introduktion

riskbedömningsverktyg för att uppskatta patientens 10-åriga risk att utveckla hjärt-kärlsjukdom (CVD) ska användas för att identifiera högriskpersoner för primär prevention. National Institute for Health and Care Excellence (NICE) vägledning, Senast uppdaterad 2016, rekommenderar användning av qrisk 2-kalkylatorn, men detta har ersatts av qrisk 3-kalkylatorn, som citeras som preferensverktyget i NICE/Clinical Knowledge Summaries (NICE/CKS) bedömning.

de räknare som är baserade på Framingham riskekvationen kan överskatta risken i brittiska populationer. Detta kan vara så mycket som 5% för brittiska män.

hur man använder bedömningsverktygen

en systematisk strategi, snarare än en primärt opportunistisk strategi, bör antas.

verktygen är ett hjälpmedel för att fatta kliniska beslut om hur intensivt man ska ingripa på livsstil och om man ska använda antihypertensiv och lipidsänkande medicinering. Ett patientcentrerat tillvägagångssätt är viktigt och riskbedömningen ska dokumenteras i posten. Beslut om behandling bör fattas efter fullständig förklaring och vederbörlig hänsyn tas till patientens behov och preferenser.

När alla riskfaktorer har identifierats bör kardiovaskulära riskdiagram eller kalkylator användas för att uppskatta den totala risken för att utveckla CVD under de följande 10 åren. Personer med en total CVD-risk på över 10% över 10 år bör erbjudas lipidsänkande behandling med statin. Personer med måttlig till hög risk är mer benägna att följa livsstilsförändringar och förebyggande medicinering om de får information om deras individuella kardiovaskulära risk.

vem ska inte använda dem

formell riskbedömning är inte nödvändig för följande personer, eftersom de redan anses ha tillräckligt hög risk för att motivera livsstil och andra ingrepp (antitrombotiska, antihypertensiva och lipidsänkande terapier).

• patienter över 85 år – dessa patienter bör anses ha hög risk på grund av enbart ålder, särskilt om de också röker eller har högt blodtryck.
• patienter med redan existerande aterosklerotisk CVD.
• patienter med hög risk att utveckla CVD på grund av familjär hyperkolesterolemi eller andra ärftliga störningar i lipidmetabolismen som identifierats av Simon Broome diagnostiska kriterier.

för personer med följande tillstånd krävs inte en CVD-riskbedömning eftersom de automatiskt anses ha hög risk för CVD. Men om sådana patienter är ovilliga att ta en statin, kan en CVD-riskbedömning hjälpa dem att göra ett välgrundat val:

• typ 1 diabetes mellitus.
• kronisk njursjukdom (CKD) steg 3, 4 eller 5.

qrisk 3-kalkylatorn

denna kalkylator härleddes från data från en kohort på 1,28 miljoner anonymiserade Brittiska primärvårdspatienter utan bevis på diabetes mellitus eller CVD. De följdes i 10 år och letade efter den första utvecklingen av CVD som slutpunkt.

qrisk 3 är det rekommenderade formella riskbedömningsverktyget för att bedöma CVD-risk för primärt förebyggande av CVD hos personer upp till och med 84 års ålder. Vuxna i åldern 85 år och äldre och de med befintlig CVD, typ 1-diabetes, CKD eller familjär hyperkolesterolemi bör anses löpa en ökad risk för CVD-händelser utan att använda qrisk kubi 3.

den aktuella versionen av kalkylatorn (qrisk 3) använder följande parametrar (om kända saknade värden beräknas med ett komplext medelvärde som kallas multipel imputation):

• patientålder (25-84).
• patientens kön.
• etnicitet.
• rökstatus (icke, ex, lätt, måttlig, tung).
• Diabetes.
• Angina eller hjärtinfarkt i en första gradens släkting < 60 (ja/nej).
• CKD steg 3, 4 eller 5.
• förmaksflimmer.
• befintlig behandling med blodtrycksmedel (ja/nej).
• Postnummer (Postnummerrelaterat Townsend-poäng) – ett geografiskt mått på deprivation.
• migrän.
• reumatoid artrit.
• systemisk lupus erythematosus (SLE).
• allvarlig psykisk sjukdom, inklusive schizofreni, bipolär sjukdom eller måttlig/svår depression.
• atypiska antipsykotika.
• vanliga steroidtabletter.
• diagnostiserad erektil dysfunktion.
• BMI (höjd och vikt).systoliskt blodtryck (använd nuvarande inte förbehandlingsvärde).
• totalt och HDL-kolesterol.
• självtilldelad etnicitet (bör inte förväxlas med nationalitet).

räknaren finns påhttp://www.qrisk.org.

en avancerad kalkylator finns också på www.qintervention.org som kombinerar qrisk med qdscore (som beräknar risken för diabetes) och gör det också möjligt för dig att ta reda på hur risken skulle förändras med olika ingrepp som att gå ner i vikt, bättre blodtryckskontroll, användning av statiner och sluta röka.

fördelar

• arbetar över ett bredare åldersintervall (30-84) istället för 35-74 år vilket innebär att det bättre uppfyller QOF-kraven.
• Beräknad risk kalibreras till den samtida brittiska befolkningen, så det är troligt att ge mer lämpliga riskbedömningar för att identifiera högriskpatienter.
• Beräknad risk justeras för ytterligare variabler-fetma, social deprivation, etnicitet, reumatoid artrit och aktuell behandling med antihypertensiva medel.
• Det har validerats i Storbritannien med hjälp av en alternativ forskningsdatabas.
• Det uppdateras varje år för att säkerställa att det tar hänsyn till förändringar i befolkningen (fetma ökar, rökningsgraden faller); förbättringar av datakvaliteten (t.ex. fler patienters etnicitet registrerade) och förändringar i nationella riktlinjer och krav (som det utökade åldersintervallet nu i QOF).

nackdelar

• Det är mindre väl etablerat än Framingham. Qrisk är nu integrerad i alla större GP-datorsystem och ingår i nationella riktlinjer.

Joint British Societies’ Coronary Risk Prediction Chart

Joint British Societies’ Coronary Risk Prediction Chart har använts i många år. Joint British Societies (JBS3) riskkalkylator kan användas för att uppskatta både 10-års risk och livstidsrisk för CVD hos alla individer utom för de med befintlig CVD eller vissa högrisksjukdomar, dvs diabetesålder >40 år, patienter med CKD-steg 3-5 eller familjär hyperkolesterolemi.

användningen av dessa diagram är inte lämplig för patienter med etablerad CVD, familjär hyperkolesterolemi eller andra ärftliga dyslipidemi, kronisk njursvikt eller typ 1 eller 2 diabetes mellitus.

metod

• för att uppskatta en individs absoluta 10-åriga risk att utveckla CVD, välj tabellen för hans eller hennes kön, glukosnivå (normal eller nedsatt), rökstatus (rökare/icke-rökare) och ålder.
• inom denna kvadrat, definiera risknivån enligt den punkt där koordinaterna för systoliskt blodtryck och förhållandet mellan totalt kolesterol och HDL-kolesterol möts.
• individer med högre risk definieras som de vars 10-års risk för kranskärlssjukdom (CHD) överstiger 15%, vilket motsvarar en kombinerad risk för CHD och stroke (kardiovaskulär risk) av >20% under samma period.

patientdata som krävs är följande

det initiala blodtrycket och det första slumpmässiga (icke-fastande) totala kolesterolet och HDL-kolesterolet används för att uppskatta en individs risk. Beslutet om användning av läkemedelsbehandling bör dock i allmänhet baseras på upprepade riskfaktormätningar under en tidsperiod.

• kön.
• ålder (år).systoliskt blodtryck (mm Hg).
• rökstatus (ja / nej): rökstatus bör återspegla livstids exponering för tobak och inte bara tobaksbruk vid tidpunkten för bedömningen (t.ex. de som har slutat röka inom fem år bör betraktas som nuvarande rökare med avseende på diagrammen).
• totalt kolesterol
• HDL-kolesterol (om inget HDL-kolesterolresultat är tillgängligt, anta att detta är 1 mmol / L och lipidskalan kan användas för totalt serumkolesterol ensamt).

felaktigheter i diagrammen

alla diagram är baserade på grupper av personer med obehandlade nivåer av blodtryck, totalt kolesterol och HDL-kolesterol. Användningen av dessa diagram är inte lämplig för patienter som har befintliga sjukdomar som redan sätter dem i hög risk – t.ex. befintlig CVD, familjära lipidstörningar, njurdysfunktion eller etablerad hypertoni eller diabetes med tillhörande målorganskada.

som ett resultat är CHD-risken högre än vad som anges i diagrammen för:

• de med en familjehistoria av för tidig CHD (manliga första gradens släktingar under 55 år och kvinnliga första gradens släktingar under 65 år) vilket ökar risken med en faktor på cirka 1,5.
• de med förhöjda triglyceridnivåer.
• kvinnor med för tidig klimakteriet.
• de som ännu inte har utvecklat diabetes men har nedsatt fastande glukos (6,1-6,9 mmol/L).
• när personen närmar sig nästa åldersgrupp. Risken ökar exponentiellt med åldern så risken kommer att vara närmare det högre årtiondet under de senaste fyra åren av varje decennium.
• högrisk etniska grupper som sydasiater kommer att få sin risk underskattad. Detta beror på att diagrammen inte har validerats i dessa populationer. Till exempel, hos personer som kommer från den indiska subkontinenten är det säkrast att anta att CVD-risken är högre än vad som förutses från diagrammen (1,4-1,5 gånger). Qrisk 3 tar hänsyn till etnicitet.
• felaktigheter vid uppskattning av risk kan också förekomma hos personer som redan tar antihypertensiv behandling. I denna grupp, när man överväger om man ska införa lipidsänkande läkemedel, kan diagrammen fungera som en guide, men om inte de senaste riskfaktorvärdena för förbehandling är tillgängliga är det i allmänhet säkrast att anta att CVD-risken är högre än den som förutspås av nuvarande nivåer av blodtryck eller lipider vid behandling.