Leonard V. Bunting, M. D.

Interscalene Plexus Block
brachial plexus är ett neuralt bunt som ger sensorisk och motorisk innervation till övre extremiteten. Nervrötter av C5-T1 genomgår komplex församling innan de bildar terminala nerver i övre extremiteten (Illustration 1). Plexus kan blockeras på flera platser, med fler proximala block som bedövar fler proximala delar av armen

Illustration 1 – kurs av Brachial Plexus

Illustration 2 – Anatomi av Brachial Plexus

anatomi
interscalenutrymmet (eller interscalenspåret) är ett potentiellt utrymme mellan de främre och mellersta skalenmusklerna. Här förenas de cervicala rötterna C5-T1 i brachial plexus vid nivån av cricoidbrosket, vid höjden av den tvärgående processen av C6. De bildar en vertikal bunt bestående av överlägsen, mitten och underlägsen stam innan de möter den subklaviska artären infero-lateralt (Illustration 2). På denna plats finns plexus överlägsen och bakre till den subklaviska artären, lungens kupol finns anteromedial till den underlägsna stammen. Ett framgångsrikt block på denna nivå bedövar axeln och överarmen, men blockerar inte på ett tillförlitligt sätt nervrötter som innerverar underarmen, eftersom den sämre stammen ofta inte ingår i blocketoch ulnarnerven (Illustration 3). Därför bör den inte användas för isolerade skador under armbågen.

patienten är placerad liggande med huvudet roterat 45 grader till det kontralaterala stället (Figur 1). Försäkra dig om korrekt installation av rum och utrustning och förbered skanningsfält och ultraljudsgivare i enlighet därmed.

Figur 1: Sondpositionering för interscalene plexus block.

tvärgående Svep
använd en högfrekvent (9-18 MHz) linjär sond och börja skanna över den främre nacken vid nivån av cricoid i tvärplanet. Du kan börja med att identifiera luftrörets hyperechoic båge och sedan flytta sonden bakre sidan för att identifiera sternocleidomastoid (SCM, Figur 2). SCM är en triangulär formad muskel belägen främre mot halspulsådern och inre halsvenen. Fortsätt att flytta sonden postero-lateralt runt halsen. Efter att ha identifierat de stora kärlen i nacken är ditt nästa steg att lokalisera den främre scalenmuskeln (ASM) djupt till SCM: s laterala kant och lateralt till den inre jugularvenen. Den mellersta scalen finns ytterligare postero-lateral. Mellan främre och mellersta skalenmuskeln, visualisera rötterna eller stammarna i brachial plexus i interscalenspåret (Figur 3). Dessa kan visas som triangulära, runda eller ovala buntar med hypoechoic centra. De enskilda elementen i plexus kan vara tätt packade eller löst associerade. Om plexus-eller interscalenutrymmet är svårt att identifiera, flyttas sonden något cephalad och caudal längs SCM: s laterala kant för att identifiera ASM. Kom ihåg att den främre skalenmuskeln kan vara mycket mindre i den mer cephaladregionen och kommer att öka i storlek när den skannas mer caudal. Detta kan hjälpa till att identifiera plexus i interscalenområdet. Om huvudet inte vrids tillräckligt, kommer SCM att överlappa plexus.

Figur 2: ultraljudsbild av den främre laterala nacken.

Figur 3: Ultraljudsbild av interscalenregionen med överrullning.

Backtracking
i detta tillvägagångssätt identifieras brachial plexus först i supraklavikulär fossa och spåras sedan cephalad in i interscalenutrymmet. Skanning börjar över sternocleidomastoiden, 1-2 cm överlägsen nyckelbenets Huvud. Trachea och sköldkörtel lob identifieras medialt och halspulsådern och inre halsvenen ligger djupt till SCM. Den subklaviska artären identifieras av sin tjocka vägg och snabba pulsationer. Omedelbart överlägsen och bakre till artären ses brachial plexus som en gruppering av små hyperechoic cirklar med hypoechoic centra, som liknar ett kluster av druvor. Plexus spåras sedan cephalad till det föredragna blockområdet vid nivån C6 (Figur 3).

Tänk på att sondindikatorn alltid ska peka åt höger om patienten. Detta innebär att markören pekar främre för vänstersidiga block och bakre för block av en höger brachial plexus. Djupet som behövs för att upptäcka plexus är ofta cirka 2-3 cm, men kan nå upp till 6 cm beroende på patientens anatomi och placering av målområdet.

nervblock
Ett in-plan tillvägagångssätt från sondens bakre laterala sida föredras (Figur 4). Efter att lämplig utrustning har installerats bedövas huden och blocknålen sätts in i en vinkel på cirka 45 grader mot hudytan. Nålspetsen är placerad och långsamt avancerad mot plexus, vilket undviker känsliga strukturer. När man passerar genom prevertebral fascia kan ett” klick ” kännas. När nålens rörelse orsakar rörelse på plexus kan injektionen börja. Ett vanligt målområde för injektion är mellan den övre och mellersta stammen. Lämplig nålplacering bekräftas genom rörelse av plexus med flödet av anestesi och spridning av anestesi runt hela plexus. Detta kommer att visas som en hypoechoisk vätskesamling (Video 1). Justering av nålpositionen kan vara nödvändig för att uppnå adekvat fördelning av anestesi.
utför alltid aspiration och inkrementell injektion för att undvika systemisk fördelning av anestetiken. Den vanliga volymen lokalbedövningsadministration är mellan 15 och 45 cc (1), även om tillräcklig anestesi har rapporterats med mindre volymer (2). Digitalt tryck överlägset blocket och upp till 45 graders Huvudhöjd kan underlätta djup fördelning av bedövningsmedel och blockad av den nedre stammen (3). Engångsinjektion kan ge 8-10 timmars anestesi och upp till 18 timmars analgesi när långverkande medicinering används (4). Patienter och andra medicinska leverantörer måste göras medvetna.

Video 1: Interscalene plexus block.

Figur 4: sond och patientpositionering för in-plan tillvägagångssätt för interscalenblocket.

pärlor och fallgropar
den ipsilaterala freniska nerven ligger precis framför interscalenutrymmet mot SCM (Figur 5). Det blockeras ofta med hjälp av detta tillvägagångssätt (6), misstänkt genom anterior spridning av bedövningsmedel. Även om denna komplikation är förknippad med en signifikant minskning av lungfunktionstester (6,7) tolereras den väl hos de flesta friska patienter (6,7). Försiktighet bör iakttas hos patienter med andningskompromiss.
ett tillfälligt Horners syndrom eller en hes röst kan också bero på block av sympatiska afferenter respektive den återkommande laryngeala nerven. Dessa är självbegränsade och kommer att lösa när blocket löser sig. Detta block rekommenderas dock inte till patienter med känd kontralateral laryngeal nervpares.
det är viktigt att undvika lokalbedövningsinjektion omedelbart intill den tvärgående processen och nervroten som kommer från neurala foramen på grund av risken för oavsiktlig epidural eller ryggradsbedövning.
Pneumothorax kan orsakas av injektioner nära den sämre stammen och undviks bäst genom nålinsättning och korrekt vinkling på C6-nivån. Detta kommer att hålla lungens kupol ganska avlägsen från nålspetsen.
effekten av huvudvridning: ofullständig huvudrotation kan placera SCM över plexus och blockera nålvägen. (Figur 6). Ytterligare rotation kommer att flytta SCM-muskeln ur banan (Figur 7).
kom ihåg att den främre skalenmuskeln kan vara mycket mindre i den mer cephaladregionen och kommer att öka i storlek när den skannas mer caudal. (Figur 8 och 9). Noggrann aspiration och inkrementell injektion är av största vikt för att undvika systemisk toxicitet.

Figur 5: Phrenic nerv

Figur 6: ofullständig rotation av huvudet placerar SCM över interscalene plexu.

Figur 7: lämplig rotation flyttar SCM ut

figur 8: ASM mer cephalad.

Figur 9: ASM caudal visas med ökad diameter.

VI. Referenser

1. Borgeat a, Blumenthal S.
   Interscalene Brachial Plexus Block. I Hadzic a (ed). Lärobok för Regional anestesi. McGraw-Hill, 2007, s 413.
2. Riazi S, Carmichael N, Awad I, Holtby RM, McCartney CJ.
   effekt av lokalbedövningsvolym (20 mot 5 ml) på effekten och andningseffekterna av ultraljudsstyrd interscalene brachial plexus block. Br J Anaesth, 2008, 101(4):549-56.
3. Borgeat a, Blumenthal S.
   Interscalene brachial Plexus Block. I Hadzic a (ed): lärobok för Regional anestesi. McGraw-Hill, 2007, s 413.
4. Borgeat a, Blumenthal S.
   Interscalene brachial Plexus Block. I Hadzic a (ed): lärobok för Regional anestesi. McGraw-Hill, 2007, s 414-5.
5. Urmey WF, Talts KH, Sharrock NE.
   hundra procent förekomst av hemidiaphragmatisk pares associerad med interscalene brachial plexus anestesi som diagnostiserad med ultraljud. Anesth Analg, 1991,72: 498-503.
6. Hortense A, Perez MV, Amaral JL, Oshiro AC, Rossetti HB.
   Interscalene brachial plexus block. Effekter på lungfunktionen. Rev Bras Anestesiologi, 2010; 60: 130-7.
7. Casati A, Fanelli G, Aldegheri G, Berti M, Colnaghi E, Cedrati V, Torri G.
   Pulmonary function changes after interscalene brachial plexus anesthesia with 0.5% and 0.75% ropivacaine: a double-blinded comparison with 2% mepivacaine. Br J Anaesth.1999;83(6):872-5.