dela

av Manuel Ribeiro Neto, MD, Emer Joyce, MD, PhD, Christine Jellis, MD, PhD, Rory Hachamovitch, MD och Daniel Culver, gör

sarkoidos är en systemisk sjukdom med okänd etiologi, kännetecknad av icke-nekrotiserande granulom. Symtomatisk hjärtinvolvering förekommer hos endast 2 till 5 procent av patienterna, men screening med MR-eller obduktionsstudier avslöjar en prevalens närmare 25 procent. Relevansen av dessa subkliniska fall är okänd, men många är osannolikt att utveckla kliniskt signifikant sjukdom.

de vanligaste manifestationerna av hjärtsarkoidos är atrioventrikulärt block, ventrikulär arytmi och hjärtsvikt. Mindre vanliga är buntgrenblock, förmaksarytmier, valvulära abnormiteter, perikardiell effusion och plötslig hjärtdöd. Även om icke-specifik bröstsmärta är extremt vanlig vid sarkoidos, är det vanligtvis inte en manifestation av hjärtsarkoidos.

Screening och diagnos

patienter med sarkoidos ska screenas med anamnes (signifikant hjärtklappning, presynkope eller synkope, oförklarlig andnöd) och elektrokardiogram. Ekokardiogram och Holter-monitortestning är användbara när initial screening är suggestiv. Om någon abnormitet påträffas, bör avancerad hjärtavbildning utföras.

det finns ingen referensstandard vid hjärtsarkoidos. Känsligheten hos endomyokardiell biopsi är låg (30 procent). Tre uppsättningar kliniska kriterier har föreslagits: det japanska ministeriet för hälsa och välfärd (JMHW), Heart Rhythm Society (HRS) och World Association for sarkoidos och andra granulomatösa störningar (WASOG) kriterier.

Cardiac PET har jämförts med jmhw-kriterierna i minst sju studier (känslighet 79-96%, specificitet 68-86%). Baserat på perfusion och inflammationsavbildning finns det fyra möjliga resultat: normal (normal perfusion utan inflammation), tidigt stadium (normal perfusion med inflammation), avancerat stadium (onormal perfusion med inflammation) och slutstadium (onormal perfusion utan inflammation). Hjärt-MR fungerade också bra (känslighet 76-100%, specificitet 78-92%) i två studier som använde jmhw-kriterierna respektive endomyokardiell biopsi som guldstandard. Fynd inkluderar regionala väggrörelseavvikelser med eller utan väggförtunning i en icke-koronär artärfördelning, ökad signal på T2-viktad avbildning som tyder på inflammation och sen gadoliniumförbättring (LGE). Mönstret av LGE är typiskt fläckigt, mid-myokardial eller epikardial och i en icke-koronär fördelning. LGE kan ses i både aktiv sjukdom (på grund av inflammation) och i ärr.

resultaten av hjärt-PET och Mr måste tolkas med försiktighet. Även om det finns typiska avbildningsfynd observerade som beskrivits ovan, kan hjärtsarkoidos alltid maskeras med mönster som tyder på andra sjukdomsetiologier. Som sådan finns det fortfarande osäkerhet kring viktiga aspekter av dessa tester och ingen konsensus om vilket test som är att föredra. Ett tvärvetenskapligt tillvägagångssätt som involverar pulmonologer, kardiologer och avancerade hjärtbildningsspecialister rekommenderas och finns på referenscentra för att integrera kliniska och avbildningsfynd.

differentialdiagnos bör innehålla:

• hypertensiv och andra former av nonischemisk kardiomyopati
• ischemisk kardiomyopati
• giant cell myokardit
• Arrythmogen höger ventrikulär kardiomyopati
• Cardiolaminopati
• vänster ventrikel noncompaction
• End-stage hypertrofisk kardiomyopati
• cardiac järnöverbelastning (hemokromatos, Xiaomi-thalassemi)
• infektiösa orsaker (virus, Chagas sjukdom, toxoplasmos, Lyme-sjukdom)

behandling

ett tvärvetenskapligt tillvägagångssätt för terapi är kritiskt. Beroende på de kliniska manifestationerna bör specialister på sarkoidos, avancerad hjärtbildning, hjärtsvikt och hjärtelektrofysiologi vara inblandade. Dessa specialister är lätt tillgängliga på vår institution, så att vi kan erbjuda integrerad vård till våra patienter.

medicinsk terapi

kortikosteroider (CS) är förstahandsmedlet för att behandla aktiv inflammation. Doseringen måste individualiseras och den varierade i en metaanalys från 20 mg prednison dagligen till pulsterapi i svårare fall. Beroende på svårighetsgraden av sjukdomen och de komplikationer som orsakas av CS är det rimligt att inte använda CS alls i vissa utvalda fall.

andra linjens medel är metotrexat, leflunomid, azatioprin, mykofenolat och hydroxiklorokin. Det finns inga head-to-head jämförelser mellan dessa medel, så vilket medel som ska användas beror på expertutlåtande. I vårt Sarkoidoscenter föredrar vi metotrexat och leflunomid. Vi föredrar också att starta en andra agent tidigt i processen, helst samtidigt som CS startas. Detta tillvägagångssätt minskar patientens exponering för CS och dess oönskade biverkningar.

tredje linjens medel är tumörnekrosfaktorn alfa (TNFa) antagonister infliximab och adalimumab. En randomiserad kontrollerad studie av infliximab hos patienter med lungsarkoidos visade en minskning av svårighetsgraden av extra-lungorgan involvering. Baserat på denna studie och andra rekommenderas TNFa-antagonister som tredje linjens terapi av sarkoidosexperter.

Icke-immunsuppressiva läkemedel riktade mot specifika hjärt manifestationer av sarkoidos bör också användas. De inkluderar hjärtsvikt och antiarytmiska läkemedel.

Device/ablation therapy

användningen av elektrofysiologi armamentarium bör följa hrs riktlinjer. En permanent pacemaker bör placeras i hög grad atrioventrikulärt block även om det vänder övergående. En implanterbar hjärtdefibrillator (ICD) bör placeras hos patienter med spontana ihållande ventrikulära arytmier, tidigare hjärtstillestånd, ejektionsfraktion (EF) 35 procent, trots optimal medicinsk behandling, och hos patienter som har en pacemaker. Hos patienter med EF mellan 36 och 49 procent trots optimal medicinsk behandling kan ICD-implantation övervägas (en elektrofysiologistudie kan hjälpa till att stratifiera den plötsliga dödsrisken). Ablationsterapi är ett alternativ hos patienter med eldfasta ventrikulära arytmier.

prognos

prognosen för patienter med kliniskt öppen hjärtsarkoidos visades i en ny studie från Finland. En -, 5-och 10-års transplantationsfri hjärtöverlevnad var 99,1, 93,5 respektive 89,3 procent. Hjärtsvikt / låg EF förutspådde sämre överlevnad. Andra prediktorer är åldersaug 46 år, omfattning av missmatchningsfel hos hjärtdjur och omfattning av LGE vid hjärt-MR. Prognosen för patienter med subklinisk hjärtsarkoidos är kontroversiell.

som en Världsförening för sarkoidos och andra granulomatösa störningar (WASOG) sarkoidos klinik, erbjuder vi ett tvärvetenskapligt tillvägagångssätt för patienter med hjärtsarkoidos och fortsätter att undersöka behandlingsmetoder.

dr. Ribeiro är personal vid Avdelningen för lung-och kritisk vårdmedicin. Drs Hachamovitch och Joyce är anställda vid Institutionen för kardiovaskulär medicin. Dr. Jellis är associerad personal vid Institutionen för kardiovaskulär medicin och i diagnostisk radiologi. Dr. Culver är chef för sarkoidos och interstitiell Lungsjukdomsprogram och har en gemensam möte i Avdelningen för Patobiologi.