urin index i utvärderingen av hypokalemi och hyperkalemi

urin kaliumutsöndring under 24 timmar bör vara tillräcklig för att bedöma om njuren svarar på lämpligt sätt till den rådande nivån av plasmakalium. Med kaliumutarmning på 3 till 5 dagars varaktighet faller 24-timmars urinkaliumutsöndring till 10 till 20 mEq/dag men går aldrig under denna nivå (Fig. 8) (90, 124, 162). Således, vid hypokalemi, föreslår en lämpligt låg urinkaliumutsöndring extrarenala förluster (vanligtvis från mag-tarmkanalen) eller fjärranvändning av diuretika (om samlingen har erhållits efter att den diuretiska effekten har slits av). I en studie av Joo et al., urinkaliumkoncentrationer visade sig vara signifikant lägre vid diarre, kräkningar och diuretisk användning som skulle förväntas med normala kalifera mekanismer (91). I jämförelse indikerar utsöndringen av mer än 20 mEq kalium per dag en komponent av njurkaliumavfall som sannolikt är resultatet av olämplig kaliumsekretion. Om kaliumintaget ökas långsamt kan friska försökspersoner utsöndra mer än 400 mEq kalium per dag (8 till 10 gånger normalt intag) utan en väsentlig ökning av plasmakaliumkoncentrationen (73, 81, 189). Således återspeglar ett konstaterande av kronisk hyperkalemi alltid förekomsten av en defekt i urinkaliumutsöndring, eftersom normal njurfunktion annars skulle leda till snabb utsöndring av överskott av kalium (153).

att använda en bestämning av kalium i en fläckurin kan vara vilseledande (91, 92). Till exempel kan urinkaliumkoncentration på 15 mEq/L vara olämpligt hög för en individ med hypokalemi som har mer än 2 liter urin om dagen. Man kan kringgå detta genom att mäta urinkalium / kreatininförhållandet eller urinkalium/osmolalitetsförhållandet (92). Mätning av urinkreatininkoncentration samtidigt med urinkaliumkoncentration kan ge ett bättre mått på faktisk kaliumutsöndringshastighet. Ett kalium-till-kreatininförhållande större än 20 mEq/g har föreslagits för att indikera närvaron av kaliumavfall i njurarna (93). Trots begränsningarna av urinkalium i en fläckurin är det fortfarande bekvämt att använda som ett första test förutsatt att man är medveten om urinflödet. På grund av dagliga variationer i kaliumutsöndring är det bättre att mäta urinkalium i ett morgonprov.

den fraktionerade utsöndringen av kalium (FEK) återspeglar mängden kalium som utsöndras i förhållande till mängden kaliumfiltrerat:

När GFR inte är tillgängligt kan FEK beräknas med formeln som använder plasma och urinkreatinin:

FEK är användbart vid utvärdering av hyperkalemiska syndrom som förekommer vid kronisk njursjukdom (CKD). Det har fördelen att det tar hänsyn till den rådande GFR, som vanligtvis reduceras hos patienter med kronisk hyperkalemi (22). Ofta beror renal hyperkalemi på selektiv aldosteronbrist eller tubulära defekter i kaliumsekretion i samband med vissa orsaker till CKD (15). Hos sådana patienter är GFR vanligtvis minskat men högre än 25 ml/min, en nivå som inte är tillräckligt låg för att redogöra för hyperkalemi. Fraktionerad kaliumutsöndring hos dessa hyperkalemiska patienter är lägre än hos personer utan hyperkalemi och jämförbar GFR (Fig. 9) (22). Vid inställning av reducerad GFR är fraktionerad kaliumutsöndring användbar eftersom den avslöjar minskad kaliumsekretion i förhållande till GFR medan absolut kaliumutsöndring kan vara densamma som hos normokalemiska patienter med jämförbar GFR. Eftersom plasmakalium är förhöjt är emellertid absolut kaliumutsöndring relativt den filtrerade kaliumbelastningen olämpligt låg. Följande exempel illustrerar detta. En patient med en GFR på 25 ml/min har ett plasmakalium på 6.0 mEq / L och en urinkaliumutsöndring på 60 mEq / dag, samma som en frisk individ med en GFR på 100 ml/min men ett plasmakalium på 4, 0 mEq/L. i detta fall måste man jämföra FEK med en individ med en liknande reducerad GFR men utan hyperkalemi (Tabell 5).

figur 9. Förhållandet mellan fraktionerad utsöndring av kalium (FEK) och glomerulär filtrationshastighet (GFR) under baslinjebetingelser. Området inuti de trasiga linjerna visar den normala adaptiva ökningen av FEK observerad med en kronisk minskning av GFR. Varje patient (öppna symboler) hade baslinjen FEK lägre än vad som förväntades för motsvarande GFR. öppna cirklar betecknar patienter med Hyperkalemisk distal renal tubulär acidos; öppna rutor representerar patienter med Hyperkalemisk metabolisk acidos på grund av selektiv aldosteronbrist.

(från Batlle D, Arruda JAL, Kurtzman NA. Hyperkalemisk distal renal tubulär acidos associerad med obstruktiv uropati. N Engl J Med 1981; 304: 373-380. Reprinted with permission of Massachusetts Medical Society, © 1981 Massachusetts Medical Society. All rights reserved.)Copyright © 1981

TABLE 5. Comparison of FEK with Varying GFR

GFR	Plasma K+	UK × V	FEK
100	4.0	60	15
25	6.0	60	40
25	4.0	60	60

FE K, fraktionerad utsöndring av kalium; GFR, glomerulär filtrationshastighet.

FEK ger ingen fördel vid bedömningen av kaliumnjurhantering när GFR är normalt. Vid utvärderingen av hypokalemi erbjuder fraktionerad kaliumutsöndring liten fördel att helt enkelt mäta urinkaliumutsöndring. En FEK mindre än 6% överensstämmer med lämplig kaliumkonservering som bestäms av en analys av kaliumutsöndring av friska försökspersoner som utsätts för kaliumbrist i kosten (27, 28, 90).

För att bedöma kaliumsekretionsprocessen i CCD, Halperin et al. (62) introducerade transtubulär kaliumgradient (TTKG). Detta index är konceptuellt attraktivt eftersom det fokuserar på CCD-händelser där utsöndringen av kalium regleras. Det första steget i användningen av detta test är att nå en approximation av i lumen på terminalen CCD. Detta görs genom att korrigera urinkaliumkoncentrationen för den mängd vatten som reabsorberas i MCD, vilket återspeglas genom att dividera urinkaliumkoncentrationen med osmolalitetsförhållandet urin-till-plasma:

TTKG kan sedan beräknas genom att dividera ccd med plasma enligt följande:

TTKG återspeglar därför den drivande kemiska kraften för nettokaliumsekretion i CCD. Giltigheten av detta index bygger på flera antaganden. Först genom att korrigera för vattenreabsorption i MCD antas det att de flesta osmoler som levereras till MCD inte återabsorberas i MCD (dvs urinen måste vara minst iso-osmolal med plasma) (62). Detta antagande gäller utom i stater av kontrakterade EABV (84). Ett andra antagande är att kalium inte utsöndras eller återabsorberas i MCD (84). Detta antagande kan emellertid inte vara giltigt vid extrema kaliumutarmningar där netto reabsorption av kalium i MCD kan uppstå och även vid tillstånd av suprafysiologiskt kaliumintag, där kaliumsekretion i MCD ses (84). En tredje begränsning med användning av TTKG är att vid mycket höga flödeshastigheter kan TTKG, om det undersöks isolerat, felaktigt underskatta kaliumsekretion på grund av brist på jämvikt i den kortikala distala nefronen (92). Med dessa varningar i åtanke är TTKG ett giltigt kliniskt verktyg för att bedöma drivkraften för nettokaliumsekretion i CCD.

snarare än att fokusera på ett intervall av normala värden för TTKG, är det mer användbart kliniskt att utvärdera ttkg i termer av förväntade värden (15, 22, 62, 91). En stor avvikelse från förväntade värden innebär att det finns nedsatt njurfunktion i kaliumhomeostas på grund av antingen en inneboende njurdefekt eller på grund av ett normalt njursvar på en olämplig stimulans för kaliumutsöndring (t.ex. hyperaldosteronism i närvaro av hypokalemi) (91). I en studie av Ethier et al., förväntade värden för TTKG härleddes under stimuli som är kända för att modulera kaliumutsöndring, dvs kaliumbrist, hög mineralokortikoidaktivitet och akut kaliumbelastning (62). På grundval av denna studie drogs slutsatsen att värdet för ttkg borde vara nära 1,0 hos individer med låg kaliumdiet i minst 3 dagar och att värdet för ttkg under hyperkalemi med normal binjur och njurfunktion bör vara 10 eller högre (62). Underlåtenhet att notera denna höga nivå med hyperkalemi skulle innebära en inneboende njurfel eller brist på stimulering av kaliumsekretion (t.ex. låg aldosteronaktivitet) (93). I en nyare studie av hypokalemiska patienter var TTKG högre hos patienter med överskott av mineralokortikoid (13,3 4,4 kg) och diuretisk användning (8,6 1,3 kg) och lägre hos dem med diarre (1,6 0,3 kg) än vid normala kontroller, vilket återspeglade njurkaliumkonservering (91). Medan TTKG är ett elegant verktyg för att konceptualisera njurstället som är ansvarigt för hyperkalemi, kan man på praktisk nivå anta att hyperkalemi är resultatet av minskad CCD-kaliumsekretion när som helst som urinkaliumsekretion är låg inför en hög nivå av plasmakalium.

i de flesta fall av hypokalemi är diagnosen uppenbar från klinisk historia, fysisk undersökning och granskning av mediciner, såsom med diarre, kräkningar och diuretisk användning (91). Den fysiska undersökningen bör fokusera på bevis på volymutarmning och närvaro eller frånvaro av högt blodtryck (144). Analys av syrabasstatus kan också vara till hjälp vid bestämning av etiologin för hypokalemi. Hypokalemi På grund av kräkningar och nasogastrisk sugning kan associeras med metabolisk alkalos. Däremot är diarre-relaterad hypokalemi vanligtvis associerad med metabolisk acidos. Hypokalemi associerad med måttlig metabolisk alkalos sekundär till diuretisk användning är vanligt, med volymutarmning och sekundär hyperaldosteronism som spelar viktiga roller i utvecklingen av hypokalemi.att bestämma orsaken till hypokalemi kan ibland vara utmanande, särskilt hos patienter som i hemlighet använder laxermedel eller diuretika, eftersom detta ofta nekas av dessa patienter. Laxerande missbruk är vanligtvis förknippat med metabolisk acidos. Smygande kräkningar, som vid bulimi, och olaglig användning av diuretika kan ses hos viktmedvetna individer. Patienter med högt blodtryck och annars oförklarlig hypokalemi bör misstänkas ha primär hyperaldosteronism. Bartters syndrom kännetecknas av svår hypokalemi och metabolisk alkalos, som vanligtvis manifesteras i barndomen. Hos dessa patienter är blodtrycket vanligtvis lågt eller normalt, och hyperreninemi och hyperaldosteronism är närvarande. Renal magnesiumavfall resulterar i hypomagnesemi och hyperkalciuri ses också. I Gitelmans syndrom, en variant av Bartters syndrom som ses hos vuxna, är hypokalemi vanligtvis mildare, men hypomagnesemi är allvarligare och det finns ingen hyperkalciuri. Hypomagnesemi inducerar njurkaliumavfall genom dåligt definierade mekanismer, varför magnesium bör mätas hos alla patienter med oförklarlig hypokalemi (72, 93).

med njurkaliumförluster är det nödvändigt att vända de faktorer som främjar kaliures (t.ex. högt saltintag hos en patient som får diuretika). Användningen av kaliumsparande läkemedel såsom amilorid eller triamteren kan vara till hjälp om kaliumbristen i slutändan kan botas (t.ex. ett adrenal adenom som orsakar primär hyperaldosteronism) (124). Dessa läkemedel kan också användas som kronisk terapi när ett kirurgiskt botemedel inte är möjligt (t.ex. bilateral adrenal hyperplasi) eller i Liddles syndrom (124).

enbart upptäckten av kronisk hyperkalemi tyder på nedsatt kaliumsekretion eftersom med normal njurfunktion skulle en ökad kaliumbörda leda till snabb utsöndring av överskott av kalium (153). Urinkaliumkoncentrationen kommer att vara låg vid kronisk hyperkalemi, som i syndromet av hyporeninemisk hypoaldosteronism, och med läkemedel som blockerar natriumkanaler (t.ex. trimetoprim och amilorid) (179). Syndromet av hyporeninemisk hypoaldosteronism är en viktig orsak till hyperkalemi hos patienter med en mild till måttlig minskning av GFR. Som diskuterats tidigare, vid inställning av CKD, utvärderas njurkaliumsekretion bäst med användning av fraktionerad kaliumutsöndring (Fig. 9) (22). Hos patienter med kronisk hyperkalemi är FEK lägre än hos normokalemiska patienter med liknande minskningar av GFR (Tabell 5).