Capnography är ett bra sätt att bekräfta luftvägsanordningens placering och övervaka ventilation, men det kan göra så mycket mer. Koldioxid (CO2) är en produkt av metabolism som transporteras via perfusion och utvisas genom ventilation. End-tidal koldioxid (EtCO2) vågformsövervakning gör att du kan mäta alla tre samtidigt, vilket gör det till det viktigaste vitala tecknet du använder.1

för att utvärdera metabolism, ventilation och perfusion av en patient genom EtCO2 vågformsövervakning måste du läsa PQRST: korrekt, kvantitet, hastighet, form och trend.

korrekt innebär att du bör känna till de normala avläsningarna för kvantitet, hastighet, form och trend av EtCO2. I det här fallet betyder normalt vad vi hittar hos en frisk person utan metabolism, ventilation eller perfusionsproblem. En av de stora sakerna med EtCO2 är att även om ventilationshastigheterna varierar beroende på ålder, är normala avläsningar för kvantitet, form och trender desamma för män och kvinnor i alla åldersgrupper, vilket gör dem lätta att komma ihåg.

kvantitet; mål EtCO2-värde bör vara 35-45 mmHg.

ventilationshastigheten bör vara 12-20 andetag per minut (bpm) för vuxna om patienten andas på egen hand och 10-12 bpm om du ventilerar dem. Barn ska ventileras med en hastighet av 15-30 bpm; 25-50 bpm för spädbarn. Att ventilera för snabbt låter inte tillräckligt med CO2 byggas upp i alveolerna, vilket resulterar i lägre EtCO2-avläsningar. Att ventilera för långsamt tillåter extra CO2 att byggas upp, vilket resulterar i högre avläsningar.

vågformens form ska normalt vara en rektangel med rundade hörn. Olika vågformsformer kan indikera olika förhållanden.

Trending av kvantitet, hastighet och form av EtCO2 bör vara stabil eller förbättra.

även om det är enkelt att läsa EtCO2-vågformer kräver tolkning av vad du ser att förstå hur vågformer och siffror produceras.

En end-tidal capnography vågform mäter och
visar toppmängden CO2 vid slutet av utandningen.

läser vågorna

När det gäller capnografi vet alla den normala andningsfrekvensen för vuxna på 12-20 andetag per minut och de flesta vet, eller lär sig snabbt, att den normala mängden utandad CO2 är 35-45 mmHg. Vad som kan vara skrämmande är tanken på att läsa vågformens form, men i praktiken är det inte svårt alls.

en end-tidal capnography vågform är en enkel grafisk mätning av hur mycket CO2 en person andas ut. Den normala End-tidal capnography vågformen är i grunden en rundad rektangel.2 (Se figur 1, s. 48.) När en person andas ut CO2 går grafen upp. När en person andas in går den tillbaka ner.

fas 1 är inandning. Detta är baslinjen. Eftersom ingen CO2 går ut när en patient andas in är baslinjen vanligtvis noll.

fas 2 är början på utandning. CO2 börjar resa från alveolerna genom luftvägens anatomiska döda utrymme vilket orsakar en snabb ökning av grafen som CO2.

fas 2 mäter utandad CO2 från alveolerna blandad med gasen som var i det döda utrymmet. Denna del av grafen går upp när de mer koncentrerade CO2-gaserna från lägre i lungorna stiger upp förbi sensorn.

fas 3 är när sensorn tar emot den CO2-rika gasen som fanns i alveolerna. Eftersom detta är en ganska stabil mängd, grafen nivåer ut i en platå. Mätningen i slutet av andningsvattnet, toppmätningen i slutet av fas 3, är EtCO2-avläsningen.

efter slutet av fas 3 inhalerar patienten igen, bringar klar luft förbi sensorn och släpper grafen tillbaka till noll för att börja om igen vid fas 1.

Även om det kan vara skrämmande att försöka memorera vad varje fas (och vinklarna mellan dem) representerar, kan du tänka på det på följande sätt: vänster sida visar hur snabbt och enkelt luft rör sig ut ur lungorna; höger sida visar hur snabbt och enkelt luft går in; toppen visar hur lätt alveolerna tömmer.

om allt vi ville läsa från capnografi var ventilation, skulle detta räcka, men för att indirekt mäta patientens perfusion och metaboliska status måste vi förstå hur CO2 kommer till lungorna för att andas ut.

att sätta på trycket

många faktorer påverkar hur syre kommer in i kroppen och CO2 kommer ut; det största inflytandet är dock partialtrycket av dessa gaser.

även om hemoglobin, myoglobin och andra kroppskemikalier spelar en roll vid transport av gaser, kan det vara bra att börja med att bara föreställa partialtrycket som trycker gaserna från en del av kroppen till nästa.3

det normala partialtrycket av syre i omgivande luft är cirka 104 mmHg. Det blir fuktat och absorberas av kroppen när det inhaleras, vilket ger partialtrycket ner till 100 mmHg när syret når alveolerna. Partialtrycket av syre i alveolerna är känt som PaO2.

syre skjuts sedan från partialtrycket på 100 mmHg i alveolerna till det lägre partialtrycket på 95 mmHg i kapillärerna som omger alveolerna. Syre transporteras genom cirkulationssystemet och absorberas längs vägen.när syret kommer till slutet av sin resa har det ett partialtryck på cirka 40 mmHg, fortfarande tillräckligt högt för att det ska kunna röra sig in i muskler och organ som har ett lägre partialtryck på cirka 20 mmHg.4 (Se figur 2, s. 49.)

om organen fungerar normalt metaboliseras syret och producerar CO2 som vi i slutändan kommer att mäta. Även om resan tillbaka innebär att CO2 främst rör sig genom kroppens buffertsystem som bikarbonat (HCO3-) styrs dess rörelse fortfarande till stor del av partiella tryck.3

partialtrycket av koldioxid (PCO2) när det lämnar organen är ungefär 46 mmHg, bara tillräckligt högt för att trycka in det i kapillärerna som har ett partialtryck på endast 45 mmHg.4 CO2 färdas genom venös cirkulation i stort sett orörd.

i slutändan rör det sig från 45 mmHg vid kapillärerna som omger alveolerna i alveolerna själva. Från alveolerna till utandning är CO2 ungefär 35-45 mmHg.4 på denna nivå kommer den att andas ut och mätas av EtCO2-sensorn, så att vi vet att patientens ämnesomsättning, perfusion och ventilation Alla fungerar ordentligt och tar upp syre, omvandlar det till CO2 och släpper det i normal takt (eller inte).

Om du skulle veta en sak om syre och CO2-transport, är det att hög CO2 minskar hemoglobins affinitet för syre. Kallad Bohr-effekten, under normal kroppsfunktion är detta en bra sak, (den höga CO2 i muskler och organ hjälper hemoglobinfrisättning behövs syre). Men långa perioder med hög CO2 och tillhörande acidos gör det svårt för hemoglobin att hämta och transportera syre. Detta kan ses som en förskjutning av oxyhemoglobindissociationskurvan till höger.4,5 (se Figur 3, s. 50.)

omvänt, om patienten har låg CO2, kanske på grund av hyperventilation, kommer det att orsaka ökad affinitet för syre, vilket gör att hemoglobin lättare kan hämta syre. Men om den låga CO2 förlängs kan hemoglobinet inte släppa ut syret i organen. Detta kallas Haldane-effekten och ses som en förskjutning av oxyhemoglobindissociationskurvan till vänster. I det här fallet kan du ha en ”normal” pulsoximetriavläsning trots att organen inte får syret eftersom hemoglobin är mättat med syre, men detta syre förblir ”låst” till hemoglobinet.4,5 på detta sätt kan din EtCO2-läsning hjälpa dig att bättre tolka giltigheten och betydelsen av andra vitala tecken som pulsoximetri, blodtryck och mer.

Åh! Pqrst

Nu när vi har kikat bakom gardinen om hur CO2 produceras i ämnesomsättningen och transporteras via perfusion, låt oss använda pqrst-metoden (korrekt, kvantitet, hastighet, form och trend) till olika typer av nödsamtal.

vi läser PQRST i ordning och frågar: ”Vad är korrekt?”Tänk på vad ditt önskade mål är för den här patienten. ”Vad är kvantiteten?””Är det på grund av hastigheten?”Om så är fallet, försök att korrigera hastigheten. ”Påverkar detta formen?”Om så är fallet, korrigera tillståndet som orsakar oregelbunden form. ”Finns det en trend?”Se till att trenden är stabil där du vill ha den, eller förbättra. Om inte, överväga att ändra din nuvarande behandlingsstrategi.

nedan finns flera exempel.

avancerad luftväg/Intubation

P: Ventilation. Bekräfta placeringen av den avancerade luftvägsenheten.6,7

Q: målet är 35-45 mmHg.

R: 10-12 bpm, ventilerad.

S: nära platt linje av apnea till normal Rundad rektangel EtCO2 vågform. (Se figur 4a, s. 50.) Om toppen av formen är oregelbunden (t.ex. som två olika EtCO2-vågor mosade ihop) kan det indikera ett problem med rörplacering. (Se figur 4b, s. 50.) Denna form kan indikera en läckande manschett, supraglottisk placering eller ett endotrakealt rör i rätt huvudstambronkus. Denna form produceras när en lunga-ofta den högra lungan-ventilerar först, följt av CO2 som flyr från vänster lunga. Om vågformen får en nästan normal form (se figur 4c, s. 50) var placeringen av den avancerade luftvägen framgångsrik.8

T: konsekvent Q, R och S med varje andetag. Se upp för ett plötsligt fall som indikerar förskjutning av luftvägsanordningen och/eller hjärtstopp. (Se figur 4d, s. 50.)

hjärtstillestånd

P: Ventilation och perfusion. Bekräftelse av effektiv HLR. Övervakning av återkomst av spontan cirkulation (ROSC) eller förlust av spontan cirkulation.1,6,7,9

Q: målet är > 10 mmHg under HLR. Räkna med att det är så högt som 60 mmHg när ROSC uppnås. (Se Figur 5, s. 50.)

R: 10-12 bpm, ventilerad.

S: rundad låg rektangel EtCO2 vågform under HLR med en hög spik på ROSC.

T: konsekvent Q, R och S med varje andetag. Se upp för en plötslig spik som indikerar ROSC eller ett plötsligt fall som indikerar förskjutning av luftvägsanordningen och/eller återupptagande av hjärtstopp.

optimerad Ventilation

P: Ventilation. Kan inkludera hyperventilationssituationer som ångest samt hypoventilationstillstånd som opiatöverdos, stroke, anfall eller huvudskada.1,6,7

Q: målet är 35-45 mmHg. Kontroll med hjälp av ventilationshastighet. Om EtCO2 är lågt (dvs blåses av för snabbt), börja med att hjälpa patienten att andas långsammare eller genom att ventilera vid 10-12 bpm. Om EtCO2 är högt (dvs., ackumulera för mycket mellan andetag), börja med att ventilera i en något snabbare takt.

R: målet är 12-20 bpm för spontana andetag; 10-12 bpm, för artificiella ventilationer.

S: rundad låg rektangel EtCO2 vågform. Snabbare ventilation kommer att producera vågformer som inte är lika breda eller så höga eftersom snabb utandning inte tar så lång tid och innehåller mindre CO2. (Se figur 6a, S. 51.) Långsammare ventilation ger vågformer som är bredare och högre eftersom utandning tar längre tid och mer CO2 byggs upp mellan andetag. (Se figur 6b, S. 51.)

T: konsekvent Q, R och S med varje andetag som trender mot optimal ventilation.

chock

P: Metabolism och perfusion. Som perfusion minskar och organ går i chock – om hypovolemisk, kardiogen, septisk eller annan typ mindre CO2 produceras och levereras till lungorna, så EtCO2 kommer att gå ner, även vid normala ventilationshastigheter. I samband med chock kan EtCO2 hjälpa till att skilja mellan en patient som är orolig och lite förvirrad och en som har förändrat mental status på grund av hypoperfusion. Det kan också indikera en patient vars metabolism minskas avsevärt av hypotermi, oavsett om det är chockrelaterat eller inte.1,7,10,11

Q: målet är 35-45 mmHg. EtCO2 < 35 mmHg i samband med chock indikerar signifikant hjärt-lungbesvär och behovet av aggressiv behandling.

R: målet är 12-20 bpm för spontana andetag; 10-12 bpm för artificiella ventilationer. Ångest och nöd kan höja patientens andningsfrekvens. På samma sätt kan det leda till att en leverantör ventilerar för snabbt. Tänk på att snabbare priser också kommer att sänka EtCO2, och kan också öka pulmonalt venöst tryck, vilket minskar blodåtergången till hjärtat hos en patient som redan hypoperfusing.6

S: rundad låg rektangel EtCO2 vågform.

T: kvantitet kommer kontinuerligt att utvecklas i chock. Ventilationshastigheten ökar i tidig kompensationschock och minskar sedan i senare icke-kompenserad chock. Formen kommer inte att förändras väsentligt på grund av själva chocken. (Se Figur 7, S. 51.)

lungemboli

P: Ventilation och perfusion. Att använda EtCO2 tillsammans med andra vitala tecken kan hjälpa dig att identifiera en obalans mellan ventilation och perfusion.

Q: målet är 35-45 mmHg. EtCO2 < 35 mmHg i närvaro av en normal andningsfrekvens och annars normal puls och blodtryck kan indikera att ventilation sker, men perfusion är inte som emboli hindrar ventilationen från att ansluta till perfusionen. Detta är en
ventilation / perfusionsmatchning.12

R: målet är 12-20 bpm för spontana andetag; 10-12 bpm för artificiella ventilationer.

S: Låg, Rundad rektangel EtCO2 vågform.

T: som med chock kommer kvantiteten kontinuerligt att utvecklas när patientens hypoperfusion förvärras.

astma

P: Ventilation. Även om den klassiska ”shark’ s fin” – formen är en indikation på obstruktiva sjukdomar som astma, kan EtCO2 ge ytterligare information om din patient.7,8

Q: målet är 35-45 mmHg. Trenden med kvantitet och hastighet tillsammans kan hjälpa till att indikera om sjukdomen är i ett tidigt eller sent och
allvarligt stadium.

R: målet är 12-20 bpm för spontana andetag; 10-12 bpm för artificiella ventilationer.

S: långsam och ojämn tömning av alveoler
kommer att få formen att långsamt kurva upp (fas 3) som liknar en hajfena (om hajen simmar kvar) istället för den normala rektangeln. (Se figur 8, S. 51.)

T: tidigt kommer trenden sannolikt att vara en hajens finform med en ökande hastighet och sänkande kvantitet. När hypoxi blir svår och patienten börjar bli utmattad fortsätter hajens finform, men hastigheten kommer att sakta och kvantiteten kommer att stiga när CO2 byggs upp.

mekanisk obstruktion

P: Ventilation. ”Shark’ s fin” lågutandningsform är närvarande men är ”böjd” vilket indikerar hindrad och saktad inandning också.8

Q: målet är 35-45 mmHg.

R: målet är 12-20 bpm för spontana andetag; 10-12 bpm för artificiella ventilationer.

S: återigen kommer långsam och ojämn tömning av alveoler blandad med luft från det anatomiska ”döda rummet” att få formen att långsamt kurva upp som liknar en hajfena som ser vänster i stället för en rektangel. I detta fall blockeras fas 4-inhalation (t. ex., genom slemhinnor, en tumör eller främmande kropp luftvägsobstruktion) vilket gör att högersidan av rektangeln lutar åt vänster, som att hajen försöker simma kvar ännu snabbare. (Se Figur 9.)

T: återigen, eftersom hypoxi blir svår och patienten börjar bli utmattad, kommer hajens finform att fortsätta, men hastigheten kommer att sakta och kvantiteten kommer att stiga när CO2 byggs upp.

emfysem& Pneumothorax

P: Ventilation. Patienter med emfysem kan ha så mycket skada på lungvävnaden att formen på deras vågform kan ”luta sig i fel riktning.”På liknande sätt kommer patienter med pneumotorax inte att kunna behålla platån i fas 3 i EtCO2-vågen. Formen börjar högt och spårar sedan ut som luftläckor från lungan, vilket ger en liknande, högt till vänster, lägre på rätt form.8,13

Q: målet är 35-45 mmHg.

R: målet är 12-20 bpm för spontana andetag; 10-12 bpm för artificiella ventilationer.

S: en indikation på mycket dålig yta för emfysem eller läckande alveoler i pneumothorax är att toppen av rektangeln lutar ner från vänster till höger istället för att slutas gradvis uppåt. (Se Figur 10.)

T: konsekvent Q, R och S med varje andetag som alltid är vårt mål. Du bör titta på och korrigera avvikelser.

patient med Diabetes

P: Ventilation och perfusion. EtCO2 kan hjälpa till vid differentiering mellan hypoglykemi och diabetisk ketoacidos. Ibland är skillnaden uppenbar, men i andra situationer kan varje diagnostiskt verktyg hjälpa.

Q: målet är 35-45 mmHg.

R: målet är 12-20 bpm för spontana andetag. En hypoglykemisk patient har sannolikt en relativt normal andningshastighet. En patient som upplever diabetisk ketoacidos kommer att ha ökade andetag, vilket sänker mängden CO2. Dessutom kommer CO2 i form av bikarbonat i blodet att användas av kroppen som försöker buffra diabetisk ketoacidos. På detta sätt kan låg EtCO2 hjälpa till att indikera närvaron av signifikant ketoacidos.1,8,14

S: Rundad rektangel EtCO2 vågform.

T: konsekvent Q, R och S med varje andetag för hypoglykemi. En snabb andningsfrekvens och låg mängd för DKA.

gravida patienter & Dålig Lungöverensstämmelse

P: Ventilation. Förutom att använda EtCO2 på de sätt som beskrivs ovan kan patienter med dålig lungöverensstämmelse, överviktiga patienter och gravida patienter också uppvisa en viss vågform som kan indikera att de är mycket känsliga för tillräcklig ventilation.8

Q: målet är 35-45 mmHg.

R: målet är 12-20 bpm för spontana andetag; 10-12 bpm för artificiella ventilationer.

S: Rundad låg rektangel EtCO2 vågform, men med en kraftig ökning av vinkeln på fas 3 som ser ut som en liten uptick eller ”gris svans” på höger sida av rektangeln, ibland kallad fas 4 av vågformen. Detta är CO2 som pressas ut ur alveolerna av den dåligt kompatibla lungvävnaden, överviktig bröstvägg eller gravid mage, innan samma vikt stänger av de små bronkierna. Dessa patienter utvecklas snabbt från andningsbesvär till andningssvikt.

T: konsekvent Q, R och S med varje andetag.

sammanfattning

pqrst-metoden är utformad för att vara ett enkelt och praktiskt sätt att utöka användningen av EtCO2 som ett diagnostiskt verktyg, men det är inte alls slutet på historien.

När det används med patienter som har administrerats paralytika eller som är på ventilatorer kan andra vågformer hjälpa leverantörer att finjustera sin kritiska vård genom att identifiera medicineringsproblem som otillräcklig sedering eller malign hypertermi, mekaniska problem som luftläckor och ventilatorandning och fysiologiska problem som ventilations – /perfusionsmatchförhållanden.3,12

även om inget enda vitalt tecken är definitivt, som ett samtidigt mått på metabolism, ventilation och perfusion, är End-tidal vågform capnography ett av de viktigaste diagnostiska verktygen som finns tillgängliga för EMS-leverantörer.

bekräftelse: särskilt tack till Patrick Holland, LP och David Bunting, RRT, AEMT, MS, för deras hjälp med den här artikeln.

1. Rieves A, Bleess B. (2017.) Var all end-tidal: den växande rollen av capnografi i prehospital vård. National Association of EMS läkare. Hämtad maj 19, 2017, från www.naemsp-blogg.com / emsmed/2017/3/22/be-all-end-tidal-the-expanderande-roll-of-capnography-in-prehospital-vård.

2. Bhavani-Shankar K, Philip JH. Definiera segment och faser av en tid capnogram. Anesth Analg. 2000;91(4):973-7.

3. American Academy of Orthopedic Surgeons. Nancy Carolines akutvård på gatorna. Jones & Bartlett lärande: Burlington, massa., 2017.

4. OpenStax. (6 mars 2013.) Anatomi och fysiologi. Retrived Maj 20, 2017, från www.opentextbc.ca/anatomyandphysiology.

5. Desai R. (2017.) Bohr effekt vs. Haldane effekt. Khan Academy. Hämtad Maj 20, 2017, från www.khanacademy.org/
science/health-and-medicine/advanced-hematologic-system/hematologic-system-introduction/v/bohr-effect-vs-
haldane-effect.

6. Länk MS, Berkow LC, Kudenchuk PJ, et al. Del 7: vuxen avancerad kardiovaskulär livsstöd: 2015 American Heart Association riktlinjer uppdatering för hjärt-lungräddning och akut kardiovaskulär vård. Omsättning. 2015; 132 (18 Suppl 2):S444-464.

7. Jag är en av de mest kända. En våg som ett fönster. Använda vågformskapnografi för att uppnå en större fysiologisk patientbild. JEMS. 2015;40(11):32-35.

8. Yartsev A. (Sep. 15, 2015.) Onormala capnography vågformer och deras tolkning. Störd Fysiologi. Hämtad Maj 20, 2017, från www.derangedphysiology.com/main/core-topics-
intensive-care/mechanical-ventilation-0/Chapter%205.1.7/abnormal-capnography-waveforms-and-their-interpretation.

9. Murphy RA, Bobrow BJ, Spaite DW, et al. Samband mellan prehospital HLR-kvalitet och koldioxidnivåer i sluttidvatten vid hjärtstopp utanför sjukhuset. Prehosp Emerg Vård. 2016;20(3):369-377.

10. Det är en av de mest kända. Tidig upptäckt och behandling av patienter med svår sepsis av prehospital personal. J Emerg Med. 2013;44(6):1116-1125.

11. Jägare CL, Silvestri S, Ralls G, et al. Ett prehospital screeningverktyg som använder end-tidal koldioxid förutspår sepsis och svår sepsis. Är J Emerg Med. 2016;34(5):813-819.

12. Gravenstein JS, Jaffe MB, Gravenstein N, et al., redaktörer. Capnografi. Cambridge University Press: Cambridge, Storbritannien, 2011.

13. Thompson JE, Jaffe MB. Capnografiska vågformer i den mekaniskt ventilerade patienten. Respir Vård. 2005; 50 (1): 100-108; diskussion 108-109.

14. Bou Chebl R, Madden B, Belsky J, et al. Diagnostiskt värde av end tidal capnografi hos patienter med hyperglykemi i akutavdelningen. BMC Emerg Med. 2016;16:7.