allergi är en negativ överreaktion av immunsystemet mot ett ofarligt ämne. En matallergi uppstår när specifika komponenter i ett livsmedel (vanligtvis proteiner) känns igen av allergenspecifika antikroppar eller celler, vilket framkallar specifika immunologiska reaktioner som resulterar i karakteristiska symtom
. Matallergi är ett viktigt folkhälsoproblem som drabbar både vuxna och barn
.

Komjölksproteinallergi (CMPA) är det onormala svaret på proteiner som finns i komjölk eller produkter som innehåller mjölkproteiner. Den rapporterade förekomsten av CMPA varierar på grund av möjliga feltolkningar av förmodade reaktioner på mjölk och diagnostiska kriterier och överskattas ofta. En paneuropeisk studie med gold standard food challenge test för diagnos bekräftade CMPA hos cirka 1% av barnen upp till två år
.

identifiering av CMPA kan vara svårt eftersom de typiska symtomen inte är specifika för CMPA ensam och istället är vanliga hos barn (t. ex. hudutslag, återflöde, kolik och diarre). Om den lämnas obehandlad kan CMPA leda till vacklande tillväxt, ihållande obehagliga symtom och i sällsynta fall kan vara livshotande. Dessutom förväxlas CMPA ofta med laktosintolerans, vilket gör diagnosen ännu svårare,
. Laktos är en komponent i mjölk och mejeriprodukter; en intolerans kan uppstå när laktas, enzymet som krävs för att bryta laktos i glukos och galaktos, saknas. Denna malabsorption leder till gastrointestinala biverkningar (t. ex. flatulens), men laktosintolerans är mycket osannolikt hos ett barn under tre år om de inte har en historia av en gastrointestinal infektion
.

denna artikel ger en översikt över hur apotekare, apoteksteam och annan vårdpersonal kan hjälpa till att identifiera ett barn med möjlig CMPA, vilket säkerställer en snabb diagnos och initiering av den mest lämpliga förvaltningsplanen. Mer information finns i mjölkallergi i primärvården (MAP) riktlinje
.

hur uppstår mjölkproteinallergi?

Komjölkprotein kan förekomma i bröstmjölk om mamman har komjölk i sin kost, och det finns också i komjölksproteinformeln. Reaktioner kan vara antingen immunglobulin E (IgE) medierad eller icke-IgE medierad.

IgE-medierade reaktioner

dessa reaktioner är vanligtvis snabba i början och uppträder när mjölkproteinet (allergenet) binder till en mjölkspecifik IgE på ytan av mastceller (på huden och i blodet) som känner igen proteinet som skadligt. Som svar på detta initierar IgE en process av intracellulär signalering, vilket leder till frisättning av histamin och andra inflammatoriska markörer som producerar lokala vävnadssvar som är karakteristiska för en allergisk reaktion (se Tabell 1).

IgE-medierade reaktioner förekommer oftast i formelmatade barn eller vid början av blandad matning
.

icke-IgE-medierad reaktioner

diagnos av icke-IgE-medierad mjölkallergi är mer utmanande eftersom det inte finns något tidsmässigt samband med intag. Symtomen ses också ofta hos barn som inte har CMPA. Symtom kan uppstå efter ett par timmar men kan också försenas i upp till 72 timmar efter intag av komjölkprotein; barnet kan matas med formel, uteslutande ammas, eller det kan inträffa vid början av blandad utfodring. Symtom tenderar att intensifieras med ökad exponering för allergenet; därför ses de att byggas upp under en tidsperiod efter återkommande exponering genom utfodring (se Tabell 2).

bevis från Storbritannien visar att majoriteten av barn som uppvisar misstänkt CMPA faller i ett ’milt till måttligt’ kliniskt uttryck för icke-IgE-medierad allergi
.

riskfaktorer

barn som har andra bekräftade matallergier eller har comorbiditeter (t.ex. eksem) är mer benägna att få CMPA. Det finns också en ökad sannolikhet om det finns en familjehistoria av atopi, såsom allergier eller astma,
.

symtom

ofta är symtom som upplevs med CMPA vanliga presentationer som kanske inte har någon koppling till CMPA. I allmänhet bör CMPA misstänkas hos barn som uppvisar ett eller flera av de tecken och symtom som anges (se Tabell 1 och Tabell 2), och särskilt för dem med ihållande symtom som involverar olika organsystem. CMPA bör också misstänkas hos barn med symtom som inte svarar tillräckligt på vanlig hantering och en hänvisning bör göras till GP för vidare utredning
. Att ifrågasätta föräldrar och vårdare om deras barns symtom hjälper diagnosen (se ruta 1).

diagnos

de kliniska manifestationerna av CMPA är varierande i typ och svårighetsgrad, vilket gör det till en svår allergi att diagnostisera. En noggrann ålders-och sjukdomsspecifik historia behövs, med relevanta undersökningar, styrda av den misstänkta mekanismen för reaktionen. För barn med omedelbara IgE-medierade reaktioner, allergitestning (t. ex. hudpricktest eller specifik IgE-antikropp blodprov) måste utföras för att bekräfta diagnosen
. Det kan också vara lämpligt för barnets läkare att hänvisa dem till en allergiklinik för ytterligare råd.

för misstänkt icke-IgE-medierad CMPA kommer undersökningarna att innehålla en diagnostisk eliminationsdiet för att se om symtomen förbättras, följt av en planerad återintroduktion för att testa om symtomen återkommer när mjölk läggs tillbaka i kosten. Bestämning av vilka undersökningar som behövs och den formella diagnosen utförs vanligtvis av läkaren eller en barnläkare med intresse för allergi.

behandling

hos spädbarn kan eksem börja med ett torrt kliande utslag på kinderna, som sprider sig över hela kroppen. Behandling med rutinmässig användning av mjukgörare förhindrar torr hud och bör minska klåda. Topikala kortikosteroider kan rekommenderas om enbart mjukgörare inte är effektiva
. Uppblossningar efter intag av komjölk kan indikera CMPA, särskilt om det finns andra samtidiga symtom.

förtjockade matar är formulerade för att minska svårighetsgraden och förekomsten av uppstötningar; det kan dock vara vanligt att barn upplever ofta kräkningar och buksmärtor efter utfodring. Natriumalginat kan också prövas hos barn för att lindra sådana symtom
.

kolik är en annan vanlig presentation på apotek och definieras som när en annars frisk baby gråter i minst tre timmar om dagen, i tre dagar i veckan, i minst tre veckor och kan orsakas av fångad vind. Föräldrar bör rådas att hålla barnet upprätt för att hjälpa till med vindpass och vid amning bör mamman rådas att undvika koffein, alkohol, kryddig mat och choklad eftersom dessa kan förvärra kolik hos barnet. Även om det finns få bevis för användning, kan antiskumningsmedel eller produkter som innehåller natriumbikarbonat (t.ex. gripe vatten) provas
. CMPA bör betraktas som en möjlighet om dessa alternativ misslyckas.

många barn lider av förstoppning som i allmänhet löser sig utan behandling. På liknande sätt bör diarre gå över inom 24 timmar hos spädbarn under ett år eller inom 48 timmar hos barn under tre år. Ett spädbarn med kronisk förstoppning eller diarre bör hänvisas till GP för vidare undersökning
.

föräldrar bör rådas att hålla sitt barn (om de är äldre än sex månader) tillräckligt hydrerat med vatten om det finns pågående kräkningar eller diarre tills dessa symtom är löst. Om CMPA misstänks bör föräldrar inte rådas att prova andra receptfria mjölkersättning.

misstänkt CMPA

om CMPA misstänks eller diagnostiseras ska en lämplig hypoallergen formel förskrivas för barnet (se Tabell 3).

behandling av milda till måttliga symtom: IgE-och icke-IgE – medierad CMPA

om mamman uteslutande ammar, bör hon rådas att utesluta all komjölk och komjölkprodukter från hennes diet
.

om barnet matas med formel bör de prövas med en omfattande hydrolyserad formel (eHF).

om barnet får både bröstmjölk och formel, ska mamman utesluta komjölk från kosten och använda eHF när det behövs top-ups. Om barnet var asymptomatiskt att amma ensam, kan mamman fortsätta att konsumera mjölk i sin kost
.

om orsaken till dessa symtom är CMPA, bör de inte längre förekomma vid misstänkt IgE-medierad sjukdom där det finns en omedelbar reaktion. Vid misstänkt icke-IgE-medierad sjukdom försvinner emellertid symtomen vanligtvis inom två till fyra veckor efter att uteslutningsdieten startats.

vid icke-IgE-medierad sjukdom bevisas diagnosen genom återintroduktion av mjölk, antingen med återintroduktion av formel eller genom att tillsätta mjölk tillbaka i moderns diet. Mjölkprotein bör undvikas i upp till fyra veckor (minst två veckor) tills det har skett en tydlig förbättring av symtomen eftersom de kunde ha orsakats av andra faktorer. Återintroduktion bör inte övervägas om barnet är sjuk. Komjölk bör återinföras långsamt och föräldrar bör hålla reda på vad barnet konsumerar under återintroduktionsperioden, liksom eventuella symtom (e.g. kräkningar, tarmförändringar, utslag eller förändringar i deras eksem)
.

behandling för svåra symtom: IgE-medierade

omedelbara reaktioner med svåra andnings-och/eller kardiovaskulära symtom kräver akut behandling och sjukhusvistelse. När diagnosen har diagnostiserats bör konsumtion av komjölk uteslutas av modern om barnet ammar och en aminosyraformel (AAF) ska användas om barnet matas med formel. Barnet ska också vara under vård av en pediatrisk allergitjänst
.

behandling för svåra symtom: icke-IgE-medierad

med svåra symtom bör konsumtion av komjölk uteslutas av modern om det finns symtom från amning ensam och en AAF kommer att behövas om barnet matas med formel. AAF kan också ordineras efter en prövning av eHF om det inte har skett en tydlig förbättring av symtomen. Föräldrar måste dock vara medvetna om att det kan ta upp till fyra veckor för symtom att bosätta sig när ett spädbarn startas på en uteslutningsdiet
. Alla barn med svåra symtom behöver en akut remiss till sin läkare för vidare remiss till en pediatrisk allergiklinik.

Formelalternativ

sojabaserade produkter rekommenderas inte för spädbarn under sex månader eftersom de innehåller fytoöstrogener. Dessutom kan vissa barn också vara allergiska mot soja. IgE-medierad sojaallergi, samtidigt med CMPA, uppskattas till 7-14%, men är mycket högre i icke-IgE-medierad sojaallergi, samtidigt med CMPA, vid cirka 30-50%
.

delvis hydrolyserade formler som säljs i stormarknader har proteiner som endast delvis bryts ner och kan också orsaka en allergisk reaktion. Formel baserad på getmjölk kommer också att orsaka reaktioner hos de allra flesta barn med CMPA. Därför rekommenderas att barn med en bekräftad diagnos av CMPA föreskrivs lämplig formel (se Tabell 3). Om föräldrar misstänker att deras barn har CMPA, bör de rådas att söka läkarvård och inte köpa andra produkter.

råd till föräldrar oroliga för sitt barn med misstänkt CMPA

som apotekare är det viktigt att överväga CMPA som en möjlig diagnos för spädbarn med olösta symtom som inte svarar på konventionell behandling. Om CMPA misstänks bör föräldrar rådas att ta sitt barn till sin läkare. De bör också hålla en dagbok om intag av mjölk (även om de uteslutande ammar) och registrera symptomstart eftersom detta kommer att hjälpa diagnosen. Apotekare bör försäkra föräldrar om att det finns alternativa mjölkersättningar tillgängliga om deras barn diagnostiseras med CMPA och det inte finns några associerade långsiktiga komplikationer. Studier tyder på att de flesta barn med icke-IgE-medierad CMPA och IgE-medierad CMPA kommer att vara mjölktoleranta vid tre respektive fem års ålder
. Återintroduktion av komjölk med mjölkstegen bör ske under överinseende av en sjukvårdspersonal, vanligtvis en dietist. Det kan vara användbart att rikta föräldrar till nationella patientstödwebbplatser (se användbara resurser).