När Harlan Krumholz, MD, såg en vän rusade till sjukhuset ”med skakningar och frossa” en dag efter hans koloskopi för några år sedan undrade han hur ofta denna procedur resulterar i sådana skrämmande biverkningar.

”i ungefär 12 timmar var han väldigt, väldigt sjuk”, påminde Krumholz. Och det verkade ”lite mycket att tro att koloskopi var orelaterad; kanske fanns det en mikroperforering eller en förorening i IV” som användes för att administrera sedering under proceduren.

det slog Krumholz, chef för Yale Center for Outcomes Research and Evaluation (CORE), att frekvensen och svårighetsgraden av skada från denna vanliga cancerscreening, utförd i ungefär 14 miljoner människor varje år, var dåligt kvantifierad. Det varierar förmodligen mycket mellan anläggningar, beroende inte bara på skickligheten hos deras kliniker, men på många andra faktorer relaterade till hur anläggningen fungerar, tänkte han.

så Krumholz, vars team har flera Medicare-kontrakt för att utveckla lön för prestationsmått för vårdinställningar, gick till jobbet.

” jag kom tillbaka till min grupp och sa,” vi behöver en åtgärd för detta”, sa han. ”Hur ofta händer detta och hur mycket varierar det mellan polikliniska centra? Förmodligen visste de som utförde hans koloskopi inte ens att han dök upp på akutavdelningen. För idag finns det ingen feedback för att låta dem veta.'”

Yale-teamet utvecklade en riskjusterad åtgärd som nu har införlivats i två centra för Medicare & Medicaid Services kvalitetsrapporteringsprogram. Det ger en räkning av alla friska avgiftsbelagd Medicare mottagare 65 och äldre som av någon anledning upplevde ett oplanerat besök på sjukhuset inom 7 dagar efter deras polikliniska koloskopi-oavsett om en polyp avlägsnades eller biopsi utfördes.

som ett slags test tillämpade Krumholz och kollegor åtgärden, vilka faktorer i patienternas procedurer och tillstånd föregående år, till Medicare claims databaser i fyra stater (New York, Kalifornien, Florida och Nebraska) som spårar unika patientidentifierare. Med det kunde de se vilka vårdpatienter som krävdes inom 7 dagar efter deras koloskopier.

två av varje 125 patienter

vad de hittade kan överraska många, även om det inte är i linje med litteraturen: 1,6% av 325 000 annars lågriskfria friska patienter som hade en koloskopi år 2010 upplevde en komplikation allvarlig nog att skicka dem till ett sjukhus eller akutmottagning inom 7 dagar.

För vissa,” att 1.6% kanske inte verkar högt”, sa Elizabeth Drye, MD, chef för kvalitetsmätningsprogram vid Yale center, i en telefonintervju. ”Men inte när du tänker på hur så många friska människor har dessa förfaranden. Det är viktigt för oss att veta hur många som kan ha ett dåligt resultat.”

Yale-lagets resultat publicerades som ledande artikel i januariutgåvan av tidskriften Gastroenterology, åtföljd av en videointervju med Drye.dessutom fann laget stor variation i frekvensen av akutbesök och sjukhusvistelser över anläggningar, från 8,4 per 1 000 upp till 20, sa hon.

extrapolering till en nationell befolkning på 1.7 miljoner Medicare-avgift för servicemottagare som genomgår koloskopier varje år uppskattade Drye och kollegor att cirka 27 000 skulle ha ett oplanerat sjukhusbesök inom 7 dagar. Det inkluderar inte Medicare Advantage enrollees eller yngre patienter 50 till 64 som har en biverkning från deras koloskopi tillräckligt illa för att skicka dem till sjukhuset.

många saker kan gå fel även efter koloskopi i poliklinisk miljö, till exempel en poliklinisk avdelning eller ett ambulerande operationscenter.

perforeringar eller sår kan orsaka blödning och blödning eller till och med infektioner som inte dyker upp för en dag eller mer; lugnande läkemedel kan orsaka reaktioner som resulterar i hypoxi, aspirationspneumoni och hjärtarytmier. Buksmärta eller illamående kan också resultera, eventuellt från förberedelse, sa Drye.

så tidigt som nästa år kommer alla Medicare-godkända polikliniker att ha sina poäng för åtgärden – ”ASC-12” eller ”OP-32” som det nu kallas-offentligt rapporterat på sin webbplats.

CMS sa i sin SPECIFIKATIONER manual att sådan öppenhet ” kommer att minska negativa patientresultat i samband med förberedelse för koloskopi, själva förfarandet och uppföljning genom att fånga och synliggöra för leverantörer och patienter alla oplanerade sjukhusbesök efter proceduren.”Så småningom kommer åtgärden troligen att användas för att bestämma mängden Medicare ersättning till dessa anläggningar.

det kommer också att ge” öppenhet för patienter om priser och variation över anläggningar i oplanerade sjukhusbesök efter koloskopi”, säger CMS i sina regleringsdokument.

avsikten är att” inte sätta en etikett på en anläggning som ser bättre eller sämre ut”, betonade hon. ”Vad vi gör är att göra detta synligt för läkare, gastroenterologer och kirurger och deras anläggningar, så att de vet vad som händer med patienten … något de inte vet nu.”

När uppgifterna blir offentliga kommer det också att hjälpa läkare att avgöra var de ska hänvisa sina patienter.

utöver 7 dagar

de flesta koloskopi biverkningar inträffar inom 7 dagar, men ännu mer förekommer utöver 7-dagarsperioden. I en handout i mitten av 2014 sa byrån: ”sjukhusbesök efter poliklinisk koloskopi varierar från 0,8 till 1,0 procent vid 7-14 dagar.”Och i sin regel som fastställer ASC-12 som ett rapporteringskrav uppskattade det att utbudet av sjukhusbesök är mellan ”2, 4 till 3, 8% vid 30 dagar efter proceduren.”

men Drye noterade också att risken är ännu högre per person, eftersom man måste överväga att patienter som genomgår koloskopier med rekommenderade intervall-var 10: e år eller var 5: e år om polyper finns-skulle ha från tre till sex koloskopier före 76 års ålder.

dessutom fångar åtgärden endast risken för friskare patienter; de med tillstånd som divertikulit eller inflammatorisk tarmsjukdom, och de med allvarliga kroniska sjukdomar är mer benägna att uppleva komplikationer från koloskopi utesluts från denna åtgärds nämnare.

”Vi var mycket konservativa,” sa Drye. Också, 1,6% meshed mer eller mindre med vad de hittade i medicinsk litteratur, där en mängd olika studier med olika tidsramar och definitioner av ”sjukhusvistelse” fann frekvensen av koloskopi komplikationer som sträcker sig från .8 till 3,8%.

priserna var något annorlunda mellan sjukhus polikliniska avdelningar och ambulatoriska kirurgiska centra, tillade Drye. Deras studie visade att ASC-mätpoängen ”varierade från minst 6,5 per 1000 procedurer till högst 13 per 1000.”Sjukhusets polikliniska medelvärden var något högre” med minst 7,3 och högst 16,6 per 1 000.”offentlig rapportering kommer att vara bra, säger Joel Brill, MD, en kvalitetsmätningsexpert som hänvisas av American Gastroenterological Association.

”detta tvingar, eller åtminstone hjälper till att inleda en dialog om vilken procentandel av endoskopisternas (och anläggningens) patienter som faktiskt har en akutavdelning eller sjukhusbesök inom veckan”, säger Brill, av Predictive Health LLC i Phoenix. ”Helst bör det vara noll.”

och om det inte är det, sa han, ”Du måste titta på de grundläggande orsakerna till varför det skulle inträffa, och skulle du kunna göra för att få ner det.”

leverantörer bör fråga, ” vilken typ av förberedelse användes, vilken typ av omfattning använde du, vilka var de comorbida förhållandena, vilken typ av sedering eller anestesi – fråga alla dessa frågor först för att ta reda på vad som händer. Och om det finns något där, måste vi ändra eller ändra vår praxis,” sade Brill.

måttet är en del av rörelsen mot värde, erkände Brill. ”Vi måste tydligt gå mot att undvika potentiellt undvikbara komplikationer, och det inkluderar att undvika onödiga tjänster som kunde ha förhindrats på framsidan. Detta kan tippa oss till det.”

CMS började samla in dessa data i början av förra året, och under de senaste månaderna fick polikliniska kirurgiska centra sina första konfidentiella rapporter för att visa hur de mäter sig. Dessa siffror rapporteras inte offentligt, för att ge centra en chans att jämföra sig och förbättra innan data går live nästa år med uppdateringar för 2016.

gastroenterologiska grupper verkar bekväma med den nya insynen, även om vissa proceduralister kommer att behöva ändra sin praxis.

misstro vanligt

men fortfarande uttryckte vissa läkare skepsis och sa att de inte ser så höga komplikationer. Brill trodde att de faktiska komplikationsgraden är mycket lägre än vad Drye hittade. ”Det är fortfarande ett mycket lågt riskförfarande,” sa han.

vissa akutmottagare instämmer.

”(det är) mycket ovanligt i min praktik vid UCSD”, säger James Dunford, MD, en långvarig akutläkare som nu fungerar som medicinsk chef för stadens Brand-och räddningsavdelning. ”Jag känner till ett fall under de senaste åren, och det hände naturligtvis med en MD under en rutinundersökning.”

Drye erkände utbredd misstro att komplikationer är så vanliga. ”Dessa resultat är verkligen inte synliga för någon just nu, precis som sjukhusåterlämningar inte var synliga förrän vi började rapportera dem.”

men andra säger att dessa siffror är ganska troliga. Ryan Stanton, MD, en akutläkare i Lexington, Ky., sa att han var ” inte förvånad. De vanligaste komplikationerna jag ser är perforeringar som vanligtvis är små, divertikulit och blödning.”Lorrie Metzler, MD, en akutläkare i New Orleans, skrev att hon inte har sett ”många” patienter i ED med komplikationer, även om hon tillade att hon har ”sett några med massiva gi-blödningar efter polypektomi.”

för Krumholz kommer siffrorna att berätta en viktig historia om kvalitet i polikliniska inställningar som för länge har gått orapporterat. ”Det är ett stort tillväxtområde, men ett i stort sett osynligt område när det gäller prestanda. Det är viktigt för oss att ha en känsla av vad som uppnås.”