diskussion

Diabetes har klassificerats på grundval av specifika kliniska och laboratorieegenskaper, i två huvudtyper: typ 1-diabetes som tidigare kallades juvenil debut eller insulinberoende diabetes mellitus och typ 2-diabetes, tidigare kallad mognadsdebut eller icke-insulinberoende diabetes mellitus (12). Typ 1-diabetes är resultatet av en cellulär medierad immunförstöring av B-celler i bukspottkörteln(13).Typ 2 diabetes mellitus beskriver främst individer med insulinresistens med relativ insulinbrist(14,15). DKA har rapporterats vara den första manifestationen av sjukdom, särskilt hos barn och ungdomar med typ 1 DM (16). I typ 1 DM finns det en tendens till ketos, medan i typ 2 uppstår DM när det finns en väsentlig förlust av cellfunktionen så att patienten behöver långvarig insulinadministration (17).

våra observationer bekräftar att DKA kan förekomma hos patienter med typ 2 DM också. Patienter med DKA och en tidigare sjukdomshistoria stod för 53% av studiepopulationen. Det visade sig också att patienter med typ 2-diabetes hade olika laboratorievärden vid antagning med mindre allvarlig DKA och en tendens till normala plasmakaliumnivåer jämfört med patienter med typ 1 DM (Tabell 5).

patienter med nydiagnostiserad DM, som presenterar med DKA i akutrummet har också olika biokemiska värden än de med känd historia av diabetes (16,17,18) (Tabell 4). Dessa patienter är allvarligt uttorkade (förhöjda värden av BUN och kreatinin) och verkar visa allvarligare hyperglykemi.

som det visades i vår studie hade upp till 25% av DKA en oidentifierad utfällningshändelse (1,18). Allmänt erkända utlösande faktorer inkluderar sjukdomar som infektioner, otillräcklig behandling eller avbrytande av behandlingen och nydiagnostiserad diabetes (17,18). Psykologiska frågor och bristande efterlevnad är också kända för att vara signifikanta faktorer, särskilt hos patienter med återkommande episoder av DKA. Infektioner rapporteras stå för nästan 30% till 40% av DKA och kan vara den vanligaste fällningen av DKA i vita populationer (19,20). I vår serie rapporterade 8% av patienterna utelämnande av insulin och det berodde på en kombination av skäl, som inte potentiellt identifierades från medicinska journaler. Majoriteten av patienterna rapporterade olika orsaker, såsom ekonomiskt obehag och rädsla för hypoglykemi.

den kliniska presentationen av DKA involverar symtom på hyperglykemi (polyouria, polydipsi, viktminskning) och symtom kopplade till ketonemi (kräkningar, trötthet, buksmärta och illamående). Från data i den aktuella studien härrör att personer med kräkningar och buksmärta besöker läkare oftare än patienter med symtom på osmotisk diurese (Tabell 2). De klassiska symptomen på DKA kanske inte alltid är uppenbara.

laboratorieresultaten från vår serie patienter som presenteras i tabeller 4 följer det mönster som förväntas i DKA. Det finns allvarliga störningar av vatten och elektrolyter, som ett resultat av insulinbrist, hyperglykemi och ketonemi. Volymutarmning på grund av osmotisk diurese och glykosuri resulterar i markant hyperglykemi, mild uttorkning och en ökning av BUN och kreatinin. Den metaboliska acidosen i DKA utvecklas som ett svar på de ökade plasmanivåerna av metaboliska syror såsom acetoatsyra och b-hydroxismörsyra.

även om serumnatriumvärden kan förväntas höjas i en uttorkad status, som en följd av vattenförlust och hyperglykemi, finns det en sikt av vatten ur celler som tenderar att minska natriumkoncentrationen (21). Kalium verkar vara högt på grund av insulinbrist, metabolisk acidos och hyperosmolalitet, men det är allmänt känt att kalium är utarmat i DKA(22). Intressant nog behövde bara 12% av våra patienter kaliumutbyte under hanteringen av deras DKA.

dataanalys visar att patienter med typ 2 DM uppvisar måttlig till svår DKA och 6% av dem utvecklar hypokalemi jämfört med 13% av patienterna med typ 1 DM och hypokalemi. Detta resultat indikerar misslyckande av insulinaktivitet för att förhindra DKA. Resultatet av ett mindre antal patienter med hypokalemi i typ 2 DM-gruppen understryker emellertid att insulin, som är stark regulator för kaliumplasmakoncentration, finns i mängder som är tillräckliga för att hindra sjukdomsförloppet, men inte tillräckligt för att orsaka hypokalemi.

patienterna med nydiagnostiserad DM hade svår DKA och en högre andel elektrolytiska störningar jämfört med patienter i typ 2 DM-grupper. Dessutom var nydiagnostiserade diabetiker allvarligt uttorkade (ökad BUN och kreatinin) och var i sin stora majoritet yngre än patienter med typ 2 DM men äldre än patienter med typ 1 DM. Patienter med nydiagnostiserad diabetes har ett mer intakt motreglerande hormonsystem än patienter med diabeteshistoria, vilket så småningom kan provocera omfattande ketogenes och en allvarligare bild av DKA. Hyperkalemi förväntades i båda grupperna av individer, eftersom insulinbristen var närvarande i båda och den hittades större i den mer acidotiska gruppen (Tabell 5). Normokalemi i den nyligen diagnostiserade gruppen innebär att en annan mekanism, eventuellt associerad med osmolaritet, kan vara inblandad.

behandlingstiden för utskrivning på sjukhus var liknande bland de 3 grupperna(10 6 6 dagar typ 1, 9,4 7 dagar typ 2, 9,6 8 nyligen diagnostiserade). Emellertid rapporterades en mer omfattande tidsperiod från akutavdelningsundersökning till negativ urinketonanalys för patienter med typ 2 DM. En rimlig förklaring till denna fördröjning kan vara svårigheten att utvärdera omedelbart patienter med atypisk klinisk presentation.

en dödlighet på 12% som finns i vår studie är relativt hög jämfört med andra centra (23, 24, 25, 26). Ålder var den enda oberoende prediktorn för dödlighet i en multivariabel analys (P < 0,01). Ingen död var hänförlig enbart till metabolisk störning av acidos. De vanligaste orsakerna var sepsis i urinen följt av lunginflammation. Tre av våra patienter behövde leverans på intensivvårdsavdelningen på grund av irreversibel allvarlig metabolisk acidos.

under de senaste decennierna har den ekonomiska kostnaden för DKA ökats enligt nyligen genomförda studier i USA (27) .Insatserna från medicinska föreningar och hälsovårdsorganisationer bör inriktas på förebyggande av DKA. Utbildningsprogram för patienter bör ge instruktioner för användning av kortverkande insulin och specifik diet vid akut sjukdom. Patienterna måste förstå att utelämnande av insulinbehandling är livshotande och de bör söka en professionell åsikt tidigt under sjukdomsförloppet. Alla dessa innebär att det alltid finns en vårdgivare som kommer att vägleda patienten och hans familj ordentligt.