biverkningar av opioider

vanliga biverkningar

opioidanvändning, både kort och lång sikt, är förknippad med en hög frekvens av flera biverkningar. Den poolade RR uppskattas till 1,55 (95% ki: 1,41–1,70) för eventuella biverkningar och 4,05 (95% ki: 3,06-5,38) för bortfall på grund av biverkningar. Biverkningar uppträder vid alla dosintervall, även om frekvensen ökar med daglig opioidanvändning (jämfört med intermittent användning), högre doser, långvarig terapi, polyfarmaci och nedsatt njur-eller leverfunktion. Biverkningar citeras ofta skäl för att avbryta behandlingen i kliniska prövningar; 33% försökspersoner hoppade av en öppen studie under titrerings-eller underhållsfasen och 60% drog sig ur en annan studie på grund av biverkningar (Tabell 1, Tabell 2 & tabell 3). Så många som 80% av patienterna upplever minst en biverkning, de vanligaste är gastrointestinala och CNS-biverkningar. I studierna upplever en hög andel patienter muntorrhet (42%), förstoppning (20-41%), svettning (34%), viktökning (29%), somnolens (14-29%), sömnproblem (25%), minnesunderskott (24%), aptitlöshet (23%), illamående (17-33%), koncentrationsunderskott (19%), trötthet (19%), sexuell dysfunktion (18%), yrsel (12-22%), kräkningar (11-15%), klåda/torr hud (10%) och urinretention. Medan tolerans utvecklas för de flesta biverkningar förbättras förstoppning inte med tiden och profylaktiska åtgärder för att förbättra laxering krävs.

Opioid endokrinopati-effekter av undertryckande av Hypotalamopituitary-Adrenal & –Gonadalaxlar

under det senaste decenniet opioidinducerade förändringar i endokrin funktion, särskilt sexuell dysfunktion och hypogonadism, har rapporterats hos män och kvinnor på intratekala, transdermala eller perorala opiater med fördröjd frisättning. Opioider hämmar frisättningen av gonadotropinfrisättande hormon (GnRH) och kortikotropinfrisättande hormoner från hypotalamus och sänker cirkulerande nivåer av luteiniserande hormon (LH), follikelstimulerande hormon (FSH), adrenokortikotropiskt hormon (ACTH) och Kubo-endorfin från hypofysen. Minskade hypofys trofiska hormoner undertrycker kortisol, testosteron och östrogenfrisättning. En stark hämning av androgenproduktionen sker snabbt efter opioidadministrering, och det finns vissa bevis för en dosrelaterad minskning av androgener, vilket påverkar de flesta patienter på opioider med fördröjd frisättning. Hypogonadotropisk hypogonadism manifesteras kliniskt hos män som minskad libido, erektil dysfunktion, minskad sexuell upphetsning och tillfredsställelse, trötthet, depression, värmevallningar och nattsvett. Kvinnor blir amenorrheiska eller utvecklar anovulatoriska menstruationscykler och rapporterade minskad libido strax efter initiering av behandling med opioidanalgetika med långvarig verkan. Hormontillskott med testosteron hos män och östrogen och progestin hos kvinnor förbättrar libido. Infertilitet är en stor negativ hälsokonsekvens av låga nivåer av GnRH, FSH och LH hos kvinnor. Utan den pulsatila frisättningen av GnRH, FSH och LH utsöndring genom främre hypofysstopp och det finns misslyckande med follikelutveckling och ägglossning. Andra mindre uppskattade men allvarliga effekter av lågt testosteron är osteoporos, ökad frakturrisk, minskad muskelmassa, ökad fettmassa och anemi. Det rekommenderas att screening för opioid endokrinopati bör vara rutinmässig hos CNCP-patienter som behandlas med opioider för att möjliggöra tidig identifiering och behandling.

andningsdepression& opioidrelaterade dödsfall

oavsiktlig överdos dödsfall i USA ökade med 124% mellan 1999 och 2007. Opioider var till stor del ansvariga för denna uppåtgående trend och stod 2008 för 73,8% av alla överdosdödsfall för receptbelagda läkemedel, vilket överträffade dödsfall på grund av heroin och kokain kombinerat. Opioidöverdosgraden hos ungdomar i åldern 15-19 år ökade också mellan 2000 och 2009 och förklarade delvis fördubblingen av dödsgraden från 1,7 till 3,3 per 101 000 under denna tid. Ökningen av läkemedelsförgiftning sammanföll med en dramatisk ökning av recept på starka opioider för CP-behandlingar på 1990-talet. Opioidförsäljningen ökade mellan 1999 och 2010 och 2010 såldes tillräckligt med OPR för att medicinera varje amerikansk vuxen med 5 mg hydrokodon var 4: e timme i 1 månad. De flesta opioidrelaterade dödsfall tillskrivs ökad användning av hydrokodon, oxikodon och metadon. CP-patienter på långvarig opioidbehandling och de med icke-medicinsk användning är de två huvudgrupperna i riskzonen för opioidöverdos. I CP-populationen ökar risken för opioidrelaterade dödsfall i närvaro av högdos opioidbehandling, samtidig användning av CNS-depressiva medel, sömnapnea, fetma, receptbelagd opioidmissbruk eller drogmissbruk. Det uppskattas att 20% patienter med smärta får opioider vid >100 mg/dag MED (10% från en enda förskrivare och 10% från flera leverantörer) och står för 80% av opioidrelaterade överdosdödsfall. De återstående 80% patienterna ordineras lägre doser opioider (<100 mg/dag MED) och står för 20% av alla överdoser av receptbelagda läkemedel. En maximal föreskriven daglig dos av 100 mg med i enlighet med en justerad riskkvot (HR) på 7,18 (95% ki: 4,85–10,65) och en 8,9-faldig ökning av överdoseringshastigheten (1,8% årlig överdoseringshastighet) jämfört med <20 mg/dag opioider (0,2% årlig överdoseringshastighet). En stark koppling rapporteras mellan daglig opioiddos och dödlighet. En signifikant ökning av opioidrelaterade dödsfall ses även vid mellanliggande doser (50-99 mg / dag MED) och dödligheten ökade trefaldigt vid genomsnittlig daglig dos på 200 mg eller mer morfinekvivalent (eller: 2, 88; 95% CI: 1, 79–4, 63) i förhållande till dagliga doser av <20 mg morfin eller motsvarande. Andningsdepression, en potentiellt dödlig komplikation av opioidterapi uppstår när initiala doser är för höga, opioider titreras för snabbt eller opioider kombineras med andra läkemedel som kan förstärka opioidinducerad andningsdepression såsom bensodiazepiner. De flesta dödsfall inträffar på natten, och i stället för att förbättra sömnen producerar långverkande opioider mer negativa effekter under natten. Samtidig användning av läkemedel, särskilt nattliga lugnande medel, fetma och sömnapnea ökar risken. Ett dosberoende förhållande ses mellan kronisk opioidanvändning, centrala sömnapneor och ataxisk andning och detta är vanligare vid en morfindos motsvarande 200 mg eller högre (eller: 15,4; p = .017). På grund av en större risk för andningsdepression hos patienter med comorbid kardiovaskulär, cerebrovaskulär eller andningsstörning, bör opioider initieras med så låg dos som möjligt och eventuell ytterligare dosökning övervakas noggrant.

plötsliga dödsfall & Opioidinducerad Kardisk toxicitet

plötslig död är ett potentiellt problem med alla opioider, särskilt vid höga doser och med läkemedel som förlänger QTc-intervallet, till exempel metadon. När det gäller metadon, där dödligheten är oproportionerligt högre än receptnivåerna, är ökningen av dödsfall delvis en reflektion över metadons proarytmiska egenskaper. Metadon är en potent hämmare av den fördröjda likriktaren kaliumjonkanalen (IKr) och orsakar förlängt QTc-intervall och torsades de pointes (TdP) hos mottagliga individer. Risken för TDP och plötslig död ökar vid en QTc > 500 ms. buprenorfin och morfin med förlängd frisättning förlänger också QTc, men har betydligt färre konsekvenser och mindre sjuklighet när det gäller TdP och plötslig hjärtdöd. Nuvarande rekommendationer för förskrivning av metadon inkluderar screening EKG för att identifiera dem med QTc 250, upprepa EKG vid 1 månad och med årliga intervall eller när dosen överstiger 100 mg/dag, avbryta eller minska metadondosen om QTc-intervallet är 500 ms och begränsa användningen av läkemedel som har QTc-förlängningsegenskaper eller bromsa eliminering av metadon.

opioidmissbruk, missbruk& skadlig användning

1994 utvecklade WHO ett lexikon för att ge definitioner för termer som rör alkohol, tobak och andra droger. Den beskriver ”missbruk (drog, alkohol, kemisk, substans eller psykoaktiv substans) är en grupp termer i stor användning men av varierande betydelse. I DSM-IIIR definieras psykoaktivt missbruk som ett maladaptivt användningsmönster som indikeras av … fortsatt användning trots kunskap om att ha ett ihållande eller återkommande Socialt, yrkesmässigt, psykiskt eller fysiskt problem som orsakas eller förvärras av användningen (eller av) återkommande användning i situationer där det är fysiskt farligt”. Begreppet missbruk används ibland ogillande för att hänvisa till all användning alls, särskilt av olagliga droger. På grund av dess tvetydighet används termen inte i ICD-10; skadlig användning och farlig användning är likvärdiga termer. I andra sammanhang har missbruk hänvisat till icke-medicinska eller osanktionerade användningsmönster, oavsett konsekvenser. Den definition som publicerades 1969 av WHO: s Expertutskott för narkotikamissbruk var således ”ihållande eller sporadisk överdriven narkotikamissbruk som inte överensstämmer med eller inte är relaterad till acceptabel medicinsk praxis”. Skadlig användning enligt ICD-10 är ”ett mönster av psykoaktiv substansanvändning som orsakar hälsorisker. Skadan kan vara fysisk (t. ex., hepatit efter injektion av läkemedel) eller mentala (t.ex. depressiva episoder sekundära till tungt alkoholintag). Skadlig användning har vanligtvis, men inte alltid, negativa sociala konsekvenser; sociala konsekvenser i sig är emellertid inte tillräckliga för att motivera en diagnos av skadlig användning”. Termen ersätter ’icke-beroende användning’ som en diagnostisk term. Farlig användning är ett mönster av substansanvändning som ökar risken för skadliga konsekvenser för användaren. Vissa skulle begränsa konsekvenserna till fysisk och psykisk hälsa; vissa skulle också inkludera sociala konsekvenser. Till skillnad från skadlig användning avser farligt användningsmönster som är av betydelse för folkhälsan trots frånvaron av någon aktuell störning hos den enskilda användaren. Termen används för närvarande av WHO men är inte en diagnostisk term i ICD-10. American Society of Addiction Medicine, American Academy of Pain Medicine och American Pain Society definierar missbruk av receptbelagda läkemedel som” användning av ett läkemedel (för ett medicinskt ändamål) annat än enligt anvisningarna eller indikerat, oavsett om det är avsiktligt eller oavsiktligt, och om skada resulterar eller inte ”och receptbelagda drogmissbruk som”all användning av ett olagligt läkemedel och avsiktlig självadministration av ett läkemedel för ett icke-medicinskt syfte, som att ändra sitt medvetandetillstånd, till exempel att bli hög”. Opioidmissbruk hos CP-patienter, som är på långvarig opioidbehandling, har rapporterats på olika sätt som 5-26%. Opioidanvändningsstörning i ett primärvårdsprov som får daglig opioidbehandling (n: 801) är fyra gånger högre än i den allmänna befolkningen (3,8% mot 0,9%). Drogmissbruk är det snabbast växande drogproblemet i USA. Data från 2002-2005 National Survey on Drug Use and Health (NSDUH) visade att ett årligt genomsnitt på 4,8% individer (11,4 miljoner personer) i USA, i åldern 12 år eller mer, använde ett receptbelagt smärtstillande medel icke-medicinskt under de föregående 12 månaderna. Cirka 5,2 miljoner individer i USA rapporterade att de använde receptbelagda analgetika icke-medicinskt under föregående månad, upp från 4,7 miljoner 2005. De genomsnittliga årliga direkta vårdkostnaderna för patienter som missbrukar opioider är 8,7 gånger högre än icke-missbrukare. Hydrokodon, oxikodon och metadon är de vanligaste missbrukade opioiderna. Riskfaktorer för receptbelagda drogmissbruk inkluderar en familjehistoria av substance use disorder (SUD), avtjänar tid i fängelse, bor i fattiga landsbygdssamhällen, yngre ålder, manligt kön, vit ras, smärtrelaterade funktionella begränsningar, posttraumatisk stressstörning eller psykisk sjukdom. En historia av psykisk sjukdomsstörning (eller: 1.46; p = 0.005) och missbruk (eller: 2.34; p < 0.001), är måttliga till starka prediktorer för opioidmissbruk/beroende. Psykiska störningar står för ett större antal ’i riskzonen’ befolkning på grund av en högre förekomst av psykisk hälsa d/o (45.3%) jämfört med SUD (7.6%) i CNCP. Patienter med CP vilseleder ofta läkare om olaglig narkotikamissbruk. Det finns en stark förening av fyra avvikande drogrelaterade beteenden (ADRB) med missbruk och opioidberoende (eller: 48.27; 13.63–171.04). De fyra Adrb: lugnande sig själv, använder opioider av icke-smärtskäl, ökar dosen utan tillstånd och har känt sig berusad när man använder opioider. Behandling med höga dagliga doser (>120 mg/dag MED), större dagsförsörjning av receptbelagda opioider och användning av kortverkande schema II-läkemedel ökar risken för opioidmissbruk. Ingen av dessa faktorer utgör i sig en ökad risk, men när flera av riskfaktorerna samexisterar hos samma individ ökar risken för drogmissbruk avsevärt. Således har en smärtpatient på stabila doser opioider, i kontrollerade miljöer och frånvaro av genetiska eller psykosociala faktorer ingen större risk. Å andra sidan har en patient med en personlig eller familjehistoria av missbruk och samexisterande psykosociala riskfaktorer ökad risk, särskilt om behandling med opioider är ostrukturerad och inte noggrant övervakas. Exakt diagnos av missbruk hos CP-patienter som får opioider är komplex. Att hantera patienten med smärta och samtidigt förekommande opioidmissbruk är lika utmanande. Även hos äldre patienter är missbruk, missbruk och felriktning av föreskrivna opioider oroande.det är uppenbart att det finns ett behov av att ändra förskrivningspraxis för att begränsa den uppåtgående trenden i opioidrelaterad sjuklighet och dödlighet. Leverantörer bör noggrant överväga riskerna och fördelarna med opioidbehandling hos varje patient, undvika frekventa dosökning och högdosbehandling och avsluta opioidbehandling om smärta och funktion inte förbättras trots en adekvat studie. Alla patienter ska noggrant screenas och övervakas för missbruk och missbruk före och under behandling med opioider. Data från program för övervakning av receptbelagda läkemedel och försäkringsfordringar, där sådana finns, bör användas för att identifiera och hantera missbruk och missbruk. Nya bevis tyder på att leverantörsutbildning och förändringar i förskrivningspraxis är förknippade med minskning av opioidrelaterade dödsfall. I delstaten Utah, leverantörer utbildades på sex säkra opioidskrivningsmetoder: börja lågt och gå långsamt, få sömnstudier för alla patienter på måttliga eller höga doser av någon långverkande opioid, få EKG för metadondosökningar till och över 50 mg / dag, undvik sömnhjälpmedel och bensodiazepiner med opioider, undvik långverkande opioider vid akut smärta och utbilda patienter och deras familjer om risker. Denna grundläggande leverantörsutbildning var förknippad med minskning av opioidreceptrelaterade dödsräntor och förbättrade leverantörens självrapporterade förskrivningsbeteenden. En 14% minskning av antalet oavsiktliga överdosdödsfall från receptbelagda opioider rapporterades på bara 1 år. I 2007 införde Washington (WA) workers compensation system en”gul flagga”varningsdos och krävde samråd med smärtmedicin hos CNCP-patienter som fick >120 mg/dag MED av långverkande opioider och visade ingen väsentlig förbättring av smärta och funktion. Efter antagandet av dessa riktlinjer minskade antalet wa-arbetssökande behandlade med opioider, den genomsnittliga dagliga dosen för långverkande opioider och procenten av tidsförlustsökande på opioiddoser, minskade 120 mg/dag med för första gången sedan 1999, året då opioidreglerna liberaliserades i WA. En betydande minskning av den genomsnittliga dagliga dosen av långverkande DEA schema II opioider (med 27%) och andelen arbetstagare på doser 120 mg/dag med (med 35%) följdes av en 50% minskning av antalet receptbelagda opioidrelaterade oavsiktliga dödsfall (från 2009-2010) bland skadade arbetare.