att undersöka det visuella systemet kan vara en knepig färdighet för medicinska studenter att behärska, men det är en uppgift som ofta testas i undersökningar. Detta är den andra av en tvådelad serie artiklar, som tillsammans syftar till att förbättra förståelsen för de enskilda komponenterna i den visuella tentamen och sedan ge en struktur som länkar dem samman på ett metodiskt sätt.

föregående artikel fokuserade på de tre första aspekterna av undersökningen: synskärpa, synfält och ögonrörelser. Denna artikel kommer att fokusera på de återstående komponenterna: boende, elever, fundoskopi och ytterligare test.

boende

(kranialnerv III)

testning för boendereflexen följer snyggt från ögonrörelser. Be patienten att fortsätta fokusera på pekfingret och sakta flytta det mot dem och sikta på nässpetsen. Du måste titta på sina elever för att se till att du ser dem ihop när fingret kommer närmare.

elever

(kranialnerver II och III)

nästa steg på det visuella systemtestet är eleverna. Om du inte redan har kommenterat deras storlek och form kan du göra det nu. Det är lättare för den här delen för dig att lämna din stol och huka / stå bara till ena sidan av patienten med pennfacklan i handen.

be patienten att se framåt på en specifik punkt som du ger dem, t.ex. en gardinkrok eller hörnet på en dörr. Förklara att du kommer att lysa ditt lilla ljus in i var och en av deras ögon två gånger i tur och ordning, och att de borde fortsätta att se fram emot vid deras punkt under detta test.

” den viktigaste punkten är att få patienten bekväm och avslappnad.”

närmar sig från till exempel patientens vänstra sida, lyser ditt ljus en gång in i deras vänstra öga. När du gör detta måste du titta på vänster öga och se till att eleven förtränger som svar på ljuset. Därefter lyser ditt ljus tillbaka till vänster öga igen, men den här gången måste du titta på höger öga och se till att eleven till höger också stryker när du lyser in till vänster elev. Det första ljuset kontrollerar den direkta reflexen, dvs. elevens svar påverkas direkt av ljusstrålen. Det andra ljuset är att kontrollera efter konsensuell reflex, dvs svaret från höger öga när du lyser in i vänster öga. Hos en normal patient kommer ögonen att arbeta tillsammans så att de båda svarar lika på en ljuskälla, även om bara ett av ögonen utsätts för det.

människor klassiskt tycker att detta är ett svårt ämne att förstå men om du bryter ner det och tar tag i det kan testet vara ganska användbart i kliniska situationer.

Tänk på följande scenarier:

1. Du lyser ljus i höger öga. Höger öga constricts men vänster öga gör det inte. Vi vet att det högra ögat inte har några problem i känslan eftersom vi har sett det reagera på stimulansen, och detta berättar också att det högra ögat har normala motoriska svar. Därför kan vi dra slutsatsen att det finns ett problem med motorvägen i vänster öga eftersom den inte har reagerat på stimulansen.
2. Du lyser ett ljus i höger öga. Båda eleverna drar ihop sig. Du lyser ett ljus i vänster öga och varken förtränger. Detta indikerar att defekten är sensorisk i vänster öga, eftersom du redan vet från svaret på ljus sken i höger öga att motorvägarna till varje öga fungerar.

det sista testet för eleverna letar efter en relativ afferent pupilldefekt (RAPD) med hjälp av svängljustestet. För att göra detta lyser du nu ditt ljus på varje öga som rör sig fram och tillbaka mellan dem. Detta belyser dig om det finns ett problem med ett av ögonen som inte är uppenbart nog för att plockas upp på de direkta och konsensuella reflextesterna. Konceptet här är att om du lyser in ett ljus i båda ögonen efter varandra hos en normal individ, kommer eleverna att krympa lika med båda ljuskällorna tack vare de direkta och konsensuella reflexvägarna.

det patologiska svaret vi letar efter i detta test är att när vi flyttar ljuset från ett öga till det andra verkar eleverna utvidgas när ljuset lyser i det drabbade ögat. Detta beror på att den direkta reflexen i det drabbade ögat störs på något sätt, vilket gör att ljuskällan bestäms som svagare än den som sken i det goda ögat. Eleverna stryker fortfarande, men i mindre grad, så att eleverna faktiskt verkar vidga ett ljus från ett öga till det andra. Låt oss sätta denna teori i praktiken: en patient med optisk neurit på höger öga genomgår ett svängande ljustest. När du lyser ljuset i vänster öga, stryker båda ögonen. När du flyttar ljuset över till höger öga, båda eleverna verkar vidgas, och sedan flytta ljuset tillbaka till vänster öga, eleverna ihop igen. I det här exemplet betyder en defekt i höger öga att den direkta reflexen hindras, så att i jämförelse med det ljus som uppfattas av vänster öga verkar höger ögons källa underlägsen, och därmed skär eleverna inte lika mycket.

detta är ett komplicerat test att ta tag i men försök att fokusera på de grundläggande principerna och förhoppningsvis med övning blir det tydligare.

Fundoscopy

(kranialnerv II)

Vid denna tidpunkt har du nästan avslutat din undersökning av det visuella systemet från långt ut, höger till baksidan av ögat. Fundus är det sista steget. Om du blir ombedd att undersöka alla kranialnerver, skickas denna del av undersökningen ofta för att spara tid. Det kan dock komma upp som en station av sig själv och det är en mycket användbar färdighet att ha som junior läkare såväl som senare i livet om du vill arbeta i akutmedicin eller allmän praxis.

om du har ont om tid, se till att du förklarar att du helst vill slutföra din undersökning genom att visualisera fundus med ett direkt oftalmoskop. Vid denna tidpunkt kan granskaren berätta att detta inte är nödvändigt och att du kan andas lättnad.

Om du blir ombedd att fortsätta är nyckelpunkten att få patienten bekväm och avslappnad. Placera dem på en stol i ett utrymme som ger dig gott om utrymme att stå på båda sidor om dem. Förklara för patienten att du ska använda ett ljus för att titta in på baksidan av ögat. Be patienten att fokusera på en viss punkt i avståndet (gardinskenan eller hörnet av dörren från tidigare). Begär att de fortsätter att fokusera på denna punkt även om du kommer i vägen.

det är trevligt att varna patienten att du måste komma ganska nära ansiktet för att kunna se inuti de mycket små eleverna på baksidan av ögat och försäkra dem om att du lägger handen på pannan så att de inte behöver oroa dig för att du knackar på huvudet. Som en artighet, och för att visa din examinator att du tänker på patientens komfort bör du varna patienten att det starka ljuset kan orsaka dem lite obehag, och om de när som helst känner att de behöver vila från ljuset bör de meddela dig. Slutligen, se till att patienten är glad för att du ska dämpa / stänga av lamporna för att du ska få en bättre bild av ögat med din fackla.

i de flesta undersökningssituationer har patienten redan fått sina elever utvidgade av undersökaren, eller ibland är dilatation inte ett alternativ. Hur som helst är det värt att nämna för undersökaren att du helst skulle utvidga ögonen med mydriatiska droppar, t.ex. Tropicamid om patienten inte tidigare har haft några negativa effekter och om de inte var kända för att vara i riskzonen för glaukom med akut vinkelförslutning. För att verkligen visa att du tänker bör du fråga patienten hur de planerar att resa hem efter undersökningen, eftersom det inte är säkert för dem att köra sig i timmar efter att deras elever har utvidgats.

kom ihåg

trOPicamide öppnar ögat

när patienten är klar slå på oftalmoskopet och stå ungefär en meter från patienten, i en 45 graders vinkel bort från dem. Om du börjar med deras högra öga, håll oftalmoskopet i din högra hand och titta igenom det med ditt högra öga vid deras högra öga.

kom ihåg

höger höger höger och vänster vänster vänster

det första du letar efter är en röd glöd över patientens öga. Detta kallas den röda reflexen. Detta representerar reflektionen av din ljuskälla på baksidan av patientens rödfärgade näthinna. Om patologi existerar som hindrar ljuskällans resa genom ögat kommer den röda reflexen att minska eller frånvarande. Den vanligaste orsaken till detta är en grå starr.

När du har etablerat den röda reflexen rör sig långsamt in mot din patient. När du är tillräckligt nära placera din vänstra hand på patientens panna för att förhindra att du kolliderar huvuden. Rör dig långsamt närmare ögat och behåll din 45 graders vinkel tills du är tillräckligt nära för att du kan se näthinnan. Att flytta in från denna vinkel bör placera ditt fokus direkt på synnerven.

Om du kan upptäcka synnerven bör du kommentera ’tre Cs’: färg, kontur och koppstorlek:

färg: en frisk optisk skiva ska vara rosa färgad. Om skivan verkar vara blek kan du oroa dig för patologi som optisk neurit eller glaukom.

kontur: du bör kommentera skivans kontur som ska vara jämn och väldefinierad. Om kanterna är urskillningslösa eller suddiga kan detta indikera Papillödem (svullnad i det optiska nervhuvudet).

koppstorlek: det optiska nervhuvudet kan betraktas som liknar en munk: den har en ytterkant (kallad skivan) som omger en inre ring (koppen). Du bör kommentera kopp: skivförhållande, vilket betyder storleken på den inre koppen i förhållande till den yttre skivan. Detta kan enklare betraktas genom att tänka på det som en munk, och därmed storleken på hålet i mitten i förhållande till munken runt kanten. Det ideala kopp-skivförhållandet rapporteras vara 0,3, vilket innebär att hålet i mitten av munken utgör tre tiondelar av hela munken. Ju större koppen i mitten blir i förhållande till skivan, desto mindre frisk är den optiska nerven. Hos personer som lider av glaukom är det gradvis ökning av kopp:skivförhållande.

Om du inte kan hitta skivan från början men du kan se några blodkärl, kan dessa vara användbara för att hjälpa dig att hitta skivan. Om du betraktar ögatets baksida som ett träd, och det optiska nervhuvudet är trädstammen, sprider blodkärlen ut över näthinnan från synnerven som grenar på ett träd. Detta är användbart eftersom om du spårar fartyg tillbaka mot deras huvudgrenar kommer du så småningom att göra det tillbaka till skivan.

När du har tittat på det optiska nervhuvudet är det viktigt att undersöka resten av näthinnan. Du kan kommentera själva kärlen och om de visar tecken på proliferativ retinopati (tillväxt av nya, spröda, slingrande kärl som svar på ischemi), venös nippning (ett tecken på högt blodtryck) eller blodproppar. Du kan upptäcka retinala blödningar eller tecken på diabetisk retinopati (bomullsväggfläckar). Det är viktigt att kontrollera alla fyra kvadranterna i näthinnan på ett metodiskt sätt för att säkerställa att inga områden missas. När du går ut till periferierna kanske du vill be patienten att titta upp, ner, vänster och höger för att hjälpa dig att se lite längre. Se upp för brännmärken från Laserterapi på kanten av näthinnan, vilket kan indikera behandling för proliferativ retinopati.

den sista delen av din undersökning av fundus bör bedöma makula. Du bör be patienten att nu titta direkt in i ditt ljus, eftersom detta placerar makula i direkt syn på ditt oftalmoskop. Det är viktigt att lämna denna del till slutet eftersom det är obekvämt för patienten och det kommer att lämna dem tillfälligt bländade efteråt, vilket är osannolikt att kunna fokusera lätt. Makula kan påverkas av åldersrelaterade förändringar, känd som åldersrelaterad makuladegenerering. Detta finns i två former, våt och torr. Den torra typen är förknippad med drusen – mjölkvita avlagringar på makulären. Den våta typen betecknas av läckage av vätska och blod från nya bräckliga blodkärl som bildas under makula.

kom ihåg

1. oftalmoskopi är en svår praktisk färdighet och en som medicinska studenter notoriskt kämpar för att komma till rätta med. Det finns verkligen inget annat sätt att behärska det än att öva så mycket du kan.

2. det kan vara väldigt frestande att tillverka det du ser när du faktiskt inte kan se någonting alls. Försök att komma ihåg om du gör detta så att ditt ljus kan ge dig bort till granskaren eftersom de kan se var det lyser. Om de kan se det skina på patientens näsa medan du vackert beskriver detaljerna på patientens optiska skiva kommer de förmodligen inte att bli alltför imponerade.

3. om du verkligen kämpar för att se någonting, och tiden rinner ut, tacka din patient och sluta undersöka dem. Förklara för undersökaren att du tyvärr kämpar för att visualisera patientens fundus men helst vill du undersöka för… och prata dem genom alla ovanstående.

ytterligare tester

det finns ytterligare två områden i undersökningen av det visuella systemet som du kanske vill inkludera eller nämna. Den första är testning av färgseende, som syftar till att identifiera patienter som lider av olika former av färgblindhet. Ett vanligt verktyg för att testa färgseende i klinisk praxis är Ishihara-testet, som består av ett häfte där varje sida har ett nummer centrerat på en färgstark bakgrund. Du ber patienten att vända varje sida och ange numret som de ser i mitten. Ishihara-diagrammet kanske inte tillhandahålls i din undersökning, i vilket fall du kan nämna det strax efter att du har testat synskärpa eller i slutet när du pratar om ytterligare saker du vill göra om tid och resurser fanns tillgängliga.

det andra området du kanske vill inkludera eller nämna under din undersökning av det visuella systemet är testning av kontrastkänslighet. Kontrastkänslighet är förmågan att skilja mellan mörk och ljus. Verktyget som används i oftalmisk praxis är vanligtvis Pelli Robson Kontrastkänslighetsschema. Detta liknar Snellen-diagrammet, förutom att alla bokstäver har samma storlek, och de skiljer sig i kontrast så att bokstäverna längst upp är mörka och de längst ner är ljusa. Detta test kan inkluderas om patienter klagar på fall, särskilt i dåliga ljusförhållanden, eller om de har svårt med sin syn när de kör på natten. Ett dåligt resultat vid testning av kontrastkänslighet kan indikera underliggande patologi i näthinnan, kataraktsjukdom eller glaukom.

slutsats

undersökningen av det visuella systemet har flera komponenter och det kan vara svårt att komma ihåg dessa och testa dem på ett flytande sätt, särskilt under högtryckssituationer som läkarundersökningar. Denna artikel var den andra av en tvådelad serie och förklarade undersökningen av boende, elever, fundoskopi och ytterligare tester. Det hoppas att medicinska studenter och juniorläkare som läser denna tvådelade artikel kommer att ha fått en bättre förståelse för de enskilda komponenterna i den visuella systemundersökningen och hur man grupperar dem för att bilda ett strukturerat tillvägagångssätt.

förklaring av konkurrerande intressen: ingen deklarerad.