en 48-årig flygpilot drabbades av en skurkvåg medan han simmade; han slog först vattenhuvudet/ansiktet och orsakade hyperextension i nacken. Han drunknade därefter och medvetslös i vattnet. Det fanns ingen rörelse i både övre och nedre extremiteter. Efter att han drogs från vattnet och återupplivades andades han spontant initialt men utvecklade andningsbesvär två dagar senare och en trakeostomi utfördes. Därefter avslöjade undersökningen ingen motorisk eller sensorisk funktion under cervikal-4. (C-4 American Spinal Injury Association försämring skala grade: A tetraplegi). Denna patient genomgick främre discektomi och fusion av C-4/C-5 ryggkotor fem dagar efter hans skada. Postoperativt krävde han en längre period av ventilation. Så småningom avvänjdes han, förseningen berodde på återkommande bröstinfektion. Under 2008 genomgick denna patient implantation av en Synchromed II Medtronic programmerbar pump för intratekal administrering av baclofen för att kontrollera spasticitet. I mars 2009 visade ultraljudsskanning normala njurar med god kortikal tjocklek; inga beräkningar, fokal ärrbildning eller hydronephrosis; normal urinblåsa; ingen förtjockning av blåsväggen, divertikula eller calculi (Fig. 1). Denna patient hade en inneboende urinrörskateter. Urinkatetern blockerades ofta och han skulle utveckla autonom dysreflexi. Därför utfördes suprapubisk cystostomi i September 2009. Under efterföljande kateterförändringar ökade storleken på den suprapubiska katetern till Foley-kateterstorlek 24 CH. Under de första månaderna efter suprapubisk cystostomi användes urinblåsor med Opti-Flo—R 50 ml på alternativa dagar för att upprätthålla patensen hos suprapubisk kateter. Trots att man använde urinblåsor upplevde denna patient frekventa blockeringar av suprapubisk kateter vilket resulterade i autonoma dysreflexiepisoder, vilket ofta krävde inträde genom olycka & akutavdelning för kateterförändringar. Under 2010 efter en kateterbyte på grund av partiell blockering avlägsnades skräp från suprapubisk kateter och skickades för analys. Beståndsdelar: kalciumfosfat: 87% (Karbapatit); Magnesiumammoniumfosfat: 13%. Metenaminhippurat 1 g tablett en gång dagligen, ordinerades tillsammans med askorbinsyra 500 mg tre gånger dagligen, i ett försök att göra urinen surare.

ultraljudsskanning av urinblåsan utförd i mars 2009 (två år efter ryggmärgsskada) visade normal blåsan; ingen förtjockning av urinblåsan, divertikula eller calculi (höger och vänster pilar)

denna patient utvecklade enstaka urinläckage runt suprapubisk kateter från början av 2012. Kateterns Patency kontrollerades; urinpåsen hölls under suprapubisk cystostomi stomi; dräneringsröret som förbinder en suprapubisk kateter till en urinpåse hölls ovanför påsen, vilket säkerställde gravitationsdränering av urin från urinblåsan. Urinläckage runt den suprapubiska katetern kvarstod. Denna patient ordinerades propiverinhydroklorid 15 mg tre gånger om dagen; eftersom urinläckage kvarstod, istället för propiverin, ordinerades oxybutynin tabletter (5 mg tre gånger om dagen), då oxybutynin transdermal applikation ordinerades. Läckage av urin fortsatte. Det var enstaka blödningar runt den suprapubiska katetern. En beta – 3-adrenoceptoragonist, mirabegron, 50 mg en gång dagligen, ordinerades förutom oxybutynin. Denna patient fortsatte att ha läckage runt suprapubisk kateter vid flera tillfällen. Läckaget av urin åtföljdes ibland av autonom dysreflexi och en ökning av blodtrycket, vilket krävde att hans vårdgivare skulle ge honom nifedipin sublinguellt. Läckaget av urin var tillräckligt för att antingen helt blöta alla sängkläder och kuddar under benen eller suga igenom flera inkontinensark varje kväll, en väldigt mycket arbete för vårdgivarna förutom extra tvätt att tvätta. Som ett resultat av urinläckage från suprapubic-platsen blev det nödvändigt att ha inkontinensark både ovanför och under för att försöka förhindra nedsmutsning av sängkläder, kuddar, filtar och täcken etc. Läckage av urin runt den suprapubiska katetern började bli allt vanligare, och trots mycket noggrann placering av kateterdräneringspåsen medan den antingen sitter eller ligger, när urinläckage startade kunde den fortsätta i flera timmar trots att en suprapubisk kateter var patenterad. Även om patienten hade mycket begränsade nivåer av känsla, åtföljdes läckage av urin ibland av buksmärta. Läckaget av urin började ha en betydande inverkan på livskvaliteten och patientens förtroende att vara ute med sina vänner och familj.

i oktober 2014 visade beräknad tomografi av bäckenet att urinblåsan helt kollapsade runt ballongen i en suprapubisk kateter (Fig. 2). En inneboende urinrörskateter användes förutom en suprapubisk kateter för att försöka lindra läckage när blåsan genomgick spasmer. I mars 2015 avslöjade ultraljudsskanning av urinvägarna normala njurar. Försök att fylla blåsan misslyckades på grund av läckage av urin runt suprapubisk kateter. Urinläckage runt den suprapubiska platsen fortsatte. I augusti 2015 bekräftade ultraljudsskanning av urinvägarna närvaron av både urinrör och suprapubiska kateterballonger i urinblåsan (Fig. 3). Denna skanning utesluter felplacering av urinkatetrar för ihållande läckage av urin runt en suprapubisk kateter.

beräknad tomografi av bäckenet som utfördes i oktober 2014 (cirka 7 år efter ryggmärgsskada) visade urinblåsan (nedre pilen) helt kollapsade runt ballongen (övre pilen) på suprapubisk kateter

ultraljudsskanning av urinblåsan utförd i augusti 2015 (åtta år efter ryggmärgsskada) visade närvaro av både urinrörets kateterballong (nedre pilen) och suprapubisk kateterballong (övre pilen) inom den lilla kapaciteten urinblåsan

på grund av ihållande läckage av urin från suprapubisk plats började denna patient avsevärt minska sitt vätskeintag. Problemen blev så allvarliga att vårdgivarna var tvungna att arbeta mycket mer tidigt på kvällen och ofta hela natten, vilket inte var hållbart. Konstant läckage, kontroll av kateterområdet, ompositionering av kateterdräneringspåsen etc. och byte av dressing runt den suprapubiska platsen, liksom byte av alla inkontinensark började bli för mycket för vårdgivarna. Särskilt på kvällen minskade livskvaliteten avsevärt. Även med kraftigt minskat intag av vätskor, när blåsans spasmer började och urinläckage inträffade, skulle läckage av urin runt en suprapubisk kateter fortsätta i flera timmar. Video-urodynamik utfördes inte eftersom det fanns läckage av vätska runt suprapubisk kateter när blåsan fylldes med saltlösning. I September 2015, efter regelbunden urologi poliklinik besök cystoskopi avslöjade små kontrakterade urinblåsan. Denna patient togs in och arrangemang gjordes för cystoskopi. Botox 300 enheter utspädda till 10 ml injicerades, 0,5 ml vid 20 platser i blåsan. Efter Botox-injektion i September 2015 blev läckage av urin ganska mindre frekvent, men fortsatte fortfarande ibland. Patienten använde alltid ett ”Cath-grepp” för att säkra katetern till hans bukområde, och sedan oktober 2016 hade han slutat byta vilken sida av buken Cath-greppet placerades på när han gjorde rutinförändringar. Av någon anledning, när en suprapubisk kateter dirigerades över höger sida av patientens buk, var läckage av urin mycket vanligare. En liten klämma används ibland för att artificiellt blockera katetern och låta blåsmuskeln expandera; normalt i ungefär en timme åt gången. Trots alla dessa ansträngningar ansågs det nödvändigt att upprepa Botox-injektionen efter en period på bara mer än ett år. I oktober 2016 späddes Botox, 300 enheter, till 20 ml och en ml injicerades submukosalt på 20 platser i urinblåsan. Efter upprepad operation i oktober 2016 förbättrades urinläckaget stadigt. Noggrann placering av dräneringspåsen var fortfarande mycket viktig. Om det fanns några begränsningar i röret, såsom små kinks, eller, om röret dirigerades ”upp och över” patientens ben eller knä, skulle läckage av urin fortfarande uppstå. Men på grund av det ökade förtroendet började patienten känna sig mycket mer kapabel att fortsätta med sitt liv och gå ut och om. Det är troligt att en ytterligare injektion av botulinumtoxin kommer att krävas i början av 2018. Detta kommer att förutsägas genom att läckage / förbikoppling återigen blir vanligare.