskaper.2 Biliary Slam beskrevs först på 1970-talet med tillkomsten av ultraljud och beskrivs som låg nivå ekon som lager i den beroende delen av gallblåsan utan akustisk skuggning. Det är i huvudsak en ultraljudsdiagnos men känslighet på endast 55% och patienter med slam har ofta normala testresultat. Mikroskopisk undersökning av gallblåsans innehåll anses vara guldstandarden för diagnos av gallslam.3 Gallblåsgalla kan erhållas vid endoskopi eller genom nasogastrisk röraspiration av duodenalt innehåll efter infusion av cholecystokinin för att främja gallblåsans tömning. Hepatisk galla kan samlas in från patienter med vanlig gallkanal genom t-rördränering efter kolecystektomi och koledokotomi vid kolelithiasis och/eller koledocholithiasis. Denna modell kan ge ren levergall för utvärdering under ganska lång tid.4 betydelsen av gallblåsan i patogenesen av gallslam och därefter gallsten måste betonas. Slemhypersekretion och tidig glandulär epitelmetaplasi har observerats i gallblåsan som innehåller Slam. Den glandulära epitelmetaplasien leder till en ökning av sleminnehållet i gallblåsans galla, vilket i sin tur resulterar i kärnbildning av kolesterolkristaller och ytterligare gallstenbildning. En immunfluorescensstudie av gallslam hos patienter med kolesterol eller blandade gallstenar visade att det renade sedimentet efter ultracentrifugeringen av gallblåsans galla uppträdde som en blandning av vesikulära aggregat och pigmentpartiklar som var kopplade av en gelmatris av mucininnehållande kolesterolkristaller. Medan anjonisk polypeptidfraktion och aminopeptidas var associerade med pigment, spreddes iga jämnt i de kristallina delarna av ”kärnliknande” strukturer, och albumin, när det var närvarande, verkade som slumpmässigt placerade små fläckar.5 Den huvudsakliga patogena mekanismen som är involverad i slambildning är förmodligen gallblåsans dismotilitet, och hos utvalda patienter har åtgärder som syftar till att upprätthålla adekvata gallblåsans sammandragningar visat sig effektivt förhindra slamutveckling.6 gallbladderhypomotilitet som finns hos patienter med långvarig total parenteral näring och hög ryggmärgsskada predisponerar bildandet av gallslam. Det kliniska förloppet av gallslam varierar från fullständig upplösning till progression till bildning av gallsten. Det kan orsaka komplikationer som vanligtvis är förknippade med gallsten, såsom gallsmärta, akut cholecystit och akut pankreatit. Den totala förekomsten av slam i den allmänna befolkningen är relativt låg. Flera kliniska tillstånd är emellertid förknippade med en särskilt hög förekomst av gallslam, inklusive graviditet, snabb viktminskning, total parenteral näring (TPN), oktreotidbehandling, benmärg eller fast organtransplantation.6 Ceftriaxon är en av de vanligaste 3: e generationens parenterala cefalosporiner eftersom den har ett brett spektrum av antimikrobiell aktivitet, en lång halveringstid i plasma som möjliggör administrering en gång dagligen och det kan till och med tränga in i blodhjärnbarriären. Ceftriaxon kan ha potentiella komplikationer och dessa är gallslam eller galllithiasis och till och med urinvägsutfällning, men dessa komplikationer kan vara reversibla vid avbrytande av Ceftriaxon.7 slamens naturhistoria beror på de predisponerande riskfaktorerna. I den prospektiva studien av patienter som fick TPN utvecklade 6% patienter slam i 3 veckor, 50% av 4 till 6 veckor och efter 6 veckor var utseendet universellt men signifikant Slam löst med återinsättning av oral matning hos alla patienter i slutet av 4 veckor.8 på samma sätt inträffade gallslam oftast under graviditeten men var i allmänhet asymptomatisk och försvann ofta spontant efter förlossningen.9 vid oförklarlig återkommande akut pankreatit har gallslam varit inblandad som etiologi hos upp till två tredje patienter.10 Lee et al.2 studerade naturlig utveckling av gallblåsslam hos patienter, följde dem upp till 3år drog slutsatsen att Slam spontant försvann hos 50% av patienterna och förblev asymptomatisk hos ytterligare 20%; 5% till 15% av patienterna utvecklade gallsten och 10% till 15% av patienterna utvecklade symtom varierade från svår gallsmärta till med eller utan återkommande akut pankreatit.2

som sådant betraktas gallslam som föregångare till gallsten; därför liknar behandling av gallslam också gallstenssjukdomar. Om gallslam är en tillfällig upptäckt av ultraljud gjort av andra skäl, patienten måste erbjudas förväntad behandling med uppföljnings ultrasonografiska skanningar. Patienter som får komplikationer eller svåra symtom måste behandlas i enlighet därmed. Kolecystektomi är den definitiva och guldstandardbehandlingen för symptomatiskt gallslam. Hos patienter med pankreatit eller kolangit som inte är mottagliga för operation är sfinkterotomi ett rimligt alternativ till kolecystektomi.3 Det är redan visat att kolesterolhalten och fördelningsmönstret för mucin och olika proteiner är liknande i sedimenten av biliärt ”slam” som i kolesterol och blandade gallstenar. Detta tyder på att biliärt ”Slam” representerar ett tidigt stadium av gallstenbildning hos dessa patienter.5 eftersom det är föregångare till gallsten förr eller senare kan det orsaka komplikationer och tecknar kolecystektomi, därför är behandling nödvändig för att undvika operation. Den huvudsakliga icke-invasiva icke-kirurgiska medicinska behandlingen för kolesterol gallsten representeras fortfarande av oral litolys med gallsyror. Den första framgångsrika och dokumenterade upplösningen av kolesterol gallsten uppnåddes 1972 genom oral administrering av chenodeoxikolsyra (CDCA), en primär Tri hydroxi gallsyra. Användningen av CDCA på grund av en dosberoende ökning av aminotransferaser, till en ökning av serum med låg densitet lipoproteinkolesterol och utvecklingen av gallsaltinducerad diarre, väckte oro. Eftersom den mer hydrofila Ursodeoxikolsyran (UDCA) verkade vara lika effektiv vid gallstenupplösning men praktiskt taget saknar biverkningar, ersatte den snabbt CDCA och representerar den mest inspelade erfarenheten i litteraturen.11 UDCA har också ansetts behandla patienter med gallslam. Den positiva effekten av UDCA i detta tillstånd har visats i en klinisk studie där idiopatisk akut pankreatit har varit relaterad till mikroskopiska gallstenar eller gallslam. I denna studie förhindrade UDCA-administrering inom 3 till 6 månader återfall av gallsten och fler episoder av pankreatit under en uppföljning av 44 månader.12

Gallslam som innehåller överskott av kolesterol skapar en tillåtande miljö i gallblåsan som förändrar den normala balansen mellan hydrofoba gallsyror och gallblåsans skyddsmekanismer. Gallsyror stimulerar bildandet av reaktiva syrearter, som kan initiera inflammatoriska processer och cholecystit. Således återställer UDCA, genom att minska överskottet av kolesterol och ”neutralisera” de hydrofoba gallsyrorna, balansen mellan aggressiva gallfaktorer och gallblåsans skyddsmekanismer.13 Vi ger UDCA 10-15 mg / kg kroppsvikt / dag i 2 uppdelade doser under perioden 4 till 6 veckor.

Didenko et al.14 etablerad roll av salmonellainfektion i gallslam genom metoderna för ljusmikroskopi och immuncytokemistudier av interaktion mellan S. typhimurium och korpuskulära gallkomponenter undersöktes i experimentell modell ”gallbakterier”.14 Det visades att resultaten av denna interaktion var bakterie-gallslambildning. Bakteriell extracellulär muco polysackarider matris och flagellas spela avgörande roll i mekanismen för slambildning.14 få ultraljudstudier bekräftade också den positiva kopplingen mellan Salmonella och gallslamformationer i olika undergrupper av patienter.15,16 med hänsyn till detta faktum brukade vi ge våra patienter oral ampicillin i en dos av 500 mg trice dagligen i minst tre till fyra veckor eftersom ampicillin inte bara är ett kostnadseffektivt läkemedel utan också erbjuder flera fördelar. Det påverkar dramatiskt galllipidkompositionen direkt. Det hämmar gallsekretionen av fosfolipid och kolesterol, men inte gallsalt, och minskar följaktligen den molära procentandelen kolesterol i gallan. Dessutom är ampicillin En potent koleretisk, vilket ökar gallvolymen med 100%. Eftersom den totala gallsaltutsöndringen förblev konstant medan gallvolymen ökade minskade gallsaltkoncentrationen med 50% under ampicillinadministrering. Inhiberingen av galllipidsekretion och förändringar i gallvolymen är relaterade till gall ampicillinnivåer och är helt reversibla efter att ampicillin har avbrutits. Ökningen av gallvolymen som ses under en ampicillininfusion är förmodligen resultatet av en osmotisk koleresis.17

i en tid präglad av traditionella läkemedel i Indien, Ayurveda har mycket rik arv att behandla olika sjukdomar inklusive gulsot sedan tusen år. Medicinska växter med hepatobiliär verkningsmekanism förblir väsentliga terapeutiska medel för behandling av kolestas. De betecknas som kolagoger (främjar gallflödet från levern och gallblåsan i tarmarna) och koleretik (ökad gallproduktion). En av de bäst studerade kolagogerna är silymarin från mjölktistel Silybum marianum, som är en blandning av fyra isomer flavonolignaner; silibinin (mest aktiva komponenten), isosilibinin, silydianin och silychristin.18 Silymarin inducerar leverproduktion av gallsyror och gallsyraberoende koleresis, men påverkar inte gallsyraoberoende gallflöde.19 växt sekundära metaboliska föreningar med kolagogue verkningsmekanism är viktiga terapeutiska medel för behandling av kolestas och hepatobiliära störningar. Herbal cholagogues riktar sig mot olika komponenter i det komplexa gallproduktions-och sekretionssystemet och utövar sin verkan via olika vägar, såsom kolecystokininberoende och oberoende gallblåsans sammandragning, uppreglering av gallsyrasyntesen, stimulering av gallsaltexportpumpen, multidrug resistance protein transportör system och osmotiskt gallflöde.20

i ayurvediska klassiker har ett stort antal läkemedel och deras formuleringar nämnts för behandling av gulsot. Phalatrikadi kvatha (avkok), en av de viktiga prestigefyllda formuleringarna, som nämns i olika ayurvediska klassiker, har framgångsrikt använts från antiken.21 Den innehåller åtta växtingredienser i olika förhållanden.21 Srivastava et al.4 utvärderade antioxidantegenskapen hos phalatrikadi kvatha, där gallprover analyserades med olika intervall och studien pekar på att läkemedlet signifikant sänker oxidativ stress i gallan. Eftersom skador på fria radikaler har visat sig vara inblandade i gallstenbildning, förbättrar reduktion av bildning av fria radikaler (oxidativ stress) Gallens biokemi och förhindrar därmed stenbildningen.4 vi tillhandahåller antingen färskt avkok i en dos av 20 ml två gånger dagligen eller i kondenserad form som tablett i en dos av 500 mg tre gånger dagligen.Sammanfattningsvis måste patienter med asymptomatiskt och okomplicerat gallslam ges chans att återhämta sig från sin sjukdom genom att erbjuda dem ”Srivastava-behandling för gallslam” som innehåller oral ampicillin, UDCA och Phaltrikadi Kvatha (avkok) eller Ghanbati (tablett) i minst 45 dagar, dietfettbegränsning, mycket vattenintag och undvika alla möjliga förvirrande faktorer av gallstenssjukdomar. Hos de flesta patienter försvinner gallslammet och gallblåsan verkar helt normal vid ultraljud (Figur 1) (Figur 2). Laparoskopisk kolecystektomi förblir guldstandardbehandling för komplicerat gallslam. Enligt vår mening bör man försöka undvika kolecystektomi i asymptomatiska och till och med milda symptomatiska fall eftersom de flesta patienterna ger acceptabelt svar på konservativ hantering. Genom detta kan vi inte bara undvika onödig dyr kirurgisk börda för sjukvården utan också spara stress hos våra patienter och inte minst dålig gallblåsa. Vi vill också att forskare ska fundera över ytterligare avgörande forskningsförsök som gör det möjligt för oss att bättre förstå patogenesen av gallslam och ytterligare belysa verkningsmekanismen för dessa ayurvediska preparat på molekylär nivå för vetenskaplig grund för behandling. Vi har utformat vår regim på grundval av tillgängliga vetenskapliga undersökningar och traditionell ayurvedisk litteratur och fann att integrerad strategi för medicin fungerar underbart och det är behov av tid.

Figure 1 Pre-treatment ultrasonography scan showing biliary sludge.

Figure 2 Post-treatment ultrasonography scan showing clear gallbladder lumen.