10 December 2019, av NCI-personal

hos kvinnor med äggstockscancer som har kommit tillbaka efter den första behandlingen rekommenderar läkare ytterligare operation i vissa fall för att ta bort så mycket av cancer som möjligt innan kemoterapibehandling påbörjas igen. Men rigorösa bevis för att stödja denna praxis har inte varit tillgängliga. nu visar resultaten från en stor NCI-sponsrad klinisk prövning, GOG-0213, att denna sekundära operation inte förbättrar hur länge patienter med återkommande äggstockscancer lever. Faktum är att resultaten tyder på att kvinnor som har ytterligare operation kan gå sämre än de som inte gör det.

” dessa mycket förväntade resultat ifrågasätter vår standardpraxis”, säger Yovanni Casablanca, MD, en gynekologisk onkolog och kirurg vid Walter Reed National Military Medical Center som inte var involverad i rättegången.

”detta är en väl utformad studie … och borde vara övningsändring”, kom överens om Elise Kohn, MD, chef för gynekologisk cancerterapi i NCI: s utvärderingsprogram för cancerterapi, som stödde studien.

resultat av försöket, som leddes av Gynecologic Oncology Group (nu en del av NRG Oncology), publicerades den 14 November i New England Journal of Medicine.

studien är först med att noggrant testa om sekundär kirurgi är fördelaktig

äggstockscancer är ofta i ett avancerat stadium när det diagnostiseras. Och cancer kommer tillbaka, eller återkommer, efter behandling hos mer än 80% av kvinnorna med sjukdomen.

de flesta kvinnor som nyligen diagnostiserats med äggstockscancer har initial operation först för att ta bort så mycket av tumören som möjligt, vanligtvis följt av kemoterapi. Data från och sedan 1970-talet föreslog konsekvent att ju mindre cancer som kvarstår efter operationen, desto bättre patienter gör, säger Dr.Kohn.”i fyra decennier har läkare trott att vi också kan förbättra resultaten hos kvinnor med återkommande sjukdom om vi arbetar” för att ta bort så mycket återkommande cancer som möjligt, säger Robert Coleman, MD, vid University of Texas MD Anderson Cancer Center, som ledde rättegången.

”det har funnits flera teoretiska och vetenskapliga förklaringar för att göra operation före kemoterapi”, säger Dr.Casablanca. Till exempel sa hon, om kirurgi kan ta bort hela eller de flesta cancer som kom tillbaka, ”då skulle den andra omgången av kemoterapi behöva behandla en mindre sjukdomsvolym.”

dessutom fortsatte hon, man trodde att kirurgi skulle kunna ta bort någon tumörvävnad som är resistent mot kemoterapi.men Dr Kohn sa,” fram till denna studie hade ingen prospektivt testat fördelen med sekundär kirurgi ” i en rigorös klinisk prövning.

Studieinskrivna patienter trodde mest sannolikt att dra nytta av kirurgi

studien registrerade 485 kvinnor med återkommande äggstockscancer som hade svarat på minst tre cykler av platinabaserad kemoterapi och som hade gått 6 månader eller längre sedan senast fick platinabaserad kemoterapi. Deltagarna var också tvungna att ha sjukdom som studieutredarna trodde kunde tas bort helt kirurgiskt.

patienter med dessa egenskaper ansågs vara de mest troliga att dra nytta av en andra operation, sa Dr.Coleman.

av de 485 patienterna tilldelades 240 slumpmässigt sekundär kirurgi följt av standardkemoterapi och 245 tilldelades enbart kemoterapi. De flesta deltagare (84% i varje grupp) fick också bevacizumab (Avastin)—ett läkemedel som förhindrar tillväxt och underhåll av tumörblodkärl—tillsammans med standardkemoterapi och fortsatte sedan på bevacizumab som underhållsbehandling.

kirurger kunde helt avlägsna synlig sjukdom hos 67% av de 225 patienter som tilldelades operation som genomgick proceduren.

Median total överlevnad var 50.6 månader i operationsgruppen och 64,7 månader i gruppen utan kirurgi.

även om försöksdeltagare som genomgick sekundär operation rapporterade att deras livskvalitet minskade omedelbart efter operationen, var livskvaliteten i Operations-och operationsgrupperna liknande efter återhämtning från operationen.

en annan komponent i GoG-0213-studien testade effektiviteten av att tillsätta bevacizumab till standardkemoterapi hos patienter som inte ansågs vara bra kandidater för operation. Resultat från den delen av studien, som visade att bevacizumab måttligt förbättrade övergripande och progressionsfri överlevnad, publicerades 2017. Genentech, som tillverkar bevacizumab, gav också stöd för försöket enligt ett samarbetsavtal om forskning och utveckling med NCI.

oväntade resultat

När forskare utformade försöket för mer än 10 år sedan förväntade de sig att se en överlevnadsfördel från operation, sa Dr.Coleman.

”den stora frågan som har kommit upp sedan de första resultaten var tillgängliga är om det fanns några undergrupper för vilka kirurgi ger en fördel”, fortsatte han.

för att undersöka denna möjlighet jämförde laget endast de patienter för vilka kirurgi avlägsnade all synlig tumör, som rapporterats av kirurgen, med gruppen utan kirurgi. Men, Dr. Coleman sa, ” även körsbär plocka det bästa av de bästa fallen vi fortfarande inte se en ökning av den totala överlevnaden.”

en annan överraskning var att deltagarna i rättegången levde nästan tre gånger längre än väntat när rättegången utformades. ”De exakta orsakerna till detta är okända men är förmodligen relaterade till förbättringar i klinisk vård och tillgången till effektivare behandlingar”, skrev utredarna.

resultaten av försöket visar att progressionsfri överlevnad kan förlängas i några månader genom operation, Dr. Coleman sa, ” men terapi för återkommande äggstockscancer har blivit så bra att det sannolikt raderar någon form av marginell fördel som kirurgi kunde ha gett.”

Vad är viktigast för patienter?

sammantaget betonade Dr. Kohn att försöksresultaten visar att läkare bör vara ”extremt försiktiga” om vilka kvinnor med återkommande äggstockscancer de rekommenderar har operation.

” Jag tror att det här kommer att få många kirurger att ompröva vad de berättar för sina patienter om fördelarna med operation,” Dr.Casablanca echoed.

några andra pågående fas 3-studier jämför kirurgi och kemoterapi med kirurgi ensam för återkommande äggstockscancer. En rättegång i Europa, känd som DESKTOP III, har en liknande men inte identisk design som GOG-0213.

designen av GOG-0213 ”var dock mycket närmare hur saker görs i en verklig miljö i USA”, säger Dr.Kohn. Av den anledningen sa hon att hon anser att resultaten från Gog-0213-rättegången borde leda till en omedelbar förändring i praktiken.

” När du gör dessa försök kan du kanske hitta ett bättre resultat med kirurgi, till exempel förbättrad progressionsfri överlevnad, men när du frågar patienter vad som är viktigast för dem, vill de veta vad som kommer att hjälpa dem att leva längre totalt sett, säger Dr.Casablanca. ”Och jag tror inte att vi har mycket bevis nu för att säga sekundär kirurgi gör det.”