late onset minskad mjölkförsörjning

från de e-postmeddelanden jag får och från de patienter vi ser på vår amningsklinik tror jag att ”late onset minskad mjölkförsörjning” är ett vanligt problem och är ofta feldiagnostiserad som något annat, ofta ”reflux” och/eller allergi mot något i modermjölken. Det är ironiskt eftersom många, om inte de flesta mammor som har detta problem, faktiskt började med en riklig mjölkproduktion och mjölkproduktionen minskade av en eller annan anledning. Observera att” minskad ”inte nödvändigtvis betyder” inte tillräckligt”, bara mindre än tidigare. Och detta är viktigt att förstå eftersom diagnosen ofta inte beaktas eftersom barnets vikt fortsätter att vara bra. Ofta kommer mamman att säga att hennes mjölk sprutar över rummet när hon uttrycker eller att hon kan pumpa stora mängder mjölk. Men dessa fakta utesluter inte sen debut minskad mjölkförsörjning.

sen start minskad mjölkförsörjning kan inträffa så tidigt som 3 eller 4 veckor efter födseln, men vanligtvis kan symtomen bara börja bli uppenbara cirka 2 till 3 månader efter födseln.

vilka är symtomen på sen start minskad mjölkförsörjning?

• självklart, i vissa fall, men inte alla, inte ens majoriteten på något sätt, sänker barnets vikt eller till och med platåer. Vissa kan gå ner i vikt. Men, Och detta bör betonas, de flesta barn fortsätter att gå upp i vikt, men det är barnets beteende som visar att något inte är helt rätt.

• ”överaktiv letdown reflex”. Om barnet inte kan hantera flödet är det vanligtvis inte för att flödet är för snabbt, det är vanligtvis för att barnets spärr kunde vara bättre. De flesta mödrar, nästan alla, som har deltagit i vår amningsklinik eller som berättade för mig i ett mail att barnets spärr var bra, hade barn vars spärr var långt ifrån bra. Många av spärrarna var definitivt”icke-funktionella”.

drog detta barn bort från bröstet på grund av en ”överaktiv svik”. Nej, Han drog bort eftersom hans spärr inte var så bra som det kunde vara. Genom att förbättra spärren, inklusive att släppa tungbandet, borde barnet kunna hantera flödet bättre. Mamman komprimerar bröstet i hopp om att sakta ner flödet men flödet är inte problemet.

• eftersom barnet vanligtvis fortfarande går upp i vikt, diagnostiseras och behandlas barnet med anti-refluxmedicin eller anti-refluxformel. Inte heller är lämpligt eftersom barnet inte har återflöde. Jag erkänner att jag inte har några bevis, men jag tror bara inte att uteslutande ammade barn har symptomatisk återflöde utom kanske sällan. Dessutom är anti-refluxmedicinering som ranitidin och protonpumpshämmare inte ofarliga. De har visat sig orsaka njurskador och ökad risk för frakturer och en ökad risk för infektion med Clostridium difficile, en allvarlig tarminfektion. Bröstmjölk innehåller alfa laktalbumin, som i närvaro av en sur miljö i magen bildar HAMLET (human alfa-laktalbumin som är dödlig för tumörceller) som kan bidra till att förebygga cancer hos barn genom att få tumörceller att begå självmord (apoptos). Genom att minska surheten i magen kan dessa anti-refluxläkemedel förhindra bildandet av HAMLET.

titta på det här barnet vid bröstet. Under de första minuterna drack barnet bra. Varför börjar denna baby dra i bröstet?

• kolik. Jag tror att termen” kolik ” inte är korrekt: uteslutande ammade barn gråter vanligtvis för att de vill ha mer mjölk. Detta är en annan diagnos som jag inte tror borde göras i uteslutande ammade barn. Även om de går upp i vikt betyder det inte att barnet inte vill ha mer mjölk och som ett resultat gråter barnet. I vilket fall som helst börjar” typisk kolik ” inte när barnet är 3 månader eller äldre.

• å andra sidan kan föräldrarna säga att deras barn inte är noga eller upprörd mycket av tiden. Det är ofta sant att barnet inte är noga när det inte är på bröstet, men barnet spenderar mycket tid på att suga handen eller fingrarna och är därför i allmänhet nöjd. Men barnet som spenderar långa perioder suger fingrarna är inte normalt, även om många föräldrar (och barnläkare) tror att det är det. Det är inte och spendera långa perioder suger fingrarna är ett tecken på sen debut minskad mjölkförsörjning.

• allergi mot något i moderns mjölk. Detta känns vanligtvis som en reaktion på komjölkprotein, vanligtvis eller sojaprotein eller otaliga andra proteiner i modermjölken. Men igen, utan definitivt bevis, är jag inte övertygad om att detta sker i uteslutande ammade barn utom mycket ibland. Faktum är att små mängder komjölksprotein och andra ”anklagade” proteiner, såsom jordnötsprotein, finns för att minska risken för allergisk reaktion hos barnet och de senaste bevisen tyder på att exponering av barn för möjliga antigener (som komjölksprotein) faktiskt kan minska risken för allergi. Även blod i barnets tarmrörelser bevisar inte att barnet är allergiskt mot något i mjölken (se nedan).

• så varför blodet? Jag har en hypotes, men jag vet inte säkert. Jag tror att detta är den plats där låg fetthalt, hög fetthalt mjölk faktiskt kan spela en roll. Om mjölkförsörjningen minskar och barnet drar sig bort från bröstet när flödet saktar, dricker barnet mestadels mjölk med låg fetthalt. Magen tömmer snabbt, tillsammans med syran och andra enzymer som normalt inte skulle komma in i tarmarna och vätskan kommer att röra sig snabbt genom tarmarna till tjocktarmen och kommer att orsaka irritation av slemhinnan i tarmen och blödning. Endoskopi som gjorts av den pediatriska gastroenterologen kommer att visa inflammation, och diagnosen kommer att ”bekräftas”; allergisk kolit. Faktiskt? Nej!

en illustrativ fallrapport om hur sen start minskad mjölkförsörjning kan orsaka blod i tarmrörelserna.

Här är en vad som hände med en mamma vars barn diagnostiserades med allergi mot bröstmjölk eftersom barnet hade blod i tarmrörelserna.

min baby hade blod i avföring för några månader sedan. Läkaren misstänkte mjölkproteinallergi och fick mig att eliminera mejeri från min kost. Du skrev mig tillbaka att det var mer sannolikt sen debut minskade mjölkförsörjningen. Jag började på domperidon 90 mg dagligen. Min mjölkförsörjning sjönk igen, så dosen av domperidon ökades till 120 mg (12 piller) dagligen och vi såg amningskonsult. Hon diagnostiserade tunga slips orsakar Grunt spärr. Tongue tie släpptes av en barnläkare en månad senare. Vid denna tidpunkt var saker och ting nu perfekta. Jag började mejeriprodukter igen för tre veckor sedan. Jag minskade dosen domperidon från 120 mg/dag till 40 mg dagligen med 10 mg var 3: e dag (min kommentar: Detta är alldeles för snabbt. Vi rekommenderar att dosen minskas med 10 mg i veckan, så att om mamman tog 120 mg skulle hon ta 110 mg i en vecka, sedan 100 mg i en vecka och så vidare). Mjölkförsörjningen sjönk. Två dagar senare blod i avföring igen och av och på i 3 dagar nu. Jag höjde min domperidon till 90 mg dagligen igen.

min baby hade mjölkproteiner i 3 veckor och inget blod. Är det säkert att anta att inte allergi orsakar blodig avföring? (min kommentar: Jag trodde aldrig att det var allergi mot något i mjölken).

• se även nästa punkt. Vanligtvis kommer barnet att dra i bröstet, gråta vid bröstet, släppa bröstet och låsa på igen, dra igen och släppa bröstet igen. Barnet kan till och med vägra att ta bröstet helt, men de flesta fortsätter att amma under natten.

• ”omvårdnad strejker”. Detta var en vanlig diagnos bland många uteslutande ammade barn eller äldre barn som vägrar amma trots att de aldrig fick några flaskor och växte bra och fick bra ett tag. Denna ”omvårdnadsstrejk” tenderar att förekomma hos spädbarn på 4 månader eller mer. Men barnen ammar vanligtvis bra under natten. Barnet som matar bra under natten men nästan inte alls på dagen är typiskt för sen start minskad mjölkförsörjning.

• mamman kan utveckla ”sena ömma bröstvårtor”. Varför skulle detta hända? När mjölkflödet saktar kan barnet glida ner på bröstvårtan istället för att upprätthålla en djup spärr, barnet kan ”bita”, som mödrarna säger, och även barnet som drar i bröstet utan att släppa taget kan säkert få bröstvårtorna att bli ömma. Mödrar säger ofta att” de, mamman, hade blivit lata ” i hur de låste barnet på, men det finns ingen anledning att hjälpa en 4 månader gammal spärr på. Barnet gör allt på egen hand.

• amning kan vara mycket lång eller, oftare, mycket kort, barnet drar sig bort från bröstet när mjölkflödet saktar ner. När matningarna är mycket korta kan barnet börja suga sin hand eller fingrar mycket av tiden. Detta är inte normalt för barnet att suga sin hand eller fingrar mycket av tiden, även om vi brukade säga att det var.

• en baby som sov hela natten kan börja vakna igen ofta. Å andra sidan kan en baby som vaknade för att mata under natten börja sova hela natten, kanske till föräldrarnas glädje, men det kanske inte är ett gott tecken.

• barnet är ”självavvänjning”. Spädbarn under 3 år eller så gör inte ”självavvänjning”. ”Självavvänjning” tros vara fallet på grund av att barnet vägrar bröstet.

• i det äldre barnet kan man se att en baby inte går upp i vikt och ändå vägrar att äta fasta ämnen. Detta tas som bevis av många barnläkare och nutritionists att det ”inte finns något i bröstmjölk efter de första månaderna”. Men de kan bara säga detta eftersom de inte tittar på barnet på bröstet, och även om de gjorde det skulle de inte veta vad de ska titta på. Så triumferande berättas mamman att barnet använder för mycket energi suger hela dagen och får inga kalorier. Men varför skulle barnet vägra fasta ämnen om han får lite vikt? Det är sant att barnet inte får mycket näringsämnen och kalorier, men inte för att det inte finns något i bröstmjölk efter de första månaderna utan snarare för att barnet inte får mycket mjölk alls. Och detta gör barnet ketotiskt, precis som någon på vissa dieter som försöker inducera ketos i dieter. När du är ketotisk förlorar du din aptit. Så barnet har inget intresse av att äta fasta ämnen men fortsätter på bröstet eftersom han får komfort och säkerhet från bröstet.

När börjar minskningen av mjölkförsörjning och flöde?

Jag tror att det börjar mycket tidigare än mödrarna misstänker. Bebisar som mår bra, börjar bli lite noga, förklaras ofta av” han blir äldre, mer medveten om världen”, den typen av förklaring. Eller barnen suger fingrarna och detta förklaras bort som ”normalt” för ålder. Men då kan föräldrarna inte ignorera eller förklara bort vad som händer. Jag är säker på att dessa mödrar har haft en lång period, flera veckor, med att minska mjölkförsörjningen och flödet och att när det blir kritiskt känner de igen att det finns ett problem, men tycker att det är plötsligt. Vid denna tidpunkt diagnostiseras barnet med antingen ”återflöde” eller ”allergi mot något i modermjölken”, varav ingen är korrekt. Tyvärr, om barnet byts till formel, någon formel, inte nödvändigtvis ”hypoallergen” formel, blir barnet bättre. Varför? För att han verkligen var allergisk mot något i bröstmjölken? Nej!! Detta bevisar ingenting. Den verkliga anledningen? Barnet dricker nu mer mjölk.

varför skulle mamman ha en minskning av hennes mjölkförsörjning?

• ofta är barnets spärr inte så bra som det kan vara. Mamman kan eller kanske inte har ömma bröstvårtor på grund av den mindre än bra spärren men ofta övervinner hon de ömma bröstvårtorna eftersom barnet får bra flöde vid bröstet. Det här är mödrarna som fick höra för år sedan ”det är normalt att ha ömma bröstvårtor men du kommer inte ha mer smärta efter tre veckor”. För flera år sedan? När jag först började amningskliniken fick mödrar nästan universellt veta detta från vad jag kunde fastställa, åtminstone från vad mödrarna som kom till kliniken berättade för mig.

och varför skulle barnets spärr inte vara så bra som det kunde vara? På grund av 1. Hur barnet går till bröstet och positionering och låsning av barnet på bröstet 2. Användning av konstgjorda bröstvårtor som flaskor och nippelsköldar och mer än tillfällig användning av nappar (en baby som verkligen ammar bra borde inte behöva napp, och införandet av nappen kan vara ett tidigt tecken på sen start minskad mjölkförsörjning. Och som ett resultat av användningen av nappen minskar mjölkförsörjningen ännu mer) 3. Barnet har en tunga slips. Vissa tunga band är uppenbara, men många tunga band är mer subtila och kräver en utvärdering som går längre än att bara titta, men inkluderar känsla under barnets tunga samt att veta vad man ska känna för. Tyvärr vet få vårdpersonal, inklusive amningskonsulter, hur man utvärderar om barnet har en tungband eller inte. Även om ett tungband släpps släpps det ofta bara delvis och/eller har fästs igen. 4. Mamman har haft en minskning av sin mjölkförsörjning. Sen debut minskad mjölkförsörjning är vanligt. Och när mjölkflödet saktar tenderar barnet att glida ner på bröstvårtan och spärren är ännu värre, så att minskad mjölkförsörjning i sig kan leda till mer minskning. Och klicka på dessa länkar riktigt bra att dricka med engelsk text, tolv dagar gammal nibbling, engelsk Text, ”Borderline” dricka för videoklipp som visar barn som dricker bra vid bröstet, eller inte. Titta på videon, läs texterna och titta sedan på videon igen. Efter protokollet hantera bröstmjölk intag kan förändra saker så att han får bra.

• mamman har matat barnet på ett bröst vid varje matning, utan att erbjuda det andra bröstet. Det brukade vara vanligt, när mödrar ammade, att automatiskt erbjuda det andra bröstet när barnet började somna på det första bröstet. Under de senaste åren har mödrar rekommenderats att mata barnet på bara ett bröst vid en utfodring, till och med att erbjuda samma bröst endast för flera matningar åt gången (”blockmatning”). Men om barnet inte Dricker (se filmerna som nämns i föregående stycke) får barnet inte bakmjölken eftersom barnet inte får någon mjölk. Och resultatet av att mata på bara en sida för att följa en regel? En minskning av mjölkförsörjningen.

• mamman har startat p-piller, en IUD med progesteron eller en annan typ av preventivmedel som är hormonbaserad. Dessa metoder orsakar utan tvekan en minskning av mjölkförsörjningen hos vissa eller till och med många ammande mödrar. Mödrar brukar höra att dessa hormonella metoder för födelsekontroll inte påverkar mjölkförsörjningen. De får höra fel. Vissa mödrar säger att de inte får en förändring i sin mjölkförsörjning medan de är på hormonella metoder för födelsekontroll. Kanske, inte alla människor reagerar på samma sätt på alla mediciner.

• * det är välkänt att en ny graviditet kommer att minska mjölkförsörjningen. I den uteslutande ammande mamman vars barn inte får flaskor, en napp eller där mamman inte håller på matningar och mamman ännu inte har haft sin period är risken för graviditet under de första sex månaderna mycket låg, ungefär densamma som med ett p-piller. Många barn kommer att fortsätta amma även om mjölkförsörjningen minskas avsevärt eftersom de ammar för mer än mjölken, utan snarare för amningens komfort och säkerhet. Andra barn, för vilka mjölkflödet är viktigt, kommer att krångla vid bröstet och många kommer att sluta amma, speciellt om de får flaskor. • * vissa läkemedel kan minska mjölkförsörjningen. Det är uppenbart att bromokriptin (Parlodel) och cabergolin (Dostinex) inte ska användas till ammande mödrar. De två drogerna ska stänga av mjölkförsörjningen. Men föreställ dig att i Östeuropa och i Grekland och förmodligen några andra länder används de för att förhindra postpartum engorgement (behandlingen för postpartum engorgement är att förhindra det genom att få barnet att amma bra) och för mastit (inga ord kan beskriva hur löjligt detta sätt att behandla mastit är). Orala antihistaminer, särskilt de äldre, minskar också mjölkförsörjningen, baserat på flera rapporter från ammande mödrar, men det finns ingen studie som någonsin visade detta. Det är möjligt att pseudoefedrin också kan minska mjölkförsörjningen. Både antihistaminer och pseudoefedrin finns i receptfria kalla och allergimediciner. Bupropion (Wellbutrin) ett antidepressivt medel till skillnad från de flesta andra antidepressiva medel kan minska mjölkförsörjningen, men vi vet inte säkert.

• kan postpartum depression, utmattning, mammas diet påverka mjölkförsörjningen? Alla verkar tro på det, och det kan mycket väl vara sant, jag vet inte, men det finns inga bra bevis för dessa faktorer.

Så vad kan man göra för att förebygga och behandla detta problem?

det är alltid bäst att förebygga problem än att behandla dem, eller kanske bättre sagt, den bästa behandlingen av något problem är förebyggande. Och vad innebär det? Få den bästa spärren så snart som möjligt efter att barnet är födt. Om mamman har smärtsamma bröstvårtor, är barnets spärr inte bra oavsett hur det ser ut från utsidan. Under de första dagarna och även senare är en bra spärr och bröstkompression användbara sätt att få mer mjölk i barnet och hjälper till att förhindra frustration och tidig introduktion av flaskor eller bröstvårtsköldar vilket resulterar i minskad mjölk att komma till barnet från bröstet. Hud mot hudkontakt är också mycket viktigt för initiering av amning. De tidigare amningsproblemen behandlas, desto lättare är de att behandla.

När vi frågar våra patienter vars barn har en mycket betydande tunga slips om sjukhuspersonalen kontrollerade barnet för tunga slips, är svaret oftast”nej de såg inte ens”. Nästa vanligaste svaret är att de sa att det kan finnas en tunga slips men det är inte signifikant. Dessa tunga band, när vi ser mor och barn, är uppenbarligen mycket betydande. Och slutligen är svaret ofta också, det finns ingen tunga slips.

och vad mer?

• * det är inte bra att mata barnet på bara en sida, för att följa en regel. Ja, att se till att barnet ”avslutar” den första sidan innan det erbjuder den andra kan hjälpa till att behandla dålig viktökning eller krångel hos barnet, men Regler och amning går inte bra ihop. Om barnet inte Dricker, faktiskt får mjölk, är det ingen mening att bara hålla barnet sugande utan att få mycket mjölk under långa perioder. Mamman ska ”avsluta” ena sidan och sedan erbjuda den andra. Tillvägagångssättet att mata ena sidan utan att ”lyssna” på barnet slutar med en minskning av mjölkförsörjningen.dessutom tenderar spädbarn att få mindre mjölk på sen eftermiddag än på morgonen, så vad som kan fungera tidigt på morgonen kanske inte fungerar tidigt på kvällen. Om barnet gråter och krånglar på kvällen kan mödrar som har fått råd om ”ett bröst/matning” fortsätta att sätta barnet tillbaka till samma bröst och slutligen dra slutsatsen att hon behöver ge barnet en flaska formel. Och eftersom mjölkförsörjningen fortsätter att minska kan problemet bli värre och värre. Även om mamman lägger tidigare uttryckt mjölk i kvällsflaskan är det inte svaret på problemet. Flaskan gör bara problemet värre.utöver det, vad som kan fungera när barnet är en månad gammal, säg, kanske inte fungerar när barnet är 3 eller 4 månader, men tro att ett bröst/matning är vägen att gå, fortsätter mjölkförsörjningen att minska och många symtom på sen start minskad mjölkförsörjning kan uppstå.

• läkemedel som minskar mjölkförsörjningen bör undvikas. Dessa diskuteras ovan. Det är nästan alltid möjligt att undvika orala antihistaminer. För säsongsallergier är lokal behandling att föredra, inte bara för att förhindra minskad mjölkförsörjning. Varför ge hela kroppen ett läkemedel när det bara är ögonen eller näsan som behöver behandling? Det finns näs-och ögondroppar som kan användas och inhalatorer för andningssymtom. Användning av cabergolin (Dostinex) och bromokriptin (Parlodel) är kontraindicerat hos ammande mödrar eftersom de kan stänga av mjölkförsörjningen.

• tidigt ingripande för amningsproblem är viktigt. Problem som är svåra att behandla när barnet är 8 veckor gammalt kunde ha varit lätt att behandla när barnet är 8 dagar gammalt.

Om problemet med sen start minskade mjölkförsörjningen redan finns?

först och främst, eliminera vilka mediciner mamman tar som kan minska hennes mjölkförsörjning.

om mamman matar ett bröst vid en utfodring, bör hon börja erbjuda båda brösten vid varje utfodring.

det är inte för sent att släppa en tunga slips.

om barnet är fyra månaders ålder eller äldre kan och bör mat startas snarare än formel, särskilt med flaska, men om barnet tar laktationshjälpen vid bröstet, är formeln ett alternativ. Så doneras bröstmjölk. Men en flaska stör amning och i samband med en minskning av mjölkförsörjningen kan det leda till att barnet vägrar bröstet helt och hållet. Och hur mycket av de fasta ämnena ska ges? Så mycket som barnet tar, så ofta som barnet tar dem utan att tvinga. Kommersiella spädbarnsflingor, även om de är älskade av barnläkare, har låga näringsämnen, förutom järn, varav de flesta hamnar i barnets blöja. De smakar, i bästa fall, bla, är ofta förstoppande. Det finns inget magiskt med dem. För mer information om Startfasta ämnen,

men det är ännu viktigare att öka mjölkförsörjningen än att ge mat. Domperidon kan öka mjölkförsörjningen och mjölkflödet. Vi börjar med 30 mg (3 tabletter) 3 gånger om dagen och går ibland upp därifrån i två steg, först till 40 mg (4 tabletter) 3 gånger om dagen och sedan 40 mg (4 tabletter) 4 gånger om dagen eller 50 mg (5 tabletter) 3 gånger om dagen (för enkelhetens skull). Klicka på den här länken för information om domperidon.